誰占據(jù)了醫(yī)療資源——市場轉(zhuǎn)型時(shí)期醫(yī)療資源分配研究

張廣楚

（上海大學(xué)，上海 200444）

一、問題的提出

根據(jù)陳那波對于海外關(guān)于中國市場轉(zhuǎn)型論爭十五年文獻(xiàn)的述評，目前對轉(zhuǎn)型中國的社會分層研究值得關(guān)注的是“誰得到了什么及為什么得到（whogetswhatandwhy）。”從經(jīng)驗(yàn)上而言，對中國社會分層研究的核心問題就是經(jīng)濟(jì)改革的社會后果。1978年以后，中國社會結(jié)構(gòu)逐步引入市場經(jīng)濟(jì)成分，在原有的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制之外，出現(xiàn)了市場經(jīng)濟(jì)因素，從而改變了由權(quán)力占有及“再分配”為基本特征的社會資源的配置關(guān)系（張宛麗，2000）。社會資源配置和社會關(guān)系都發(fā)生了改變。原有制度結(jié)構(gòu)之外新生的地位群體占有的資源大幅上升，主要為個(gè)體經(jīng)營者、自由職業(yè)者、私營企業(yè)主、合資、外資或是私營企業(yè)中的高級雇員、非公有制的企業(yè)家，而諸如農(nóng)民群體、黨政機(jī)關(guān)干部、工人、專業(yè)人員等群體的地位狀況開始變化。

醫(yī)療資源分配問題一直涉及我國民生之本。隨著中國市場轉(zhuǎn)型的逐步推進(jìn)，醫(yī)療事業(yè)的改革，醫(yī)療資源分配問題尤為引人關(guān)注。在市場轉(zhuǎn)型、經(jīng)濟(jì)改革的過程中，誰在醫(yī)療資源獲得上具有優(yōu)勢，眾多學(xué)者提出了自己的分析和理論。概括來說，國內(nèi)學(xué)者對于醫(yī)療資源分配的問題，提出了城市和農(nóng)村醫(yī)療支出不公，城市人口占據(jù)的醫(yī)療資源遠(yuǎn)多于農(nóng)村人口。國外學(xué)者則認(rèn)為市場轉(zhuǎn)型時(shí)期，經(jīng)濟(jì)改革深入后，人力資本將在資源配置中發(fā)揮更大的作用。

本文試圖回答：在市場轉(zhuǎn)型的過程中，哪些人在獲得醫(yī)療資源上更具優(yōu)勢。在城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)下，人力資本在醫(yī)療資源配置中的作用。

二、理論回顧

（一）市場轉(zhuǎn)型理論及其爭論

1. 市場轉(zhuǎn)型理論

倪志偉的市場轉(zhuǎn)型理論認(rèn)為國家社會主義社會中再分配經(jīng)濟(jì)體系向市場經(jīng)濟(jì)體系的轉(zhuǎn)變將有利于直接生產(chǎn)者而相對地不利于再分配者，直接生產(chǎn)者所面臨的機(jī)會、他們的勞動積極性以及對剩余產(chǎn)品的支配權(quán)力都會增加；有利于市場資本、人力資本和文化資本而不利于政治資本。他堅(jiān)持，隨著市場化改革的完善，干部的權(quán)力必然會被削弱（倪志偉，1989）。

2. 新制度分析

新制度主義分析則為我們提供了另一個(gè)方向：哪些制度特性有利于哪些人群?魏昂德（Walder，2003）在2003年的文章中提出“不同的社會群體在不同性質(zhì)的資源上的機(jī)遇不同”論題。 他（ Walder，2002a，2002b）指出，中國改革不僅僅是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體系向市場經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)變，同時(shí)也是一個(gè)停滯的農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)向一個(gè)多元的經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)迅速發(fā)展的過程。“市場轉(zhuǎn)型”描述的只是前者的變化：再分配精英對資源進(jìn)行控制的范圍減少，普通大眾在再分配體系外獲得資源的可能性增加；而第二個(gè)轉(zhuǎn)變是關(guān)乎經(jīng)濟(jì)發(fā)展和經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變，它們?yōu)槿藗儙砹吮姸鄼C(jī)會，包括工作機(jī)會的增加和人力資本回報(bào)的提升等等（陳那波，2006）。

（二）中國醫(yī)療發(fā)展之路

本文將中國醫(yī)療發(fā)展之路分為四個(gè)階段：第一階段為1950—1958年；第二階段為 1959—1979年；第三階段為1981—1997年；1998年以后作為第四階段。第一階段（1950—1958年）城市的醫(yī)療開銷遠(yuǎn)高于農(nóng)村。第二階段（1959—1979年），在集體化運(yùn)動中，合作醫(yī)療制度（CMS）在農(nóng)村地區(qū)建立起來?？h和鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院逐步建立，鄉(xiāng)村也出現(xiàn)了很多新診所。這樣就形成了“三級初級衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)”。另外，一些村民在短期培訓(xùn)后即成為赤腳醫(yī)生。在這個(gè)時(shí)期，農(nóng)村地區(qū)醫(yī)院床位總數(shù)已經(jīng)趕上了城市地區(qū)。與此同時(shí)，無論是國有企業(yè)員工，還是集體所有制企業(yè)的員工，都被醫(yī)療保險(xiǎn)體系所覆蓋。第三階段（1980—1997年），城市地區(qū)的醫(yī)療支出增長迅速超過農(nóng)村地區(qū)。隨著合作醫(yī)療體制的瓦解，農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面迅速降低。十一屆三中全會后，把社會制度的建立列入“七五”、“八五”計(jì)劃和“十年”規(guī)劃，提出了建立社會保障制度的具體目標(biāo)要求（侯莎，2008）。中國當(dāng)時(shí)的醫(yī)療保障制度主要是在城鎮(zhèn)實(shí)施的，包括適用于機(jī)關(guān)事業(yè)單位的職工公費(fèi)醫(yī)療制度和適用于國有企業(yè)及部分集體企業(yè)的勞保醫(yī)療制度兩大部分。在農(nóng)村，還存在一種由農(nóng)村居民或集體經(jīng)濟(jì)組織按照自愿原則組建的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。20世紀(jì)70年代末以來，隨著人民公社制度的瓦解及其他環(huán)境條件的變化，大部分農(nóng)村地區(qū)的合作醫(yī)療制度也不復(fù)存在。

在第四階段（1998年至今），伴隨著經(jīng)濟(jì)制度改革的深入，醫(yī)療制度存在的缺陷日益突出。在醫(yī)療保障體系不適應(yīng)于當(dāng)時(shí)市場經(jīng)濟(jì)體制的情況下，我國進(jìn)行了醫(yī)療保障制度的改革。上海醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革從1996年起步，1998年底，國務(wù)院作出了《建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，標(biāo)志著上海的醫(yī)改進(jìn)入了新的階段。

三、研究假設(shè)

在醫(yī)療改革的過程中，戶籍始終是醫(yī)療保險(xiǎn)的主要基礎(chǔ)之一。從1998年醫(yī)療改革以后以來，我國逐步建立起包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（1998年）、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（2003年）和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在內(nèi)的三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。三大制度初步構(gòu)成了覆蓋全體國民的制度框架，然而存在體系多元分割和制度碎片化現(xiàn)象等多種問題。伴隨著市場經(jīng)濟(jì)改革的深入和戶籍制度改革的推進(jìn)，大量農(nóng)村人口進(jìn)城務(wù)工，形成數(shù)目龐大的農(nóng)民工大軍（李亞青、申曙光，2010）。然而在我國城鄉(xiāng)二元的經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)下，城市戶籍的醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)高于農(nóng)村戶籍人口。根據(jù)魏眾和B.古斯塔夫森的文章，中國醫(yī)療支出不公，且不公平性根源在于中國城市與農(nóng)村居民醫(yī)療支出嚴(yán)重失衡，城市居民的平均醫(yī)療支出幾乎是農(nóng)村的6倍，換句話說，醫(yī)療支出方面的公共資金大都集中于發(fā)達(dá)的城市醫(yī)療部門。

由此提出假設(shè)1：城市戶籍人口比農(nóng)村戶籍人口占據(jù)了更多的公共醫(yī)療資源?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度在很大程度上與戶籍相關(guān)，導(dǎo)致城市戶籍的人口的醫(yī)療補(bǔ)貼高于農(nóng)村戶籍人口。

倪志偉的市場轉(zhuǎn)型理論認(rèn)為國家社會主義社會中再分配經(jīng)濟(jì)體系向市場經(jīng)濟(jì)體系的轉(zhuǎn)變將有利于直接生產(chǎn)者，而相對地不利于再分配者，直接生產(chǎn)者所面臨的機(jī)會、他們的勞動積極性以及對剩余產(chǎn)品的支配權(quán)力都會增加；有利于市場資本、人力資本和文化資本，而不利于政治資本。魏昂德（Walder，2003）在2003年的文章中提出“不同的社會群體在不同性質(zhì)的資源上的機(jī)遇不同”論題。他（Walder，2002a，2002b）指出，中國改革不僅僅是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體系向市場經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)變，同時(shí)也是一個(gè)停滯的農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)向一個(gè)多元的經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)迅速發(fā)展的過程?！笆袌鲛D(zhuǎn)型”描述的只是前者的變化：再分配精英對資源進(jìn)行控制的范圍減少，普通大眾在再分配體系外獲得資源的可能性增加；而第二個(gè)轉(zhuǎn)變是關(guān)乎經(jīng)濟(jì)發(fā)展和經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變，它們?yōu)槿藗儙砹吮姸鄼C(jī)會，包括工作機(jī)會的增加和人力資本回報(bào)的提升等等（陳那波，2006）。綜合以上，我們可以看出，在市場轉(zhuǎn)型過程中，人力資本回報(bào)得到提升。

由此提出假設(shè)2：人力資本在醫(yī)療資源分配中具有優(yōu)勢。根據(jù)市場轉(zhuǎn)型理論，人力資源能夠在市場轉(zhuǎn)型時(shí)期獲得更多的回報(bào)。教育是人力資本形成的重要途徑（楊俊、李雪松，2007），舒爾茨認(rèn)為人力資本是一種有效率的經(jīng)濟(jì)。同時(shí)人力資本投資也具有很高的個(gè)人收益回報(bào)率。受教育年限高的人相對的占據(jù)了更多的醫(yī)療資源，獲得了更多的醫(yī)療補(bǔ)貼。

四、數(shù)據(jù)和變量

（一）數(shù)據(jù)來源

本文使用的數(shù)據(jù)是北京大學(xué)和上海大學(xué)于2008年進(jìn)行的“中國家庭動態(tài)調(diào)查——成人問卷”，調(diào)查內(nèi)容包括基本信息、婚姻子女、職業(yè)生活、日常生活、健康狀況等。供分析使用的調(diào)查數(shù)據(jù)共1 200份。

（二）因變量

本文使用的因變量是取醫(yī)療補(bǔ)貼的自然對數(shù)（見下頁表1所示）。醫(yī)療補(bǔ)貼指患者從雇主、社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或者其他公共機(jī)構(gòu)獲得的補(bǔ)償，在這里通過“醫(yī)療補(bǔ)貼=醫(yī)療總支出-自身承擔(dān)的醫(yī)療支出”計(jì)算獲得。在調(diào)查問卷中的詢問醫(yī)療支出的題目為您個(gè)人的醫(yī)療總費(fèi)用，詢問自身承擔(dān)的醫(yī)療支出的題目為您/家直接支付的費(fèi)用。

（三）自變量

由下頁表1可知，引入模型中的自變量包括是否黨員、戶籍、教育年限、性別、社會地位、健康和年齡。是否黨員變量將非黨員設(shè)為0，黨員設(shè)為1；戶籍變量將農(nóng)業(yè)戶口設(shè)為0，城市戶口設(shè)為1；教育年限變量則是累加了調(diào)查對象在小學(xué)教育程度到博士教育程度之間的受教育時(shí)長，以年計(jì)數(shù)；性別變量將女性設(shè)為0，男性設(shè)為1；社會地位變量則是對自身社會地位評估從低到高，1～5的立方；健康則是對自己健康程度從差到好，1～5的評估。

五、實(shí)證結(jié)果

（一）模型估計(jì)

模型的估計(jì)結(jié)果（見下頁表2）。在模型1中，放入一個(gè)變量，即黨員變量，模型2中增加放入戶籍變量，模型3中放入教育水平，模型4放入性別變量，模型5放入社會地位變量，模型6為完全模型，加入了健康、年齡所有控制變量。

表1 樣本特征概要

表2 對于醫(yī)療資源分配的回歸分析（OLS）

假設(shè)1：城市戶籍比農(nóng)村戶籍占據(jù)了更多的公共醫(yī)療資源。城鄉(xiāng)二元戶籍導(dǎo)致以戶籍作為基礎(chǔ)的醫(yī)療資源分配不公，城市居民相較于農(nóng)村戶口享受醫(yī)療補(bǔ)貼的幾率大。在本文中戶籍變量在表2所有模型中始終顯著，完全模型中在5%水平上顯著，且系數(shù)為正，城市戶籍人口相對農(nóng)村戶籍人口的享受更多的醫(yī)療補(bǔ)貼，與假設(shè)相符。

以模型2為例：

為了測量調(diào)查對象使用的醫(yī)療補(bǔ)貼，本研究選用OLS模型，包含黨員、戶籍共2個(gè)變量出發(fā)，回歸方程為：

y=α+β1ln黨員+β2戶籍 +ε(1)

為了進(jìn)一步測量戶籍對于醫(yī)療補(bǔ)貼的影響，加入了社會地位變量，包括干部、單位屬性、月收入，轉(zhuǎn)變后的模型為：

y=α+β1ln 黨員+β2 戶籍+β3 教育年限 +ε（ 1）

其中，α是截距，ε是未被模型解釋的隨機(jī)誤差。方程的系數(shù)β1到β3分別表明是否黨員、戶籍、教育年限的影響。

假設(shè)2：人力資本在醫(yī)療資源分配中具有優(yōu)勢。根據(jù)市場轉(zhuǎn)型理論，人力資本能夠在市場轉(zhuǎn)型時(shí)期獲得更多的回報(bào)。教育是人力資本形成的重要途徑（楊俊、李雪松，2007），舒爾茨認(rèn)為人力資本主要指凝集在勞動者本身的知識、技能及其所表現(xiàn)出來的勞動能力，這是現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)增長的主要因素，是一種有效率的經(jīng)濟(jì)。人力資本投資也具有很高的個(gè)人收益回報(bào)率。從上頁表2中可知，教育年限在所有模型中均顯著，在完全模型6中，教育年限系數(shù)為正，在1%水平上顯著，受教育年限較長，具有更高人力資本的人獲得更多的醫(yī)療補(bǔ)貼，占據(jù)了更多的醫(yī)療資源。此結(jié)論與筆者的假設(shè)相契合。

（二）穩(wěn)健性檢驗(yàn)

為了檢驗(yàn)?zāi)Ｐ徒Y(jié)論的穩(wěn)健性（robustness），本文進(jìn)一步將樣本拆分為兩個(gè)子樣本，一個(gè)為“城市戶籍”的樣本，一個(gè)為“農(nóng)村戶籍”的樣本，在每個(gè)子樣本中，分別檢驗(yàn)人力資本的作用，看是否與前面的結(jié)論一致。

模型的結(jié)果顯示（見表3），結(jié)論與我們上面的分析是完全一致的。具體而言：“人力資本”對于城市戶籍居民和農(nóng)村戶籍居民，都是顯著的，而且符號為正，說明“人力資本”指標(biāo)越高，教育年限越長，在占據(jù)醫(yī)療資源上更具有優(yōu)勢，能夠得到更多的醫(yī)療補(bǔ)貼。而且，“人力資源”這一變量在“城市戶籍”子樣本中的系數(shù)（見表3）要顯著高于在“農(nóng)村戶籍”子樣本中的系數(shù)（見表3），這與前面的發(fā)現(xiàn)是非常一致的。

表3 區(qū)分城市與農(nóng)村戶口的醫(yī)療補(bǔ)貼

六、總結(jié)和思考

倫斯基在他的名著《權(quán)力與特權(quán)》中具有概括力的陳述，即社會分層的核心問題可以歸結(jié)為“誰得到了什么及為什么得到”。無論是市場轉(zhuǎn)型理論還是新制度主義分析，都指出了在轉(zhuǎn)變的過程中，人力資本得到回報(bào)的可能性上升。

中國醫(yī)療系統(tǒng)的發(fā)展歷經(jīng)四個(gè)階段，僅在第二階段，農(nóng)村地區(qū)床位總數(shù)趕上了城市地區(qū)。1958年集體化運(yùn)動開始后，合作醫(yī)療制度在農(nóng)村地區(qū)建立起來。縣和鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院逐步建立，鄉(xiāng)村也出現(xiàn)了很多新診所。另外，一些村民在短期培訓(xùn)后即成為赤腳醫(yī)生。與此同時(shí)，無論是國有企業(yè)員工，還是集體所有制企業(yè)的員工，都被醫(yī)療保險(xiǎn)體系所覆蓋。在這僅有的看似公平的時(shí)期，農(nóng)村的醫(yī)療資源質(zhì)量也是低于城市的，赤腳醫(yī)生往往只是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院經(jīng)過幾個(gè)月短期培訓(xùn)就上崗了。1998年醫(yī)療改革以后以來，我國逐步建立起包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（1998年）、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（2003年）和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在內(nèi)的三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在中國醫(yī)療改革的過程中，醫(yī)療支出嚴(yán)重不公，城市和農(nóng)村的差距甚至高達(dá)六倍，而這不公恰恰根源于城市與農(nóng)村居民醫(yī)療支出嚴(yán)重失衡。

那么究竟是誰在醫(yī)療資源的獲得上更具有優(yōu)勢？本文使用2008年進(jìn)行的“中國家庭動態(tài)調(diào)查——成人問卷”數(shù)據(jù)，進(jìn)行了初步探討。最后的實(shí)證結(jié)果顯示：城市戶籍比農(nóng)村戶籍占據(jù)了更多的公共醫(yī)療資源。城鄉(xiāng)二元戶籍導(dǎo)致以戶籍作為基礎(chǔ)的醫(yī)療資源分配不公，城市居民相較于農(nóng)村戶口享受醫(yī)療補(bǔ)貼的幾率大。人力資源在醫(yī)療資源分配中具有優(yōu)勢。受教育年限較長，具有更高人力資本的人獲得更多的醫(yī)療補(bǔ)貼，占據(jù)了更多的醫(yī)療資源。

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