高齡老人原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的特點及治療策略

費喜峰++萬意++王之敏

[摘要] 目的 探討高齡老人原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的特點及治療策略。 方法 整群選取蘇州九龍醫(yī)院神經(jīng)外科自2006年3月—2014年6月收治的20例高齡老人患者臨床特點進行回觀性分析，并且采取相應的治療策略，術中全部患者分離粘連蛛網(wǎng)膜，行微血管減壓術聯(lián)合感覺根部分切斷術進行治療15例，僅進行微血管減壓術5例。 結(jié)果 術后癥狀完全消失者15例，5例明顯減輕。術后面部麻木5例，傷口局部皮下積液2例，傷口腦脊液漏1例，肺部感染1例，小腦腫脹1例，聽力下降者1例，病毒性皰疹4例。予以相關治療后好轉(zhuǎn)。隨訪5～36個月，無復發(fā)病例，面部麻木患者生活不受影響。 結(jié)論 應用三叉神經(jīng)微血管減壓術聯(lián)合感覺根部分切斷術方案，充分分離蛛網(wǎng)膜粘連，三叉神經(jīng)入腦干連接處（REZ區(qū)）充分減壓，對改善患者預后起到?jīng)Q定性作用。

[關鍵詞] 三叉神經(jīng)痛；高齡老人；微血管減壓術

[中圖分類號] R445.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）10（a）-0053-03

Characteristics and Treatment Strategy of Idiopathic Trigeminal Neuralgia in Older People

FEI Xi-feng， WAN Yi， WANG Zhi-min

Department of Neurosurgery， Suzhou Kowloon Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine， Shanghai， 215021 China

[Abstract] Objective To explore the characteristics and treatment strategy of idiopathic trigeminal neuralgia in older people. Methods The clinical characteristics of idiopathic trigeminal neuralgia in 20 older people admitted in Department of Neurosurgery， Suzhou Kowloon Hospital from March 2006 to June 2014 were observed and corresponding treatment strategy was given to the patients. The adhesion in arachnoid was separated in all the patients during surgery. 15 cases underwent microvascular decompression combined with sensory root partial amputation， only 5 cases underwent microvascular decompression. Results After surgery， the symptoms disappeared completely in 15 cases， markedly alleviated in 5 cases. After surgery， 5 cases had facial numbness， 2 cases had wound subcutaneous effusion， 1 case had wound cerebrospinal fluid leakage， 1 case had pulmonary infection， 1 case had cerebellar swelling， 1 case had hearing loss， 4 cases had viral herpes. All the patients improved after corresponding treatment. All the patients were followed up for 5 months to 36 months， and the result showed that no recurrent cases， and the life of patients with facial numbness is not affected. Conclusion Application of microvascular decompression combined with sensory root partial amputation， fully separated arachnoid adhesion， REZ full decompression， are the key to improving the prognosis of patients.

[Key words] Trigeminal neuralgia； Older people； Microvescular depression

三叉神經(jīng)痛（trigeminal neuralgia，TN）是以面部發(fā)作性電擊樣或刀割樣劇痛為特征的一組常見的臨床疾病綜合征，中老年居多，嚴重影響晚年生活[1]。根據(jù)WHO對老年人的定義和分類，將年齡段處于80～90歲的老人稱為老老人（old old people），即高齡老人。目前國內(nèi)外關于高齡老人三叉神經(jīng)痛的特點及治療策略罕有報道。為探討高齡老人原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的特點及治療策略。該研究整群選取上海交通大學醫(yī)學院蘇州九龍醫(yī)院神經(jīng)外科自2006年3月—2013年6月收治的20例高齡老人患者臨床特點進行觀察，同時采取相應的治療策略，總體療效理想，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組患者20例，其中男9例，女11例，年齡80～89歲，平均84.6歲；右側(cè)疼痛5例，左側(cè)疼痛8例；II、III支疼痛5例，II支疼痛1例，III支疼痛7例。病程為16～96個月不等，平均65.3個月。所有患者曾經(jīng)口服卡馬西平藥物治療，劑量：0.6～1.2 g/d，經(jīng)歷三叉神經(jīng)半月節(jié)和周圍支封閉術者9例，射頻治療者2例，兩項治療均經(jīng)歷者3例，伽馬刀治療者1例。合并高血壓者6例，糖尿病者3例，肝腎功能異常者2例，低蛋白血癥者2例，入院后均行頭顱核磁共振成像腦血管顯影術（MRTA）檢查。

1.2 方法

根據(jù)術前MRTA檢查排除繼發(fā)病因，同時觀察是否存在責任血管。根據(jù)患者以前病史和目前體質(zhì)安排超聲心動圖，24 h動態(tài)心電圖，血氣分析，四肢血管及胸腹部彩超檢查。請麻醉科或相關科室會診，評估風險，術前患者血壓及血糖調(diào)控理想。術前與家屬充分溝通，為了緩解術后癥狀，術中可直接行微血管減壓術（microvescular depression，MVD）+感覺根部分切斷（partrial rhizotomy，PR）。

患者氣管內(nèi)插管，全麻后，健側(cè)臥位，枕下乙狀竇后入路，行乳突后方直切口開顱，骨窗直徑控制在1.5 cm，硬膜前緣暴露至乙狀竇，上緣到橫竇，倒T形剪開硬腦膜，緩慢釋放腦脊液，銳性分解三叉神經(jīng)全程周圍的蛛網(wǎng)膜，逐步顯露三叉神經(jīng)根入腦干區(qū)，顯露過程中保護巖靜脈，找到責任血管后采用Teflon墊片隔開。如沒有找到責任血管，僅有蛛網(wǎng)膜粘連，可考慮行感覺根部分切斷（partrial rhizotomy，PR），同時行MVD術。如果責任血管壓迫嚴重，神經(jīng)出現(xiàn)壓跡，除MVD術外，也需行感覺根部分切斷。手術中在三叉神經(jīng)腦池段全程減壓，關顱時嚴密縫合硬腦膜，盡量不予以人工硬膜和自體筋膜修補，自體骨粉填滿骨窗，縫合皮膚肌肉，術后轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科監(jiān)護病房監(jiān)測生命體征。

2 結(jié)果

2.1 術前患者整體評估

按照美國麻醉師協(xié)會（ASA）身體狀態(tài)分級，20例患者ASAI級者12例，II級者有8例。術前基礎疾病均予以控制。

2.2 術中探查及處理

20例患者中全部存在較為嚴重的蛛網(wǎng)模粘連，其中14例可見責任血管（小腦上動脈10例，椎動脈3例，巖靜脈1例），6例未見明顯責任血管。責任血管均出現(xiàn)一定程度的動脈硬化，且與蛛網(wǎng)膜粘連，腦萎縮多見，暴露三叉神經(jīng)根比較容易。全部患者均進行蛛網(wǎng)膜松解，有責任血管患者中血管粗大神經(jīng)壓迫嚴重的8例，和6例未見責任血管的患者均行MVD+PR術，6例可見責任血管患者，與家屬溝通后1例行MVD+PR術，另外5例僅行MVD術+蛛網(wǎng)膜松解術。

2.3 手術后效果

術后癥狀完全消失者15例，5例明顯減輕。術后面部麻木5例，傷口局部皮下積液2例，傷口腦脊液漏1例，肺部感染1例，小腦腫脹1例，聽力下降者1例，病毒性皰疹4例。予以相關治療后好轉(zhuǎn)。所有患者均電話或門診隨訪，隨訪期5～36個月，無復發(fā)病例，面部麻木患者生活不受影響。

3 討論

3.1 高齡三叉神經(jīng)痛的特點

三叉神經(jīng)痛的確切病因至今尚不清楚，目前認為主要原因是血管壓迫三叉神經(jīng)根入腦干段，最有效的方法是將兩者分開，即MVD，其安全性隨著醫(yī)學的進步已得到大部分學者認可[2]國內(nèi)外對于老年原發(fā)性三叉神經(jīng)痛治療有較多報道，但是對于高齡階段的老人卻少有提及。對于這個特殊年齡階段發(fā)病的患者臨床表現(xiàn)我們認為有如下特點：①病程時間較長，往往在70歲以上發(fā)病，多選擇非MVD術治療，癥狀短暫緩解，但是在步入高齡階段，癥狀再發(fā)，口服藥物，射頻，伽馬刀等治療均無效。Rye等[3]報道老年患者中高達60%～70%因不良反應和藥性喪失而最終停藥而尋求其他治療途徑，該組20例患者均有非MVD術治療史，在高齡階段再發(fā)或加重。②基礎疾病較多并且復雜，患者長期服用降壓降糖及控制血脂和血栓的藥物，同時呼吸道及泌尿系統(tǒng)慢性炎癥也是多見。③患者因長期疼痛折磨，影響晚年生活，尤其是睡眠飲食等基本生存方式無法保證，所有改善癥狀的意愿較強烈。④術中探查顯示高齡老人腦萎縮，腦體積變小，三叉神經(jīng)REZ區(qū)較長，腦整體下沉，血管迂曲加之三叉神經(jīng)周圍蛛網(wǎng)膜粘連較重，且血管硬化多見，因病程較長，神經(jīng)接觸性壓迫機會增多，神經(jīng)壓跡明顯。

3.2 手術前評估

微血管減壓術（MVD）是一種安全和微侵襲的治療方法[4-5]，也是治療老年原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的理想方式。但是MVD術畢竟是全麻下的開顱手術，對于伴有各種長期慢性疾病的高齡老人來說是否能夠耐受手術仍有爭議。國內(nèi)外文獻報道老年患者的MVD手術安全與年輕患者相比并無差異[6]。影響手術效果主要有兩個方面，即神經(jīng)壓迫的嚴重程度和癥狀典型程度[7]，但是老年患者手術后容易存在非神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥。如面癱，中腦梗死等，該組高齡患者也出現(xiàn)腦脊液漏，肺部感染，小腦腫脹，聽力下降，病毒性皰疹等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥說明不能認為高齡患者手術與其他年齡段一樣安全。我們認為對于高齡病例，術前麻醉醫(yī)師的評估十分重要，這與Javadpour等[8]的意見一致，他指出謹慎的選擇病例，可見將并發(fā)癥的發(fā)生率與病死率維持在與年輕病人相同的水平。該研究認為，對于高齡患者顯微手術不能強求，術前經(jīng)過詳細評估，選擇ASA處于I～II級的患者，在圍手術期控制相關慢性疾病，并且將手術風險充分告知家屬后再進行手術。

3.3 手術方式及術中的處理

在老年三叉神經(jīng)痛手術方式的選擇方面，國內(nèi)外大多數(shù)選擇MVD術，但是MVD術仍存在一定的復發(fā)幾率并且曾有報道[9]，對于老年患者應該盡早手術，若太晚手術，可能因患者身體因素喪失手術機會，并且會影響MVD術的效果。高齡患者因為種種原因在發(fā)病初期未予以MVD手術，喪失了一定的時機，MVD術對于此年齡段患者是否一定有效，值得繼續(xù)探索。一般認為感覺根部分切斷術只能作為老年患者的補充術式，因為術后面部麻木難以避免。對于無明顯責任血管或減壓不充分的患者才選擇PR術。但是我們認為高齡患者病程較長，且非手術方法均有嘗試，如果第1次MVD術術后無效或復發(fā)，那么這組年齡段的患者難以再次手術，因此該研究主張采用MVD+PR的方案治療本年齡段患者。該組術后癥狀完全消失者15例，5例明顯減輕。術后面部麻木5例，傷口局部皮下積液2例，傷口腦脊液漏1例，肺部感染1例，小腦腫脹1例，聽力下降者1例，病毒性皰疹4例。予以相關治療后好轉(zhuǎn)。其中15例選擇了MVD+PR方案，效果良好，且術后出現(xiàn)面部麻木均可忍受。該研究認為高齡患者蛛網(wǎng)膜粘連導致責任血管接觸神經(jīng)是發(fā)病的重要原因[10]，而血管壓迫仍是主要原因。在手術過程中釋放腦脊液應緩慢，充分分離蛛網(wǎng)膜，可以避免損傷蛛網(wǎng)膜中的細小血管，在三叉神經(jīng)腹內(nèi)側(cè)尋找遺漏的責任血管，墊片不要太大，以免造成醫(yī)源性壓迫神經(jīng)。感覺根切斷時寧少勿多，以免造成嚴重的并發(fā)癥。術中對于巖靜脈主干注意保護，減少腦壓板的牽拉，降低術后小腦腫脹和聽力障礙的發(fā)生[11-12]。高齡患者皮膚肌肉生長緩慢，在開顱過程中減少使用電刀，嚴密縫合硬腦膜，術后自體骨粉封閉骨窗，皮膚肌肉分層嚴密縫合。術后監(jiān)測生命體征，觀察傷口愈合情況，保持水電解質(zhì)平衡。

4 結(jié)語

高齡三叉神經(jīng)痛治療尚缺大規(guī)?；仡櫺苑治觯矝]有一定的治療指南，該研究認為凡是術前ASAI～II級的患者，基礎疾病得到控制的前提下均可以手術治療，手術中應用MVD+PR方案，充分分離蛛網(wǎng)膜粘連，REZ區(qū)充分減壓，對改善患者預后起到?jīng)Q定性作用。

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（收稿日期：2015-06-20）