七氟烷吸入麻醉對(duì)單肺通氣患者肺內(nèi)分流的影響

彭姣珍 （監(jiān)利縣人民醫(yī)院麻醉科，湖北 監(jiān)利433300）

單肺通氣 （one lung ventilation，OLV）是常用于胸外科手術(shù)的通氣作用方式，其可導(dǎo)致肺組織通氣／血流比值平衡紊亂，還可誘發(fā)低氧血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥［1］。缺氧性肺血管收縮 （hypoxic pulmonary vasoconstriction，HPV）是肺組織血流自身調(diào)節(jié)作用的重要生理機(jī)制。麻醉藥物吸入后可不同程度抑制HPV，使得OLV時(shí)肺內(nèi)分流率（Qs／Qt）明顯增加，而動(dòng)脈氧分壓 （PaO2）則明顯降低［2］。近些年相關(guān)藥物研究證實(shí)，七氟烷吸入后達(dá)到最小MAC值時(shí)，不會(huì)對(duì)HPV產(chǎn)生嚴(yán)重影響作用［3］，且可抑制炎癥介質(zhì)因子的釋放而緩解OVL所致炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度［4］，從而起到有效保護(hù)肺組織的藥理作用。因此本研究擬觀察七氟烷預(yù)先吸入對(duì)OLV患者肺內(nèi)分流和血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

67例OLV患者均為本院2010年5月至2013年10月期間行胸外科手術(shù)治療的患者，已除外合并有心肝腎等重要臟器組織、嚴(yán)重低蛋白血癥及其他系統(tǒng)性疾病者。上述患者根據(jù)治療意愿分為2組，A組 （33例）：男20例，女13例，平均年齡 （55.7±7.8）歲，平均體重 （61.2±8.5）kg，ASAⅡ級(jí)23例，ASAⅢ級(jí)10例；B組 （34例）：男22例，女12例，平均年齡 （56.4±7.7）歲，平均體重（60.5±8.7）kg，ASAⅡ級(jí)21例，ASAⅢ級(jí)13例。各組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

1.2 麻醉處理方法

1）麻醉誘導(dǎo)方法 所有患者手術(shù)治療前均需禁食禁水24h，并密切監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等生命體征變化情況，進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通道。在持續(xù)吸氧狀態(tài)下，采用舒芬太尼 （0.4g／kg）、維庫(kù)溴銨 （0.1mg／kg）、丙泊酚 （2.0mg／kg）、咪達(dá)唑侖 （0.05mg／kg）等麻醉藥物予以誘導(dǎo)處理，可根據(jù)生命體征變化對(duì)上述藥物予以調(diào)節(jié)。機(jī)械通氣設(shè)置相關(guān)參數(shù)為：潮氣量8～10ml／kg，呼吸頻率12～16min，吸呼頻率比值1∶2，PETCO235～45mmHg。麻醉誘導(dǎo)處理前行橈動(dòng)脈穿刺置管，右頸內(nèi)靜脈穿刺則置管在右心房處。

2）麻醉維持方法 A組：患者氣管插管完成后使用七氟烷吸入0.5h，吸入結(jié)束后行OLV，靶控靜脈滴注丙泊酚＋瑞芬太尼麻醉維持至手術(shù)治療結(jié)束。七氟烷預(yù)先吸入濃度維持的收縮壓需高于術(shù)前20%收縮壓；B組：靶控靜脈輸注丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈途徑進(jìn)行麻醉。所有患者均需間隔0.5h靜推0.05mg／kg劑量的阿曲庫(kù)胺維持肌松。治療期間需維持患者生命體征平穩(wěn)狀態(tài)。

3）臨床觀察指標(biāo) 所有患者麻醉誘導(dǎo)處理后在雙肺通氣 （TLV）平臥位（T1）及側(cè)臥位（T2），以及OLV 30（T3）、60（T4）、90min（T5）及術(shù)畢（T6）等不同時(shí)間點(diǎn)，詳細(xì)記錄 PaO2、PaCO2、HR、MAP及Qs／Qt等血流動(dòng)力學(xué)及相關(guān)指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究數(shù)據(jù)資料均采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件予以分析和處理，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間采用單因數(shù)方差分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組OLV患者一般資料比較

兩組OLV患者在性別、年齡、體重、FEV1、OLV時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及術(shù)前動(dòng)脈氧分壓等方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞0.05）， 見表1。

表1 兩組OLV患者一般資料比較

2.2 兩組OLV患者肺內(nèi)分流率、血流動(dòng)力學(xué)變化比較

兩組OLV患者T3、T4、T5時(shí)PaO2明顯低于T1、T2時(shí)（P＜0.05），而Qs／Qt明顯高于T1、T2時(shí)（P ＜0.05）， 且 A 組T3、T4、T5時(shí)Qs／Qt明顯低于B組 （P ＜0.05），T6時(shí)兩組 OLV 患者Qs／Qt、PaO2與T1、T2時(shí)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞0.05）， 見表2。

表2 兩組OLV患者肺內(nèi)分流率、血流動(dòng)力學(xué)變化比較

3 討論

目前相關(guān)研究證實(shí)，HPV是由低氧直接作用于肺組織血管和間接誘導(dǎo)細(xì)胞因子釋放等因素共同作用所致［5］。其中OLV前七氟烷預(yù)先吸入處理可明顯影響前列腺素、內(nèi)皮素、組胺、血小板激活因子、白三烯等介導(dǎo)HPV反應(yīng)細(xì)胞因子的合成與釋放過程，從而間接調(diào)節(jié)和控制對(duì)HPV的影響和作用，最終降低肺內(nèi)分流率［6，7］。當(dāng)行OLV治療時(shí)，HPV是明顯降低肺內(nèi)分流、預(yù)防低氧血癥的重要作用機(jī)制。相關(guān)研究證實(shí)：當(dāng)肺組織萎陷導(dǎo)致機(jī)體嚴(yán)重缺氧時(shí)，HPV可在15min時(shí)發(fā)揮效應(yīng)，直至1h時(shí)作用可達(dá)到最高峰，而在隨后缺氧4h內(nèi)未出現(xiàn)顯著性改變，肺內(nèi)分流和PaO2會(huì)隨著OLV延長(zhǎng)而逐漸得到改善［8，9］。PaO2與Qs／Qt變化趨勢(shì)相一致，而方向則明顯相反，隨著Qs／Qt降低而PaO2逐漸升高。

本研究結(jié)果顯示，兩組OLV患者T3、T4、T5時(shí)Qs／Qt均明顯高于T1、T2時(shí)，而A組Qs／Qt明顯低于B組，此結(jié)果提示七氟烷預(yù)先吸入較丙泊酚＋瑞芬太尼全憑靜脈方式可明顯減輕肺內(nèi)分流。分析原因可能為［10，11］：①本研究中七氟烷吸入濃度在1MAC內(nèi)，預(yù)先吸入作用時(shí)間為0.5h，此種情況下七氟烷不會(huì)對(duì)HPV造成明顯的影響作用；②七氟烷預(yù)先吸入可在某種程度上擴(kuò)張肺組織血管，行OLV后患側(cè)HPV所致肺組織內(nèi)血流重新進(jìn)行分布時(shí)，通氣治療一側(cè)肺組織血管出現(xiàn)明顯擴(kuò)張，進(jìn)而接受重新分布的額外血液，最終明顯改善肺組織內(nèi)通氣／血流比的平衡紊亂狀態(tài)；③七氟烷預(yù)先吸入可明顯改善OVL后炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度，從而在一定程度上保護(hù)患者肺組織。

綜上所述，與丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉方式比較，七氟烷預(yù)先吸入對(duì)OLV患者肺內(nèi)分流影響較小，而對(duì)PaO2影響無(wú)明顯差異性，具體作用機(jī)制尚需深入研究。

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