腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)治療有膽道手術(shù)史肝膽管結(jié)石的安全性分析

銀珍++孫維華

[摘要] 目的 對有膽道手術(shù)史的肝膽管結(jié)石患者行腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)，探討其療效和安全性。 方法 2010年4月—2014年9月，共收治96例肝膽管結(jié)石患者，其中有膽道手術(shù)史者38例（A組）、無手術(shù)史者58例（B組），均采用腹腔鏡下膽管切開取石術(shù)予以治療。比較兩組患者的手術(shù)時間、出血量、近期并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 所有患者術(shù)后隨訪12～60個月，兩組患者臨床癥狀、結(jié)石分布情況、取石方式等方面進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），A組術(shù)中出血量明顯大于B組（P<0.05）。A組近期并發(fā)癥發(fā)生率為52.6%、B組為8.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較，A組發(fā)生率為18.4%，遠(yuǎn)高于B組的1.7%。兩組最終結(jié)石清除率比較，A組為97.4%，與B組的100%相近（P>0.05）。結(jié)論 對于有膽道手術(shù)史的肝膽管結(jié)石患者行腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)，是一項安全有效的微創(chuàng)手術(shù)方式，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 肝膽管結(jié)石；腹腔鏡；膽總管切開取石；肝切除

[中圖分類號] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）10（a）-0001-03

Analysis of the Safety of Laparoscopic Choledocholithotomy in the Treatment of Patients with Hepatolith and the History of Biliary Tract Operation

YIN Zhen， SUN Wei-hua

Department of General Surgery， Huaihua Second People's Hospital， Huaihua， Hunan Province， 418000 China

[Abstract] Objective To investigate the effect and safety of laparoscopic choledocholithotomy in the treatment of patients with hepatolith and the history of biliary tract operation. Methods A total of 96 cases with hepatolith admitted from April 2010 to September 2014 were divided into group A（38 cases） and group B（58 cases）. Patients in group A had the history of biliary tract operation， while those in group B had not. Both groups were treated by laparoscopic choledocholithotomy. And the duration of operation， amount of bleeding， incidence of short-term and long-term complications were compared between the two groups. Results All the patients were followed up for 12～60 months after surgery. The differences in the clinical symptoms， distribution of stones， method of removing stones were not statistically significant（P>0.05）. There was no statistically significant difference in duration of operation between the two groups （P>0.05）. The amount of intraoperative bleeding in group A was much more than that in group B（P<0.05）. The incidence of short-term complications was 52.6% in group A， and that was 8.6% in group B， the difference was statistically significant（P<0.05）. The incidence of long-term complications was much higher in group A than that in group B（18.4% vs 1.7%）. The final stone clearance rate of group A was similar to that of group B（97.4% vs 100%）（P>0.05）. Conclusion For patients with hepatolith and the history of biliary tract operation， laparoscopic choledocholithotomy is a safe and effective minimally invasive surgery， and it is worthy of clinical application and promotion.

[Key words] Hepatolith； Laparoscope； Choledocholithotomy； Hepatectomy

肝膽管結(jié)石病是指原發(fā)于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的結(jié)石，該病常伴有一定程度的膽管與肝細(xì)胞損傷，甚至引起嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。近年來，外科手術(shù)治療該病的技術(shù)已有非常成熟，但是諸如膽總管切開取石、膽道鏡碎石術(shù)等治療方法，均有20%以上的結(jié)石復(fù)發(fā)率[2]。對于復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石患者，臨床大多采用肝切除或擴(kuò)大肝切除、膽總管探查取石術(shù)等創(chuàng)傷較大的外科手術(shù)方法，而采用腹腔鏡技術(shù)行膽管切開取石術(shù)則少見相關(guān)的臨床應(yīng)用報道[3-4]。該院于2010年4月—2014年9月，共收治96例肝膽管結(jié)石患者，其中有膽道手術(shù)史者38例、無手術(shù)史者58例，該研究者均采用腹腔鏡下膽管切開取石術(shù)予以治療，取得較好療效?，F(xiàn)回顧性分析有、無膽道手術(shù)史的兩組患者圍手術(shù)期臨床資料，以對比研究該技術(shù)在有膽道手術(shù)史患者中的療效，并進(jìn)行安全性評價，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究患者共96例，經(jīng)腹部超聲、CT等影像學(xué)檢查確診為肝膽管結(jié)石患者，均符合腹腔鏡手術(shù)指征，適合行腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)治療。所有患者依據(jù)既往手術(shù)史情況，分為有膽道手術(shù)史38例（A組）和無膽道手術(shù)史58例（B組）。A組中，男27例，女11例；年齡46～72歲，平均（63.7±2.3）歲；臨床癥狀：黃疸2例，肝膿腫3例，膽管炎26例，胰腺炎5例。B組中，男41例，女17例；年齡48～71歲，平均（59.6±3.1）歲；臨床癥狀：黃疸5例，肝膿腫7例，膽管炎39例，胰腺炎8例。兩組上述一般情況行百分率的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 患者病理特征分析

A組31例患者伴有明顯的肝萎縮、膽管狹窄、膽汁性肝硬變等病理變化，其中肝萎縮8例，膽管狹窄19例，膽汁性肝硬變4例；B組僅13例，其中肝萎縮2例，膽管狹窄9例，膽汁性肝硬變2例。兩組數(shù)據(jù)行百分率的對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。該數(shù)據(jù)表明，有膽道手術(shù)史者的肝膽管病損程度明顯高于無手術(shù)史者，提示其局部病理更為復(fù)雜、手術(shù)難度加大。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)指征 其適應(yīng)證為：①肝內(nèi)膽管結(jié)石、結(jié)石彌漫分布的雙側(cè)肝膽管結(jié)石，但無肝萎縮的病理損害者；②合并膽汁性肝硬變者；③有高手術(shù)風(fēng)險的肝膽管結(jié)石；④有肝切除手術(shù)禁忌者。

1.3.2 手術(shù)方法 所有患者采用5孔法行膽總管切開取石術(shù)。既往有膽道手術(shù)史者，于臍部附近采用盲法（遠(yuǎn)離原手術(shù)切口3 cm）或近原手術(shù)區(qū)采用開放法建立氣腹。為方便行腹壁的粘連分離，第2個套管鞘放置于遠(yuǎn)離腹壁粘連5 cm以上的位置。采用超聲刀行腹腔粘連分離后，顯露出膽總管，并切除膽囊或殘余膽囊，切開膽總管約1.5～2.0 cm。將纖維膽道鏡插入膽總管切口（型號為Olympus CHF-P20型，外徑大小為4.9 mm），使用網(wǎng)籃取出結(jié)石。

取石過程中，若遇較大的嵌頓結(jié)石，則配合使用Yidalong DLZ-1型等離子碎石系統(tǒng)進(jìn)行碎石，碎石后行生理鹽水沖洗，再行網(wǎng)籃取石?；颊咝g(shù)后，常規(guī)放置肝下引流管，及膽總管內(nèi)T管引流。

所有患者術(shù)后隨訪12～60個月，于術(shù)后8～10周行腹部超聲檢查是否有膽管殘余結(jié)石，并經(jīng)T管竇道行常規(guī)的膽道鏡檢查，根據(jù)具體情況行取石或狹窄擴(kuò)張治療；每6個月行肝功能和腹部超聲檢查，對膽管炎復(fù)發(fā)者行腹部CT等影像學(xué)檢查。

1.4 統(tǒng)計方法

所有臨床數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計量資料采用（x±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后及近期手術(shù)情況比較

96例患者均順利完成手術(shù)，兩組一般手術(shù)情況比較見表1，表2。結(jié)果可見，兩組的結(jié)石分布情況、取石方式、手術(shù)時間方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；但術(shù)中出血量和術(shù)后近期并發(fā)癥方面，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

其中，A組出現(xiàn)近期并發(fā)癥20例（52.6%），其中肝功能惡化8例，急性膽管炎2例，膽汁漏1例，腹腔積液8例，膽道出血1例；B組僅出現(xiàn)5例（8.6%），其中肝功能惡化3例，急性膽管炎1例，急性胰腺炎1例。所有并發(fā)癥均經(jīng)積極的對癥治療后好轉(zhuǎn)，兩組均無患者因近期手術(shù)并發(fā)癥而再次手術(shù)或?qū)е滤劳觥?/p>

表1 兩組肝膽管患者一般手術(shù)情況比較[n（%）]

表2 兩組肝膽管患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較（x±s）

2.2 隨訪觀察比較

結(jié)果見表3。兩組術(shù)后殘余結(jié)石總數(shù)、需術(shù)后多次膽道取石人數(shù)、最終清除結(jié)石人數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），A組僅1例患者由于肝后葉結(jié)石合并膽管狹窄未能取盡結(jié)石。結(jié)果表明，兩組患者在總的取石手術(shù)效果方面，療效相似。

遠(yuǎn)期并發(fā)癥方面，A組結(jié)石復(fù)發(fā)2例，出現(xiàn)復(fù)發(fā)性膽管炎4例，發(fā)生膽管癌并于術(shù)后19個月因肝衰竭死亡1例；B組僅出現(xiàn)復(fù)發(fā)性膽管炎1例。兩組總的遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表3 兩組肝膽管患者隨訪情況比較[n（%）]

3 討論

3.1 有膽道手術(shù)史者行腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)的可行性和療效分析

隨著腹腔鏡技術(shù)在我國肝膽外科手術(shù)中的技術(shù)越趨成熟，采用腹腔鏡膽總管探查術(shù)和肝切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石已成為臨床的有效治療方式之一[5-7]。而且，膽道鏡下結(jié)合激光、液電和等離子碎石技術(shù)，大大提高了取石的效果。然而對于既往有膽道手術(shù)史的肝膽管結(jié)石患者，一般將其列為腹腔鏡手術(shù)的禁忌證之一。

但是近年來，有學(xué)者在臨床實際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，有膽道手術(shù)史者行腹腔鏡手術(shù)在總體上仍然是安全可行的[7-8]，僅在其氣腹建立、套管鞘放置和手術(shù)野暴露等方面存在操作困難。該研究中的38例該類患者，僅在術(shù)中出血量方面明顯多于無膽道手術(shù)史者（P<0.05）；A組手術(shù)時間雖然長于B組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。該結(jié)果與上述報道保持一致。出血量方面，可能由于在有膽道手術(shù)史患者的腹腔粘連分離過程中，增加了患者的術(shù)中出血。但總體而言，即使是既往有膽道手術(shù)史的患者，應(yīng)用腹腔鏡行膽總管切開取石術(shù)也是安全可行的。

在該研究中，A組近期并發(fā)癥發(fā)生率為52.6%，而B組僅8.6%；遠(yuǎn)期并發(fā)癥方面，A組發(fā)生率為18.4%，B組僅1.7%；無論是近期或長期的術(shù)后并發(fā)癥，A組的發(fā)生率均明顯高于B組（P<0.05）。尤其近期腹腔積液方面，A組高達(dá)8例、發(fā)生率高達(dá)20.8%。該研究者回顧手術(shù)過程，可能與患者既往曾行膽道手術(shù)導(dǎo)致其腹腔內(nèi)肝門部位粘連較多，予以分離時創(chuàng)面較大有關(guān)。但綜觀兩組總的結(jié)石清除率，A組僅1例因肝后葉結(jié)石合并膽管狹窄未能取盡結(jié)石，B組完全取出結(jié)石，兩組總的清除率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)果也表明，腹腔鏡手術(shù)對于有膽道手術(shù)史的患者行膽總管切開取石，與首次取石者療效相近。

3.2 有膽道手術(shù)史的復(fù)發(fā)肝膽管結(jié)石患者行腹腔鏡手術(shù)原則

臨床對于有膽道手術(shù)史的復(fù)發(fā)肝膽管結(jié)石患者，往往處理較為棘手。由于多數(shù)患者已承受了一次甚至多次的膽道手術(shù)，甚至是膽腸吻合術(shù)、肝切除術(shù)，其結(jié)石分布和肝臟本身的病損情況較為復(fù)雜。故對于該類患者的治療，應(yīng)盡可能地取盡結(jié)石為目的，而不宜再次手術(shù)行肝切除[7，9-10]。

目前對于復(fù)發(fā)肝膽管結(jié)石患者的治療，主要有膽道探查取石術(shù)和經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)。后者對于手術(shù)設(shè)備及術(shù)者的技術(shù)水平要求高，且在建立竇道和取石過程中患者痛苦較大，治療周期長、難以處理彌漫性的肝膽管結(jié)石，由于上述缺點(diǎn)，其在臨床應(yīng)用上仍難以廣泛開展應(yīng)用[8-9]。相對而言，膽道探查取石術(shù)只需要在建立氣腹和腹腔鏡戳卡時遵循手術(shù)原則，即使對既往有腹部手術(shù)史者進(jìn)行手術(shù)，仍然可以避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，取得良好的取石效果。該研究中有膽道手術(shù)史者，僅術(shù)中出血量高于無膽道手術(shù)史者，其取石效果兩組相近，并無明顯差別。

綜上所述，對于肝膽管結(jié)石患者行腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)，其療效滿意；即使應(yīng)用于有膽道手術(shù)史的該類患者，同樣是一項安全有效的微創(chuàng)手術(shù)方式，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-07-01）