泌尿造口患者出院后的延續(xù)護(hù)理干預(yù)

王彩霞，何小玲 （長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院泌尿外科，湖北 荊州434000）

膀胱腫瘤臨床常見，發(fā)病率近2年明顯攀升［1］。根治性膀胱全切術(shù)、盆腔淋巴結(jié)清掃及尿流改道術(shù)是目前治療肌層浸潤性膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)［2］。該手術(shù)方案主要的弊端在于腹壁造口的患者需要終身佩戴集尿袋，給日常生活和社交活動(dòng)帶來極大不便，嚴(yán)重降低生活質(zhì)量［3］。我科對(duì)2010年2月至2014年6月行膀胱全切回腸代膀胱尿流改道的31例患者，進(jìn)行出院后的延續(xù)護(hù)理干預(yù)，明顯改善了患者自我護(hù)理能力，提高了生活質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本組31例患者，其中男29例，女2例。年齡35～72歲，＜50歲8例，＞50歲23例，平均年齡（61.9±8.6）歲。文化程度：文盲6例，小學(xué)18例，高中7例。職業(yè)：農(nóng)民14例，職工2例，退休12例，個(gè)體2例，無固定職業(yè)1例。

1.2 護(hù)理干預(yù)

1）建立訪視機(jī)制，確保護(hù)理干預(yù)延續(xù)性 由護(hù)士指導(dǎo)的電話隨訪是國內(nèi)比較常見的一種干預(yù)和隨訪形式，它最大的特點(diǎn)就是經(jīng)濟(jì)、方便、高效［4］?；颊叱鲈呵敖⒔】禉n案，包括姓名、性別、年齡、電話號(hào)碼、手術(shù)方式、造口類型、造口情況、負(fù)面情緒等相關(guān)內(nèi)容。責(zé)任護(hù)士在3個(gè)月內(nèi)每周電話訪問患者造口相關(guān)情況，對(duì)患者出現(xiàn)的疑惑及咨詢的相關(guān)問題，給予及時(shí)的回復(fù)。對(duì)回家期間出現(xiàn)的護(hù)理問題，給予針對(duì)性的指導(dǎo)。3個(gè)月以后每月電話回訪1次。泌尿外科24h開通電話服務(wù)熱線，對(duì)于咨詢的問題，及時(shí)指導(dǎo)并記錄。每月組織一次知識(shí)講座，由?？谱o(hù)士傳授科學(xué)的ARC流程，介紹護(hù)理用品的種類、特性及使用方法。每年開展造口聯(lián)誼會(huì)，邀請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的造口人介紹體會(huì)和心得，讓患者之間相互鼓勵(lì)和交流。開設(shè)造口門診，每周的星期三，有ET（國際造口治療師）專門負(fù)責(zé)接診，負(fù)責(zé)評(píng)估患者造口知識(shí)和技能掌握情況，指導(dǎo)正確的換袋技巧，及時(shí)識(shí)別造口并發(fā)癥。

2）個(gè)體化制定延續(xù)護(hù)理方案，進(jìn)一步落實(shí)ARC流程 發(fā)放健康處方、造口健教手冊(cè)、造口護(hù)理指導(dǎo)光盤，方便患者出院后繼續(xù)學(xué)習(xí)。出院后4～5d，指導(dǎo)患者如何測量造口大小，詳細(xì)介紹拆除造口底盤、裁剪和黏貼造口袋的技巧和注意事項(xiàng)，介紹護(hù)理用品的種類、特性及使用方法。出院后7～9d，指導(dǎo)家屬參與換袋過程，詳細(xì)講解更換造口袋的技巧，指導(dǎo)造口袋的清洗方法。出院后10～12d，評(píng)估患者的換袋技能并給予糾正，為患者選擇造口用品提供專業(yè)意見，指導(dǎo)患者如何儲(chǔ)存造口用品和清洗兩件式造口袋。根據(jù)患者的實(shí)際情況個(gè)體化制定延續(xù)護(hù)理方案，并予以相應(yīng)指導(dǎo)。

3）注重患者及家屬心理護(hù)理，促進(jìn)早日回歸社會(huì) 造口手術(shù)對(duì)患者來說是一個(gè)巨大的生理和心理創(chuàng)傷，原有的排出口不再發(fā)揮作用，絕大多數(shù)造口患者將經(jīng)歷排便從自制到失禁的過程。造口術(shù)后患者面臨著軀體形象改變，從而導(dǎo)致各種負(fù)面的社會(huì)心理影響［5］。醫(yī)院、家庭、社會(huì)應(yīng)共同為回腸代膀胱尿流改道病人提供醫(yī)療及心理上的支持和幫助，緩解病人的心理壓力，幫助病人重建和提高適應(yīng)與自我照顧的能力，從而恢復(fù)自信及尊嚴(yán)，改善其生活質(zhì)量［6］。根據(jù)患者恢復(fù)情況，?？谱o(hù)士給予具體的護(hù)理指導(dǎo)、健康宣教，讓患者有信心進(jìn)行造口的再學(xué)習(xí)，提高患者的依從性和配合性，為患者提供更多的保障。腸造口不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，還給家屬帶來了極大的心理壓力［7］，早期對(duì)家屬進(jìn)行造口護(hù)理知識(shí)的講解，減輕心理負(fù)擔(dān)，使造口患者能得到家屬的支持與照護(hù)，有利于患者恢復(fù)。充分整合各種資源，開展多學(xué)科合作綜合治療，患者出院后可以得到身體、疾病、心理的整體護(hù)理，促進(jìn)了生理和心理的恢復(fù)，為患者早日回歸社會(huì)，奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

4）評(píng)價(jià)方法 患者出院前及出院后3個(gè)月發(fā)放問卷的方式對(duì)患者負(fù)面情緒進(jìn)行調(diào)查，通過采用Zung編寫的焦慮自評(píng)量表 （Self－Rating Anxiety Scale，SAS）對(duì)患者情緒進(jìn)行評(píng)價(jià)，SAS總分為80分，得分越高表示焦慮程度越重。

2 結(jié)果

2.1 延續(xù)護(hù)理訪視

本組共訪視了31位患者，2例患者出院后出現(xiàn)造口回縮，1例皮膚增生，24例造口周圍皮膚刺激性皮炎。經(jīng)過學(xué)習(xí)科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化流程，患者家屬能正確操作，有效地解決了滲漏問題。1例造口狹窄并尿路感染，經(jīng)指導(dǎo)教會(huì)患者家屬用手指擴(kuò)張，方法是先用小指插入造口，再用食指、中指，逐步再使用2個(gè)指頭插入，擴(kuò)張時(shí)不可過度用力，避免損傷回腸。尿常規(guī)檢查示尿路感染，囑多飲水，定期排放尿液，使用抗生素。擴(kuò)張時(shí)使用無菌手套，7d后尿常規(guī)正常。經(jīng)過兩次學(xué)習(xí)，患者家屬學(xué)會(huì)了擴(kuò)張。1例尿路結(jié)晶，飲食中攝取了較多堿性食物，水分?jǐn)z取明顯不足，建議多食酸性食物，鼓勵(lì)每天飲水2000～2500mL。更換造口袋宜用弱酸性沐浴液清洗，用1∶3食用醋加水擦拭，經(jīng)過指導(dǎo)后未再出現(xiàn)結(jié)晶。1例過敏性皮炎，造口袋粘貼部位過敏，用類固醇制劑局部涂搽qd，涂藥10min后，用清水洗凈，干后貼袋，更換另一系列造口用品。造口周圍皮膚用造口護(hù)膚粉和皮膚保護(hù)膜處理，皮膚情況得到改善。

2.2 延續(xù)護(hù)理干預(yù)前后病人焦慮癥狀比較

2010年2月至2014年6月期間共發(fā)放SAS 31份，回收31份，應(yīng)答率為100%。護(hù)理干預(yù)前后焦慮發(fā)生率比較見表1。焦慮發(fā)生率干預(yù)前、干預(yù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2＝3.326，P＝0.05）。

經(jīng)過SAS測評(píng)篩選，對(duì)有焦慮癥狀的17例患者，請(qǐng)專業(yè)的心理咨詢師給予心理疏導(dǎo)。經(jīng)心理疏導(dǎo)及造口的再學(xué)習(xí)，患者SAS平均得分為45.36±10.21，較干預(yù)前56.45±8.76明顯降低，見表2。干預(yù)前和干預(yù)后比較，SAS平均得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t＝4.58，P＜0.05）。

表1 護(hù)理干預(yù)前后焦慮發(fā)生率比較

表2 護(hù)理干預(yù)前后SAS平均得分的比較

3 討論

3.1 延續(xù)護(hù)理干預(yù)的必要性

患者行腹壁造口，需終身佩戴造口袋，在手術(shù)后短短的幾天里，患者及家屬很難掌握造口的相關(guān)知識(shí)和操作技巧。造口并發(fā)癥的發(fā)生直接影響造口袋的粘貼和有效收集，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［8］。專業(yè)人員早期進(jìn)行出院后的延續(xù)護(hù)理干預(yù)，解決了日常生活問題，提高了自我護(hù)理能力，進(jìn)而調(diào)整了心理狀態(tài)。通過進(jìn)一步落實(shí)ARC流程，對(duì)患者采取個(gè)體化延續(xù)護(hù)理方案，改善了患者的生活質(zhì)量 。

3.2 延續(xù)護(hù)理干預(yù)有利于造口患者相關(guān)知識(shí)的掌握

通過健康宣教，最大限度地提高了患者及家屬對(duì)造口相關(guān)知識(shí)的掌握程度。

1）飲食護(hù)理 鼓勵(lì)患者多飲水，多飲果汁，每天飲水量在2000mL，可防止感染和腎結(jié)石的發(fā)生，多喝酸梅湯以減少回腸黏液的分泌。飲用橘汁能維持尿液的酸性。

2）日常生活指導(dǎo) 衣服以舒適、柔軟、寬松為原則，腰帶松緊要適度，以免壓迫造口?；颊咭S持適度的運(yùn)動(dòng)，早期可散步、打太極，后期逐漸恢復(fù)至原有的活動(dòng)量。在外出、旅行方面，只要帶足夠多的造口護(hù)理器材，患者康復(fù)后可外出旅行。要保持規(guī)律的生活方式，避免過于勞累和情緒激動(dòng)。患者在淋浴時(shí)要佩戴或取下造口器材，用中性肥皂或浴液，不會(huì)刺激造口，也不會(huì)流入造口，最好方法是用防水薄膜覆蓋在造口上，維持造口底盤使用壽命。冬天建議在兩次更換造口袋之間淋浴。

3.3 延續(xù)護(hù)理干預(yù)有效提高了患者自我護(hù)理能力

延續(xù)護(hù)理方式包括發(fā)放健康處方、造口健教手冊(cè)、造口護(hù)理指導(dǎo)光盤，電話回訪，開展造口聯(lián)誼會(huì)，護(hù)理知識(shí)講座，由造口治療師開設(shè)的每周三造口門診。對(duì)患者進(jìn)行造口及日常生活指導(dǎo)，提高了患者的認(rèn)知水平，加強(qiáng)自我護(hù)理意識(shí)，增強(qiáng)了患者自我護(hù)理能力。

3.4 延續(xù)護(hù)理干預(yù)可減少造口并發(fā)癥的發(fā)生

延續(xù)護(hù)理干預(yù)的實(shí)施，可有效地減少造口滲漏的發(fā)生，從而避免了造口周圍皮膚問題。加強(qiáng)對(duì)造口相關(guān)理論知識(shí)及造口粘貼的再培訓(xùn)，減少造口并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.5 延續(xù)護(hù)理干預(yù)能降低患者的焦慮狀況

泌尿造口改變了患者原有的排尿方式，造成患者形象的改變，不敢進(jìn)行社交活動(dòng)，自卑感增加，部分患者心理出現(xiàn)了不同程度的焦慮。在電話回訪中詢問患者的心理狀況，請(qǐng)專業(yè)的心理咨詢師及時(shí)給予心理疏導(dǎo)。經(jīng)心理疏導(dǎo)及造口的再學(xué)習(xí)，為患者及家屬提供心理護(hù)理，保證生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，通過延續(xù)護(hù)理干預(yù)，雖然焦慮發(fā)生例數(shù)下降，但與護(hù)理干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＝0.09）。但SAS得分較干預(yù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），提示延續(xù)護(hù)理干預(yù)能降低膀胱全切回腸代膀胱術(shù)尿流改道的焦慮狀況，為患者早日回歸社會(huì)提供保障。

從醫(yī)院到家庭的護(hù)理過度中，往往會(huì)出現(xiàn)脫節(jié)，通過出院后的延續(xù)護(hù)理可提升患者自我護(hù)理能力，減少了造口并發(fā)癥的發(fā)生，降低了患者的焦慮狀況，為患者回歸社會(huì)、提高生活質(zhì)量起到了促進(jìn)作用。

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