不同麻醉方式下斜視手術(shù)中眼心反射相關(guān)因素的研究

王媛++劉春民++宋桂婷+++韓冰++趙東升++鐘華紅

[摘要] 目的 通過觀察不同麻醉方式下斜視手術(shù)中心率的變化，了解不同麻醉方式下眼心反射（OCR）發(fā)生的幾率及OCR的影響因素。 方法 收集2014年6—10月需施行斜視手術(shù)的患者，按麻醉需要分靜脈強(qiáng)化麻醉、靜脈全麻2組，每組34人。觀察患者術(shù)前和術(shù)中牽拉每條眼外肌時(shí)的心率的變化及OCR發(fā)生率。 結(jié)果 ①OCR在靜脈全麻組、靜脈強(qiáng)化麻醉組發(fā)生率分別為42.3%、61.3%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。②OCR在內(nèi)直肌、外直肌、下斜肌手術(shù)時(shí)的發(fā)生率不同；內(nèi)、外直肌之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），強(qiáng)化麻醉下內(nèi)、外直肌與下斜肌之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。③OCR在男性與女性的發(fā)生率不同；但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。④不同年齡組的OCR發(fā)生率不同，但是在相同的麻醉方式下，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 ①全麻、強(qiáng)化麻醉下OCR發(fā)生率有差別。②內(nèi)、外直肌與下斜肌手術(shù)時(shí)OCR發(fā)生率不同。③男女性別差異、年齡對(duì)OCR發(fā)生率影響不大。

[關(guān)鍵詞] 斜視；眼心反射；眼外??；麻醉

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）10（a）-0019-04

Study on the Related Factors of Oculocardiac Reflex in Strabismus Surgery Under Different Anesthesia

WANG Yuan1， LIU Chun-min1， SONG Gui-ting2， HAN Bing1， ZHAO Dong-sheng2， ZHONG Hua-hong1

1.Department of Pediatric Ophthalmology， Shenzhen Eye Hospital （Shenzhen Eye hospital Affiliated to Jinan University， Shenzhen Key Laboratory of Ophthalmology）， Shenzhen， Guangdong Province， 518040 China；2.Department of Anesthesiology， Shenzhen Eye Hospital （Shenzhen Eye hospital Affiliated to Jinan University， Shenzhen Key Laboratory of Ophthalmology）， Shenzhen， Guangdong Province， 518040 China

[Abstract] Objective To observe the changes of heart rate in strabismus surgery under different anesthesia so as to investigate the incidence and the related factors of oculocardiac reflex （OCR） in strabismus surgery under different anesthesia. Methods Sixty-eight cases undergoing strabismus surgery from June 2014 to October 2014 were divided into two groups as needed， the intravenous potentiated anesthesia group， intravenous general anesthesia group with 34 cases in each. The changes of heart rate during the traction of each extraocular muscle （EOM） before and during the surgery and the incidence of OCR in the patients were observed. Results ①The incidence of OCR was lower in intravenous general anesthesia group than that in intravenous potentiated anesthesia group （42.3% vs 61.3%） （P<0.05）. ②The incidence of OCR was different during the medial rectus， lateral rectus， and inferior oblique muscle surgery. The difference in the incidence of OCR between medial rectus and lateral rectus surgery was not statistically significant（P>0.05）. The incidence of OCR between medial rectus， lateral rectus， and inferior oblique muscle surgery under intravenous potentiated anesthesia was statistically significant（P<0.05）. ③The incidence of OCR was higher in men than in women， but the difference was not statistically significant（P>0.05）. ④ The incidence of OCR was different between different age group， but the difference was not statistically significant in the same anesthesia（P>0.05）. Conclusion ①The effect of the two anesthetic methods on the incidence of OCR was different. ②The incidence of OCR was different during the medial rectus， lateral rectus， and inferior oblique muscle surgery. ③The different gender or age created the similar small influence on the incidence of OCR.

[Key words] Strabismus； Oculocardiac reflex（OCR）； Extraocular muscle； Anesthesia

眼心反射（ocularcardiac reflex， OCR）是眼部手術(shù)中，壓迫或者牽拉眼部組織或者眼眶組織時(shí)所引起的心率減慢、心律異常，或伴有惡心、嘔吐、胸悶等不適的異常癥狀。自1908年眼心反射第一次被報(bào)道，越來越多的醫(yī)生在眼科手術(shù)中觀察到眼心反射的發(fā)生，嚴(yán)重的眼心反射，甚至可能出現(xiàn)心搏驟停、呼吸停止等危及生命的情況。斜視手術(shù)中需要牽拉一條或多條眼外肌，是眼科手術(shù)中發(fā)生眼心反射幾率較高的手術(shù)。隨著麻醉技術(shù)的進(jìn)步，患者術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重不適的情況明顯減少，但眼心反射的發(fā)生率是否減少，不同的麻醉方式下眼心反射的發(fā)生是否存在不同，眼心反射反射的發(fā)生與哪些因素有關(guān)，為了解決這些問題，2014年6—10月該研究者進(jìn)行了相應(yīng)的臨床研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群收集2014年6—10月于深圳市眼科醫(yī)院行斜視手術(shù)的住院患者68例，按患者及家屬要求隨機(jī)分為靜脈強(qiáng)化麻醉組、靜脈全麻組。每組34人，男性16人，女性18人。其中靜脈強(qiáng)化麻醉組年齡8～40歲，涉及眼外肌106條。靜脈全麻組年齡3～26歲，涉及眼外肌97條。按年齡<10歲，10歲≤年齡<20歲，年齡≥20歲分成三組年齡構(gòu)成，靜脈強(qiáng)化麻醉組與全麻組構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.76，P>0.05）。手術(shù)涉及內(nèi)直肌82條，外直肌57條，下斜肌58條，上直肌2條，下直肌13條，上斜肌1條。手術(shù)患者術(shù)前均行眼部常規(guī)檢查及全身檢查，符合斜視手術(shù)適應(yīng)癥，無心血管或呼吸系統(tǒng)疾病。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前用藥 硫酸阿托品注射液，術(shù)前30 min，肌肉注射。小兒劑量0.015 mg/kg；成人劑量 0.5 mg。

1.2.2 靜脈全麻 誘導(dǎo)麻醉——氯胺酮2 mg/kg，靜脈注射；術(shù)中維持——氯胺酮2～2.5 mg/（kg·h）+丙泊酚8～12 mg/（kg·h），微量泵注。

1.2.3 靜脈強(qiáng)化麻醉 誘導(dǎo)麻醉——咪達(dá)唑侖1～2 mg，靜脈注射+格拉司瓊3 mg，靜脈注射；術(shù)中維持——瑞芬太尼1.8～2.4 ng/ml，靶控輸注。

1.2.4 手術(shù)方式 所有患者均先行愛爾卡因表面麻醉。按患者或家屬要求行靜脈全麻或強(qiáng)化麻醉后按手術(shù)設(shè)計(jì)行直肌縮短、直肌后徙、斜肌部分切除或鞘內(nèi)斷腱等。3名主刀醫(yī)生均由深圳市眼科醫(yī)院斜視與小兒眼科高年資主任或副主任醫(yī)師擔(dān)任。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心率 觀察并記錄術(shù)前30 s，麻醉完成，結(jié)膜剪開，牽拉肌肉開始時(shí)，牽拉肌肉持續(xù)5 s、10 s、20 s、30 s，放松牽拉后5 s、10 s、20 s、30 s，術(shù)畢時(shí)的心率。

1.3.2 眼心反射 （OCR） 術(shù)中觀察時(shí)間段內(nèi)心率較術(shù)前下降≥10%，記為發(fā)生OCR。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

①OCR在靜脈全麻組、靜脈強(qiáng)化麻醉組發(fā)生率分別為42.3%、61.3%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

②不考慮麻醉方式的影響OCR在內(nèi)直肌、外直肌、下斜肌手術(shù)時(shí)的發(fā)生率分別為47.6%、43.9%、51.7%，見表2；在相同的麻醉方式下內(nèi)、外直肌之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3，在強(qiáng)化麻醉下內(nèi)、外直肌與下斜肌之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4，表5。

表1 不同麻醉方式下，眼心反射（OCR）的發(fā)生率

表2 不同肌肉術(shù)中OCR的發(fā)生率

表3 不同麻醉方式下內(nèi)直肌與外直肌OCR發(fā)生率的比較

表4 不同麻醉方式下內(nèi)直肌與下斜肌OCR發(fā)生率的比較

表5 不同麻醉方式下外直肌與下斜肌OCR發(fā)生率的比較

③不計(jì)麻醉方式的影響OCR在男性與女性的發(fā)生率不同，男性52.5%，女性51.9%；但在相同的麻醉方式下差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表6。

表6 不同麻醉方式下不同性別OCR發(fā)生率的比較

④按年齡段將手術(shù)患者劃分為3組，年齡<10歲，10歲≤年齡<20歲，年齡≥20歲，不同年齡組的OCR發(fā)生率不同，但是在相同的麻醉方式下，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表7，表8。

表7 靜脈全麻下不同年齡段OCR發(fā)生率的比較

表8 靜脈強(qiáng)化麻醉下不同年齡段OCR發(fā)生率的比較

3 討論

3.1 眼心反射的發(fā)生率

眼心反射發(fā)生率的報(bào)道，國(guó)內(nèi)外不同學(xué)者間的差異很大。其中一個(gè)原因在于OCR陽性的判定標(biāo)準(zhǔn)。有的學(xué)者以心率下降10次或20次/分作為陽性判定標(biāo)準(zhǔn)[1-2]，患者的年齡不同，術(shù)前基礎(chǔ)心率存在差異，單以心率下降的次數(shù)來判定，對(duì)于術(shù)前基礎(chǔ)心率較慢的患者，發(fā)生了嚴(yán)重的眼心反射，才判定為OCR陽性，而術(shù)前心率較快的患者，輕度的眼心反射，即能判定為OCR陽性，這樣的判定標(biāo)準(zhǔn)忽視了心率下降的幅度，有欠科學(xué)。所以在該研究中研究者采用心率下降超過術(shù)前基礎(chǔ)心率的10%作為OCR陽性的判定標(biāo)準(zhǔn)[3]，以手術(shù)涉及的每條肌肉為基數(shù)計(jì)算OCR發(fā)生率，以期能更準(zhǔn)確的反應(yīng)OCR發(fā)生率。

3.2 麻醉方式對(duì)OCR發(fā)生率的影響

有很多研究報(bào)道了不同的麻醉方式對(duì)OCR發(fā)生率的影響，但是有的報(bào)道不同麻醉方式OCR發(fā)生率無差異，有的報(bào)道有差異[1-3]。這種差異的原因一個(gè)是OCR發(fā)生率的計(jì)算方法不同，另一個(gè)原因是研究的麻醉方式的設(shè)計(jì)不同[4-12]。麻醉藥物能阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)，起到鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的作用，抑制了眼心反射的反射弧，從而減少OCR的發(fā)生率。在該研究中兩種麻醉方式下，患者仍有一定的OCR發(fā)生率，這可能是由于此時(shí)患者大腦間腦受抑制，而三叉神經(jīng)尚未受到抑制，OCR的傳導(dǎo)通路并未完全阻滯的原因[13]。強(qiáng)化麻醉較靜脈全麻OCR發(fā)生率高，可能與麻醉深度不同有關(guān)[4-6]。

3.3 牽拉不同肌肉對(duì)OCR發(fā)生率的影響

在斜視手術(shù)中是否每種肌肉OCR發(fā)生率都一樣，目前有不同的報(bào)道。有報(bào)道內(nèi)直肌較外直肌OCR發(fā)生率高[3]，下斜肌OCR發(fā)生率較內(nèi)直肌、外直肌高[2]，內(nèi)直肌OCR發(fā)生率高于外直肌、下斜肌 [14]。由于手術(shù)涉及上下直肌、上斜肌數(shù)量較少，在該研究中未分析以上三條肌肉，對(duì)內(nèi)外直肌及下斜肌的統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)OCR發(fā)生率下斜肌>內(nèi)直肌>外直肌，但這個(gè)結(jié)果未考慮麻醉方式的影響。進(jìn)一步分析：兩種麻醉方式下內(nèi)外直肌的OCR發(fā)生率差異不明顯；強(qiáng)化麻醉下斜肌較內(nèi)、外直肌OCR發(fā)生率高。從以上結(jié)果可以看到麻醉方式對(duì)內(nèi)、外直肌OCR發(fā)生率無明顯影響，麻醉方式對(duì)下斜肌OCR發(fā)生率有影響。通常認(rèn)為下斜肌位置比較偏后，暴露困難，牽拉時(shí)牽引力較強(qiáng)，容易發(fā)生眼心反射。但是研究中確實(shí)發(fā)現(xiàn)也有部分患者在牽拉下斜肌時(shí)不發(fā)生OCR。所以考慮肌肉張力是影響OCR發(fā)生率的關(guān)鍵因素，該因素并不存在肌肉種類的差異，所以若能在術(shù)前預(yù)知患者肌肉張力的情況，將會(huì)對(duì)術(shù)中預(yù)防OCR的發(fā)生起到指導(dǎo)作用。

3.4 性別及年齡對(duì)OCR發(fā)生率的影響

與姚靜艷[3]等的報(bào)道相同，該研究中男女性別對(duì)OCR發(fā)生率影響在靜脈全麻及強(qiáng)化麻醉中無差別。曾有報(bào)道11～20歲年齡組眼心反射發(fā)生率高[3]，但是該研究中未考慮麻醉方式對(duì)OCR發(fā)生率的影響。在該研究中研究者觀察了不計(jì)麻醉方式影響下，10歲以下，10～20歲，20歲以上三組患者的OCR發(fā)生率，分別為42.9%，51.3%，58.6%。但是再按不同麻醉方式分組分析，不同年齡組的差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以推測(cè)，麻醉方式的不同對(duì)OCR發(fā)生率影響甚大。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 陳梅.斜視術(shù)中不同麻醉方式對(duì)眼心反射影響的觀察[J].中國(guó)斜視與小兒眼科雜志，2009（1）：6-8.

[2] 諸葛萬銀，馬媛，趙鐵良.眼肌手術(shù)中的眼心反射[J].中國(guó)心血管雜志，2001，6（3）：170-171.

[3] 姚靜燕，姚菊英，李龍標(biāo)，等.49例斜視手術(shù)眼心反射的臨床觀察[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，27（3）：497-498.

[4] 陳恭達(dá)，夏瑞，尹泓，等.丙泊酚復(fù)合雷米芬太尼麻醉時(shí)不同 腦電雙頻指數(shù)對(duì)斜視矯術(shù)眼心反射發(fā)生的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（1）：14-15.

[5] 張忠，劉鳳梅，周峰，等.腦電雙頻指數(shù)指導(dǎo)下調(diào)節(jié)七氟烷體積分?jǐn)?shù)對(duì)患兒眼心反射抑制的影響[J].上海醫(yī)學(xué)，2011，34（8）：601-603.

[6] 陳恭達(dá)，夏瑞，盧鵑，等.BIS監(jiān)測(cè)下不同濃度七氟烷吸入對(duì)斜視手術(shù)眼心反射的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2010，31（23）：3113-3115.

[7] 徐帆，曾思明.眼球筋膜囊下麻醉在斜視手術(shù)中眼心反射觀察[J].臨床眼科雜志，2013，06（25）：13-56.

[8] 趙東升，張宏，宋桂婷.瑞芬太尼鎮(zhèn)痛麻醉在斜視矯正手術(shù)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014（32）：3603-3605.

[9] Mizrak A， Erbagci I， Arici T， et al. Dexmedetomidine use during strabismus surgery in agitated children[J].Med Princ Pract，2011，20（5）：427-432.

[10] 徐健.瑞芬太尼與丙泊酚復(fù)合麻醉在小兒眼科手術(shù)中的應(yīng)用分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2015（9）：29-30.

[11] 黎一航，王炫.右旋美托咪啶在小兒麻醉中的應(yīng)用研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)療前沿，2013，8（14）：16-17.

[12] 賈真，耿麗娜，朱平增，等.氯胺酮、七氟醚、瑞芬太尼和異丙酚對(duì)小兒斜視手術(shù)眼心反射發(fā)生率的影響[J].湖北民族學(xué)院學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2013，30（ 2）：29-32.

[13] 顧恩華，盧軍杰，張抗抗.預(yù)設(shè)心率報(bào)警限降低小兒斜視手術(shù)中眼心反射探討[J].眼科研究，2008，26（11）：865-867.

[14] 楊文華，崔瑞.氯胺酮全麻下兒童斜視手術(shù)發(fā)生眼心反射原因分析[J].中國(guó)誤診醫(yī)學(xué)雜志，2005，5（3）：494.

（收稿日期：2015-06-27）