改良去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床研究

李勤樸++張民

[摘要] 目的 探討重型顱腦損傷患者采取改良去骨瓣減壓術(shù)的療效。方法 隨機(jī)選取200例于2010年5月—2015年5月期間該院接收的重度顱腦損傷患者，將其按手術(shù)方式的不同分為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組，兩組分別采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)和改良去骨瓣減壓術(shù)，觀察兩組療效。結(jié)果 術(shù)后2周，實(shí)驗(yàn)組GCS評(píng)分為（12.31±2.34）分，對(duì)照組為（9.51±1.32）分，實(shí)驗(yàn)組GCS評(píng)分較對(duì)照組明顯要高（P<0.05）；同時(shí)治療后實(shí)驗(yàn)組恢復(fù)良好率為51.0%、死亡率5.0%、重度殘疾8%、輕度殘疾29%、植物生存7.0%，而對(duì)照組分別為32.0%、14.0%、25.0%、10%、19.0%，實(shí)驗(yàn)組預(yù)后明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；另外實(shí)驗(yàn)組術(shù)后20例（20.0%）發(fā)生并發(fā)癥，而對(duì)照組共39例（39.0%）發(fā)生并發(fā)癥，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 對(duì)重度顱腦損傷患者采取改良大骨瓣減壓術(shù)，療效顯著，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 重型顱腦損傷；改良去骨板減壓術(shù)；療效

[中圖分類號(hào)] R651.15 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）10（a）-0011-03

Clinical Study of Improved Decompressive Craniotomy in the Treatment of Severe Craniocerebral Injury

LI Qin-pu， ZHANG Min

Department of Neurosurgery， Tonghua Central Hospital， Tonghua， Jilin Province， 134000 China

[Abstract] Objective To study the curative effect of improved decompressive craniotomy in the treatment of severe craniocerebral injury. Methods 200 patients with severe craniocerebral injury treated in our hospital from May 2010 to May 2015 were selected and divided into control group and experimental group according to different operation schemes. Two groups respectively adopted the standard large trauma craniotomy and improved decompressive craniotomy. The curative effect of the two groups was observed. Results Two weeks after surgery， the GCS of the experimental was significantly higher than that of the control group [（12.31±2.34）points vs （9.51±1.32） points]（P<0.05）； at the same time， rate of good recovery， mortality， severe disability， mild disability， and persistent vegetative status was 51.0%， 5.0%， 8%， 29%， 7.0% respectively in the experimental group and 32.0%， 14.0%， 25.0%， 10% and 19.0% respectively in the control group， which showed that the prognosis was significantly better in the experimental group than in the control group with statistical difference （P<0.05）. In addition， the complication rate was 20.0% （20 cases） in the experimental group and 39.0% （39 cases） in the control group， and the difference was statistically significant， P<0.05. Conclusion The improved decompressive craniotomy has an obvious effect on the management of severe craniocerebral injury， therefore it is worthy of clinical promotion.

[Key words] Severe craniocerebral injury； Improved decompressive craniotomy； Curative effect

重型顱腦損是腦外科常見的一種具有發(fā)病急、病情進(jìn)展快等特點(diǎn)的急危重疾病，該病預(yù)后極差，具有較高的致殘、致死率，是中青年致死的主要原因，流行病學(xué)調(diào)查顯示，重度顱腦損傷患者傷后6 h的死亡率為40%以上，重殘及植物生存分別為16%和8%。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓是既往救治重度顱腦損傷的常見術(shù)式，該術(shù)式有利于解除腦疝對(duì)腦干的壓迫，清除血腫，迅速降低顱內(nèi)壓，尤其對(duì)難治性顱高壓的治療，效果明顯，而目前臨床對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)中腦組織的暴露范圍、骨瓣的大小、小腦幕及皮肌瓣的處理等方面仍存在一定爭(zhēng)議[1]。近年來，該院于2010年5月—2015年5月期間對(duì)該術(shù)式進(jìn)行某些方面的改進(jìn)，用于治療部分重度顱腦損傷患者，且取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取200例在該院接收治療的重度顱腦損傷患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：傷后24 h以內(nèi)入院，；年齡為18～60歲；入院時(shí)GCS為3～8分，一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，昏迷時(shí)間超過6 h；均符合重型顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；有腦挫裂傷及硬膜下血腫或腦內(nèi)血腫，血腫量超過40 mL；中線結(jié)構(gòu)移動(dòng)>5 cm，環(huán)池變窄或封閉。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重合并傷、凝血功能障礙、呼吸循環(huán)等多系統(tǒng)衰竭、原發(fā)性腦損傷、失血性休克；有腦腫瘤病史者。根據(jù)手術(shù)方式的不同將兩組分為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組，兩組分別采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)和改良去骨瓣減壓術(shù)，兩組各100例。實(shí)驗(yàn)組中，女21例，男79例，年齡16～70歲，平均年齡（38.2±6.5）歲，對(duì)照組中，女19例，男81例，年齡17～69歲，平均年齡（37.9±6.3）歲。兩組重度顱腦損傷患者在年齡、性別等方面上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組：切開于顴弓上緣經(jīng)耳屏前1.5 cm，沿耳廓上緣向后跨過頂結(jié)節(jié)后方延伸至頂部中線向前至前發(fā)際，游離骨瓣，開正中線2～3 cm形成大的問號(hào)形皮肌瓣，骨瓣大小約為12 cm×15 cm，以蝶骨棘為中心，放射狀剪開硬腦膜，清除血腫及挫裂壞死的腦組織，給予徹底止血。骨緣四周硬腦膜懸吊后擴(kuò)大硬膜腔減張縫合，硬腦膜無法縫合時(shí)，采用人工腦膜或顳肌筋膜修補(bǔ)縫合硬腦膜。改良減壓術(shù)：在上述的治療基礎(chǔ)上，另外進(jìn)行充分咬除蝶骨嵴，充分暴露顱凹底，切開小腦幕邊緣5 cm，回納腦疝組織。

1.3 療效評(píng)價(jià)

根據(jù)預(yù)后評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（GOS）分為5個(gè)等級(jí)：恢復(fù)良好：有輕度缺陷，但可正常生活工作；輕度殘疾：殘疾但生活能夠自理，能在保護(hù)下工作；重度殘疾：殘疾生活不能自理，需要有人照料；植物生存：僅有最小反應(yīng)（無意識(shí)，偶有睜眼、哈欠等反應(yīng)）；死亡[2]。觀察治療前后GCS評(píng)分變化。其中GCS評(píng)分為13～15為輕型，9～12分為中型；3～8分為重型[3]。另外觀察兩組術(shù)后的并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPASS 15.0軟件分析及處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間以t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)以百分比（%）表示計(jì)數(shù)資料，組間以χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組GCS評(píng)分情況

治療前，兩組GCS評(píng)分比較差異不明顯，治療后實(shí)驗(yàn)組GCS評(píng)分明顯升高，且明顯高于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組GCS評(píng)分情況比較[n=100，（x±s）]

2.2 對(duì)比兩組預(yù)后情況

治療后，實(shí)驗(yàn)組的疾病預(yù)后較對(duì)照組明顯要優(yōu)（P<0.05），見表2。

表2 對(duì)比兩組患者的預(yù)后情況[n=100，（%）]

2.3 兩組并發(fā)癥對(duì)比

實(shí)驗(yàn)組發(fā)生術(shù)中膨隆5例（5.0%），術(shù)后再出血3例（3.0%），癲癇2例（2.0%），腦積水10例（10%），共20例（20.0%）發(fā)生并發(fā)癥，無顱內(nèi)感染及切口漏病例，而對(duì)照組發(fā)生術(shù)中膨隆16例（16.0%），術(shù)后再出血7例（7.0%），切口漏1例（1.0%），癲癇6例（6.0%），腦積水9例（9%），共39例（39.0%）發(fā)生并發(fā)癥，兩組并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.679，P<0.05）。

3 結(jié)論

重型顱腦損傷病情危重，進(jìn)展快，其中80%的患者伴有顱內(nèi)壓升高。重度顱內(nèi)壓患者的死亡與顱內(nèi)壓的增高有密切關(guān)聯(lián)。因此重型顱腦損傷治療主要以控制顱內(nèi)壓為主。去骨瓣減壓術(shù)是臨床控制腦水腫的主要方式。手術(shù)主要是清除病灶，增加顱腔代謝容積，降低顱內(nèi)高壓。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)是降低顱內(nèi)壓的常見術(shù)式，其具有以下優(yōu)點(diǎn)：①能夠在短時(shí)間內(nèi)降低顱內(nèi)壓，降低腦梗致死率，明顯緩解中線結(jié)構(gòu)移位，緩解腦疝和腦水腫的惡性循環(huán)；②能夠代謝顱腔內(nèi)容積，使腦疝對(duì)腦干的壓迫解除，從而起到保護(hù)腦功能的作用；③容易控制橋靜脈、矢狀竇破裂出血。但該術(shù)式仍有以下缺陷：①不能充分降低中顱窩、前顱窩的底部壓力；②過分的減壓會(huì)引起腦深部結(jié)構(gòu)的牽拉、移動(dòng)，而引起間質(zhì)性腦水腫、腦穿同畸形等嚴(yán)重并發(fā)癥；③創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)；④術(shù)后遺留的顱骨缺損面積過大，加大進(jìn)一步修補(bǔ)的難度[4]。

針對(duì)以上的問題，對(duì)大骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行改良，包括充分咬除蝶骨嵴，使中顱凹底充分暴露，切開小腦幕邊緣，回納腦疝組織，大骨瓣減壓術(shù)改良后具有以下優(yōu)點(diǎn)：①咬平蝶骨嵴至顱底，既接近顱底又不會(huì)嵌壓側(cè)裂部血管，因此松解、減壓效果好；②由于骨窗平中顱凹底、前顱凹底，使顱底側(cè)方的代償空間增加，有利于改善側(cè)裂血管的血液回流，解除腦干受壓；③旁開矢狀線距離較遠(yuǎn)，能夠保護(hù)中央?yún)^(qū)附近腦組織同時(shí)避免上述腦組織嵌頓于骨窗邊緣；④改良后矢狀竇與骨瓣邊緣距離較遠(yuǎn)，術(shù)中不易損傷矢狀竇；⑤改良后顱腔側(cè)前方減壓空間增大，壓力向四周分散，發(fā)生腦組織切口疝的幾率??；⑥術(shù)后顱骨缺損小，有利于顱骨的進(jìn)一步修補(bǔ)[5-6]。許剛柱[7]對(duì)20例重度顱腦損傷患者采取改良大骨瓣減壓術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者預(yù)后良好，較少發(fā)生腦膨隆等并發(fā)癥。該研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后2周，實(shí)驗(yàn)組GCS評(píng)分為（12.31±2.34）分，對(duì)照組為（9.51±1.32）分，實(shí)驗(yàn)組GCS評(píng)分較對(duì)照組明顯要高（P<0.05），提示良性去骨瓣減壓術(shù)可明顯改善患者病情，同時(shí)治療后實(shí)驗(yàn)組恢復(fù)良好率為51.0%、死亡率5.0%、重度殘疾8%、輕度殘疾29%、植物生存7.0%，而對(duì)照組分別為32.0%、14.0%、25.0%、10%、19.0%，實(shí)驗(yàn)組預(yù)后明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），提示改良去骨瓣減壓術(shù)可明顯提高病人預(yù)后情況，另外實(shí)驗(yàn)組術(shù)后20例（20.0%）發(fā)生并發(fā)癥，而對(duì)照組共39例（39.0%）發(fā)生并發(fā)癥，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示改良去骨瓣減壓術(shù)術(shù)后并發(fā)癥少，從而減少病人痛苦[8]。

綜上所述，對(duì)重度顱腦損傷患者采取改良大骨瓣減壓術(shù)，療效顯著，值得推廣。

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（收稿日期：2015-07-03）