英夫利西單抗治療尋常性銀屑病七例

張?zhí)玫?李琳琳 羅妙璇

·藥物與臨床·

英夫利西單抗治療尋常性銀屑病七例

張?zhí)玫?李琳琳 羅妙璇

銀屑病是一種由免疫介導(dǎo)的慢性炎癥性疾病，常伴有代謝綜合征、動(dòng)脈粥樣硬化和缺血性心臟病，與心血管危險(xiǎn)因素密切相關(guān)［1］。治療銀屑病的傳統(tǒng)系統(tǒng)性藥物如阿維A和環(huán)孢素A對(duì)心血管均有一定程度的不良影響，不適宜伴有心血管異常的銀屑病。腫瘤壞死因子α（TNF-α）抑制劑治療中、重度銀屑病不僅取得了較好療效，而且能改善患者的生活質(zhì)量［2］。我們用英夫利西單抗（infliximab，IFX）治療 7 例重度銀屑病患者，觀察銀屑病皮損面積及嚴(yán)重程度（PASI）評(píng)分的變化，并重點(diǎn)觀察代謝綜合征和動(dòng)脈粥樣硬化生化指標(biāo)的變化，探討英夫利西單抗對(duì)重度銀屑病的療效和對(duì)心血管疾病的防治作用。

一、對(duì)象

2013年3月至2014年8月，南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院皮膚科門診就診的尋常性銀屑病患者8例，年齡18～60歲；銀屑病病史3年以上，經(jīng)用甲氨蝶呤、環(huán)孢素或阿維A連續(xù)治療至少3個(gè)月以上皮損無(wú)改善者；患者PASI評(píng)分≥10分，或銀屑病皮損面積占總體表面積（BSA）≥10%。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠、哺乳期或近期有懷孕計(jì)劃的女性患者；有結(jié)核及乙型（HBsAg、HBeAg和HBcAb陽(yáng)性或肝功異?；騂BV-DNA＞103拷貝/ml）和丙型肝炎者；未完成為期20周的觀察。所有患者簽署知情同意書。

二、治療方法

英夫利西單抗（商品名類克，西安楊森制藥有限公司），靜脈輸注，5 mg/kg，分別在 0、2、6、14 周各給藥 1 次，每次靜脈輸注時(shí)間不少于3 h。在治療開始（基線）及治療后20周（終點(diǎn)）時(shí)檢測(cè)血清三酰甘油（TG）、空腹血糖（FPG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）、超敏 C反應(yīng)蛋白（hsCRP）、同型半胱氨酸（Hcy）水平，治療后10周和20周用PASI計(jì)算器計(jì)算皮損PASI評(píng)分。以PASI75作為治療有效指標(biāo)，即PASI評(píng)分較基線下降幅度達(dá)到75%。

三、結(jié)果

8例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，1例中途退出，共有7例患者完成隨訪觀察，其中男6例，女1例。7例患者平均年齡44.1歲，平均病程11.1年，皮損平均受累面積達(dá)32.9%，平均PASI評(píng)分為23.2，屬于重度銀屑病。

英夫利西單抗治療后7例患者在第10周PASI評(píng)分下降幅度72.3%～87.8%，平均78.2%，有6例達(dá)到PASI 75%。從第10～20周只輸注1次英夫利西單抗，PASI評(píng)分平均下降幅度為78.4%。治療中有1例患者出現(xiàn)輕度上感樣癥狀，未處理自行緩解；2例患者出現(xiàn)皮膚瘙癢，口服西替利嗪片后緩解。圖1，2顯示治療前后皮損的變化。

圖1 例1治療期間皮損緩解表現(xiàn) 1A：治療前；1B：治療后第4周；1C：治療后第10周

7例患者基線和治療后20周6項(xiàng)生化指標(biāo)：3例FPG超過(guò)參考值（＜6.1 mmol/L），平均 6.09 mmol/L，接近參考值上限，20周變化幅度0.82%；5例TG超過(guò)參考值（＜1.7 mmol/L），平均1.97 mmol/L，20周變化幅度10.15%；5例HDL-C低于參考值（＞0.9 mmol/L），平均 0.88 mmol/L，20周變化幅度-32.95%；6例hsCRP超過(guò)參考值（0～3mg/L），平均18.23mg/L，20周變化幅度88.43%；4例HCY超過(guò)參考值（5～15 μmol/L），平均 16.10 μmol/L，20周變化幅度 30.43%；LDL-C平均為3.53 mmol/L，未超過(guò)參考值（2～4 mmol/L），20周變化幅度24.93%。本組銀屑病LDL-C實(shí)際上超出參考值27.00%。經(jīng)英夫利西單抗治療20周后，除FPG變化幅度不足1%，其他5項(xiàng)指標(biāo)的變化幅度10.15%～88.43%。

圖2 例2治療期間皮損緩解表現(xiàn) 2A：治療前；2B：治療后第2周；2C：治療后第10周

四、討論

本組7例銀屑病患者平均病程10年以上，皮損受累面積較大，PASI評(píng)分較高，且既往對(duì)傳統(tǒng)藥物反應(yīng)不佳，屬于重度難治性尋常性銀屑病，適合用生物制劑治療。英夫利西單抗治療后10周，7例患者PASI評(píng)分下降了78.2%，6例達(dá)到PASI 75%，第20周能保持同等療效。

銀屑病不僅給患者皮膚、指甲和關(guān)節(jié)造成嚴(yán)重?fù)p害，而且常出現(xiàn)系統(tǒng)性合并癥。銀屑病患者代謝綜合征和動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率分別高出普通人群3倍和4倍之多［3］。本組7例患者除FPG平均水平?jīng)]有超出參考值，TG和HDL-C的平均值分別超出參考值13.7%和22.7%，代謝綜合征的危害是發(fā)生糖尿病、冠心病和其它心血管病的危險(xiǎn)明顯增加［4-5］。本組銀屑病患者應(yīng)用英夫利西單抗20周后，F(xiàn)PG下降了0.82%，TG下降了10.15%，最突出的是HDL-C上升了32.95%，說(shuō)明英夫利西單抗對(duì)改善代謝綜合征是有益的。

hsCRP是銀屑病四大系統(tǒng)性炎癥指標(biāo)之一［6］，也就是血清hsCRP水平與銀屑病的病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。本組入選的銀屑病病情較嚴(yán)重，PASI評(píng)分高達(dá)23.2，相應(yīng)地，hsCRP水平高出參考值6倍之多。用英夫利西單抗治療20周后，血清hsCRP和PASI評(píng)分較基線分別下降了88.43%和78.4%，兩個(gè)指標(biāo)呈平行大幅下降。研究表明，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎和銀屑病等自身免疫性疾病的慢性炎癥是引起心血管疾病的基礎(chǔ)［7］，T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫機(jī)制可能共同導(dǎo)致自身免疫性疾病和動(dòng)脈硬化的發(fā)生［8］。此外，TNF-α誘導(dǎo)蛋白3（TNF alpha-induced protein 3，TNFAIP3） 基因涉及銀屑病TNF-α信號(hào)的調(diào)控，TNFAIP3也影響冠狀動(dòng)脈疾病的發(fā)生［9］，TNFAIP3也與銀屑病患者應(yīng)用TNF-α抑制劑的應(yīng)答反應(yīng)相關(guān)聯(lián)［10］，提示TNF-α抑制劑對(duì)銀屑病及合并心血管疾病的雙重控制是有分子藥理學(xué)依據(jù)的。hsCRP還與LDL-C和HCY共同是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素［11-12］，英夫利西單抗治療后，除hsCRP大幅下降外，LDL-C和HCY分別下降了24.93%和30.43%，這無(wú)疑對(duì)進(jìn)一步緩解銀屑病合并的動(dòng)脈粥樣硬化是十分有益的。

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2015-01-20）

（本文編輯：吳曉初）

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.06.024

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