醫(yī)用殼聚糖與透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效比較

白真龍，何耀華

醫(yī)用殼聚糖與透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效比較

白真龍，何耀華

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233

目的 研究醫(yī)用殼聚糖對(duì)比透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎病人的療效和安全性。方法 選擇2015年1月至2015年4月，在上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨科門診就診的34例膝骨關(guān)節(jié)炎患者，其中男11例，女23例，側(cè)別：?jiǎn)蝹?cè)8例，雙側(cè)26例。平均年齡60歲。根據(jù)隨機(jī)、雙盲、平行對(duì)照、非劣性比較臨床試驗(yàn)的原則，受試患者分別隨機(jī)分入殼聚糖注射組和透明質(zhì)酸鈉注射組。在治療結(jié)束后6周，及治療結(jié)束后12周基于VAS評(píng)分；WOMAC評(píng)分：包括WOMAC疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)生理功能評(píng)分；受試者總體評(píng)分來評(píng)估對(duì)于研究側(cè)膝關(guān)節(jié)療效，以及殼聚糖和透明質(zhì)酸鈉注射液的安全性。觀察治療后關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腔積液及腫脹與關(guān)節(jié)功能改善程度。結(jié)果患者膝關(guān)節(jié)腔注射殼聚糖或透明質(zhì)酸鈉后，在訪視時(shí)研究側(cè)膝關(guān)節(jié)在平地行走時(shí)的疼痛程度減輕，上述相關(guān)評(píng)分均升高，殼聚糖注射組療效相比透明質(zhì)酸注射組無明顯差異。結(jié)論 關(guān)節(jié)內(nèi)注射殼聚糖對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎有良好療效，與透明質(zhì)酸對(duì)比無明顯差異，但是注射次數(shù)減少，安全性增高。

殼聚糖；透明質(zhì)酸；骨關(guān)節(jié)炎

骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是臨床上常見的退行性關(guān)節(jié)病變，該病發(fā)展緩慢，通常的病變特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨的破壞以及反應(yīng)性骨質(zhì)增生，多見于中老年人，女性多于男性，好發(fā)于負(fù)重較大的膝關(guān)節(jié)。臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)畸形，炎癥反應(yīng)以及劇烈的疼痛[1]，嚴(yán)重影響患者日常生活。目前對(duì)于骨關(guān)節(jié)炎采用多樣化的治療措施以減輕疼痛，改善功能，在疾病前期傾向于采取保守治療，如包括口服藥物以及休息和康復(fù)理療在內(nèi)的保守治療均無效，則可采用透明質(zhì)酸鈉或殼聚糖行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。已有諸多報(bào)道證實(shí)上述藥物對(duì)骨關(guān)節(jié)炎患者有效[2-4]。然而對(duì)于透明質(zhì)酸鈉與殼聚糖療效和安全性的對(duì)比研究尚未見諸報(bào)道，本研究隨訪醫(yī)用殼聚糖對(duì)照透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1 材料

殼聚糖注射液12mg/m l上海其勝生物制劑有限公司；透明質(zhì)酸鈉10mg/m l上海昊海生物科技股份有限公司。

1.2 臨床資料

選擇2014年12月31日至2015年3月11日，在上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨科門診經(jīng)詢問病史、X線攝片檢查，診斷為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患者為研究對(duì)象，根據(jù)入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡40～75周歲；（2）符合2009年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（3）研究膝骨關(guān)節(jié)炎的X-ray證據(jù)為1、2或3分（Kellgren Law rence放射學(xué)評(píng)分）；（4）研究膝在平地行走時(shí)，VAS疼痛評(píng)分在50～90 mm之間。對(duì)側(cè)非研究膝關(guān)節(jié)間隙＜40 mm；（5）體質(zhì)指數(shù)（BM I）≤35 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)積液或有其他炎性疼痛性疾病如風(fēng)濕/類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，牛皮癬性關(guān)節(jié)炎，痛風(fēng)等；懷孕和哺乳期婦女；有嚴(yán)重心血管（近6月內(nèi)突發(fā)腦梗死且有后遺癥者、近6月內(nèi)突發(fā)心肌梗死）、肝臟、腎臟疾??；研究膝關(guān)節(jié)周圍皮膚有嚴(yán)重皮膚缺損或潰瘍者；已知對(duì)本試驗(yàn)相關(guān)藥物成分過敏者；以及其他經(jīng)研究者判斷不適合入選試驗(yàn)者。最終入選患者34例，其中男11例，女23例，側(cè)別：?jiǎn)蝹?cè)8例，雙側(cè)26例，平均年齡60歲。

1.3 分組和治療方法

根據(jù)隨機(jī)、雙盲、平行對(duì)照、非劣性比較臨床試驗(yàn)的原則，受試患者分別經(jīng)簡(jiǎn)單隨機(jī)進(jìn)A組（殼聚糖組）：2m l殼聚糖注射液，每?jī)芍芤淮危績(jī)芍芤淮?，?次；B組（透明質(zhì)酸鈉組）：2 m l透明質(zhì)酸鈉注射液，每周1次，共5次。注射治療時(shí)，患者膝關(guān)節(jié)注射區(qū)進(jìn)行常規(guī)消毒，選取髕骨外上為穿刺點(diǎn)，局麻后經(jīng)皮由關(guān)節(jié)間隙穿入關(guān)節(jié)腔，回抽到關(guān)節(jié)液以確認(rèn)進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，注射試驗(yàn)用品進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。注射完成后，被動(dòng)活動(dòng)患膝，以使試驗(yàn)用品均勻涂布在關(guān)節(jié)面。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)所有入選患者均知情同意，并簽署知情同意書。

1.4 患者評(píng)估與實(shí)驗(yàn)步驟

告知入選者按時(shí)回門診復(fù)查，進(jìn)行基線訪視1.4.1基線訪視

需要完成的工作包括：隨機(jī)化分組，記錄各組內(nèi)患者年齡，BM I指數(shù)，患骨關(guān)節(jié)炎（OA）時(shí)間，研究側(cè)膝關(guān)節(jié)的平地行走VAS疼痛評(píng)分（注射前評(píng)判），研究側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評(píng)分、側(cè)膝關(guān)節(jié)總體評(píng)分、側(cè)膝關(guān)節(jié)K-L評(píng)級(jí)和生活質(zhì)量評(píng)分，均于注射前評(píng)判。采用關(guān)節(jié)腔注射，記錄鎮(zhèn)痛藥物的使用情況，記錄不良事件，記錄新的合并用藥，發(fā)放受試者日記，藥物回收并統(tǒng)計(jì)數(shù)量（表1）。在訪視3、4、5中只需完成藥物注射及相關(guān)記錄，無需評(píng)分。1.4.2第6周，第12周訪視

表1 膝關(guān)節(jié)炎患者入組時(shí)基線情況比較Tab.1 Com parison of baseline conditions in patients with knee arthritis

在基線、注射的最后一次，及在完成所有治療療程的第6周（訪視7）和第12周（訪視8）進(jìn)行隨訪及臨床、安全性的評(píng)價(jià)。包括：在平地上行走時(shí)的疼痛程度，使用VAS（0～100 mm）進(jìn)行測(cè)量，WOMAC疼痛、僵硬、生理功能評(píng)分，受試者總體評(píng)分，解救藥物服用劑量和頻率，不良事件和合并用藥信息的收集。最后一次訪視還需行實(shí)驗(yàn)室檢查，以確定生化指數(shù)正常。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用±s表示，符合正態(tài)分布前提下根據(jù)分析內(nèi)容分表選用單因素方差分析、協(xié)方差分析；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)表示，由于是小樣本，根據(jù)實(shí)際分別選用Fisher精確概率法、非參數(shù)秩和檢驗(yàn)（Mann-Whitney U）。設(shè)α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 近期治療結(jié)果

患者膝關(guān)節(jié)腔注射殼聚糖或透明質(zhì)酸鈉后，在第6周訪視及第12周訪視時(shí)研究側(cè)膝關(guān)節(jié)在平地行走時(shí)的VAS疼痛評(píng)分，WOMAC評(píng)分，受試者總體評(píng)分均改善（表2）。

2.2 安全性評(píng)估

體檢患者癥狀減輕，末次實(shí)驗(yàn)室檢查未見生化指數(shù)異常，共發(fā)生不良反應(yīng)4例（表3），其中兩組發(fā)生，在殼聚糖組（腫脹痛，感冒咳嗽），兩組發(fā)生在透明質(zhì)酸組（關(guān)節(jié)疼痛）。兩組無差別，未影響治療進(jìn)程及結(jié)果。

3 討論

3.1 骨關(guān)節(jié)炎的研究進(jìn)展及腔內(nèi)注射治療

骨關(guān)節(jié)炎是影響人類健康最常見的關(guān)節(jié)疾患之一，人群發(fā)病率約為2％～6％，而在年齡大于60歲的成年人中，骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率為35％，骨關(guān)節(jié)炎是上述人群功能殘疾、造成經(jīng)濟(jì)損失和影響社會(huì)發(fā)展的主要疾病之一[6]。骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生與發(fā)展過程中，在全身因素和局部因素綜合作用下，關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生生化、結(jié)構(gòu)和代謝改變，最終出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨軟化、破潰和局部剝脫以及關(guān)節(jié)邊緣骨與軟骨贅生物形成等病理改變，并引起相應(yīng)臨床癥狀。

表2 膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療前后療效評(píng)價(jià)Tab.2 Evaluation of the efficacy of intra-articu lar in jection of knee joint

表3 不良事件發(fā)生情況Tab.3 Adverse events

從機(jī)械性的損傷到結(jié)構(gòu)蛋白基因突變的多種因素被懷疑與骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病有關(guān)，雖然滑膜，骨和關(guān)節(jié)是疾病過程中主要受破壞的部分，然而更深入的研究揭示了骨關(guān)節(jié)炎并非簡(jiǎn)單地由于關(guān)節(jié)應(yīng)力而導(dǎo)致的退行性病變，而是與分解代謝有關(guān)細(xì)胞因子的級(jí)聯(lián)反應(yīng)和炎癥遞質(zhì)相關(guān)[7]，另有研究表明，關(guān)節(jié)軟骨退變不僅不可逆，且可因復(fù)雜的局部炎癥因子網(wǎng)絡(luò)而加速[8]。因此，治療骨關(guān)節(jié)炎的最佳著眼點(diǎn)應(yīng)該放在探究可以保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨的藥物[9]。對(duì)于藥物治療骨關(guān)節(jié)炎的療效評(píng)估雖然有很多種，但主要集中在兩方面：疼痛緩解和功能改善[10]，目前廣泛認(rèn)為，相比全身系統(tǒng)用藥，關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部注射有諸多優(yōu)點(diǎn)，如：提高局部藥物濃度；降低總用藥劑量，避免了全身系統(tǒng)用藥的副作用以及藥物間的相互作用[11]。既往有研究發(fā)現(xiàn)外源性透明質(zhì)酸和殼聚糖均可有效緩解疼痛、延緩骨關(guān)節(jié)炎退變。有實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)其可以促進(jìn)內(nèi)源性透明質(zhì)酸的合成、抑制軟骨細(xì)胞的凋亡，進(jìn)而保護(hù)軟骨[12-13]。

3.2 透明質(zhì)酸治療骨關(guān)節(jié)炎的機(jī)制

透明質(zhì)酸是廣泛存在于結(jié)締組織，上皮組織以及神經(jīng)組織細(xì)胞外基質(zhì)的陰離子黏多糖復(fù)合物，同時(shí)也是正常關(guān)節(jié)液中的大分子成分，由于其具有黏彈性的特點(diǎn)，在關(guān)節(jié)快速活動(dòng)時(shí)起到減震緩沖作用，在關(guān)節(jié)緩慢活動(dòng)時(shí)又起到潤(rùn)滑作用。最初應(yīng)用在關(guān)節(jié)腔注射時(shí)是因其在骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)液中濃度降低，經(jīng)由外源注射可以起到補(bǔ)充和更新的作用。然而近來有諸多體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)證實(shí)其在保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨以及改善軟骨細(xì)胞微環(huán)境方面也發(fā)揮著重要作用[14-18]，在進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)后，透明質(zhì)酸可以覆蓋在關(guān)節(jié)軟骨表面，同時(shí)在軟骨深層的膠原纖維和硫化蛋白多糖之間均勻分布，由此，透明質(zhì)酸得以保護(hù)軟骨，彌補(bǔ)從軟骨基質(zhì)到關(guān)節(jié)滑膜腔之間蛋白多糖的缺失[19]。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射已被證實(shí)與上述過程一致[20-21]。此外，透明質(zhì)酸還具有抗炎作用，主要機(jī)制為減少纖維母細(xì)胞的花生四烯酸分泌，降低基質(zhì)金屬蛋白酶和炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和活性，從而延緩疾病發(fā)展。然而相對(duì)高昂的價(jià)格以及頻繁的注射療程是其主要缺點(diǎn)。

3.3 殼聚糖治療骨關(guān)節(jié)炎的機(jī)制及優(yōu)勢(shì)

殼聚糖，是一種天然的可再生資源，由蝦殼提純的高分子化合物殼聚質(zhì)，經(jīng)羧甲基取代反應(yīng)后制成的一種聚氨基葡萄糖，其帶有正電荷，以其良好的生物相容性，無毒性，無致免疫原性的特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于醫(yī)藥學(xué)，化妝以及組織重建領(lǐng)域[22]，還可提高結(jié)締組織的創(chuàng)傷愈合能力[23]。因其具有高度黏彈性，與正常的關(guān)節(jié)液相似，注射入關(guān)節(jié)腔后可以模擬關(guān)節(jié)滑液的物理作用改善關(guān)節(jié)的潤(rùn)滑狀況，緩解作用于關(guān)節(jié)軟骨面的壓力，且能覆蓋在軟骨表面或充填到退變的軟骨裂隙中，防止OA滑液中有害炎性細(xì)胞因子與軟骨基質(zhì)及軟骨細(xì)胞接觸。在結(jié)構(gòu)上與軟骨細(xì)胞內(nèi)的黏多糖相似，在體內(nèi)可完全經(jīng)由酶促自然降解。Liu等[24]對(duì)兔前交叉韌帶切斷骨關(guān)節(jié)炎模型的關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射殼聚糖，發(fā)現(xiàn)殼聚糖有助于防止金屬蛋白酶表達(dá)，同時(shí)保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨。Usam i等[25]證實(shí)，殼聚糖還可以調(diào)節(jié)白細(xì)胞中骨調(diào)素的表達(dá)，而后者可以誘導(dǎo)修復(fù)細(xì)胞的黏附和播散[26]。Zhao等[27]在兔軟骨損傷模型中發(fā)現(xiàn)殼聚糖可以誘導(dǎo)二型膠原和蛋白聚糖基因的表達(dá)，有助軟骨修復(fù)。醫(yī)用殼聚糖在理化性質(zhì)上與關(guān)節(jié)內(nèi)的氨基多糖相似，而氨基多糖是軟骨和軟骨基質(zhì)構(gòu)成代謝的基礎(chǔ)，所以殼聚糖具有良好的黏彈性和緩沖吸收性，可以黏附與骨軟骨缺損處[28]，甚至可以直接促進(jìn)軟骨增殖[29]，然而關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸并不能誘導(dǎo)受損軟骨增值，而這正是骨關(guān)節(jié)炎患者能否獲得長(zhǎng)期良好療效的關(guān)鍵[30]。同時(shí)，醫(yī)用殼聚糖和透明質(zhì)酸鈉相比其生物屏障作用更長(zhǎng)，這是由于殼聚糖分子量大在體內(nèi)能存留數(shù)月，而透明質(zhì)酸鈉僅留存數(shù)周，故醫(yī)用殼聚糖的效果可能優(yōu)于透明質(zhì)酸。其次殼聚糖分子量大不易被關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜的吞噬細(xì)胞所吞噬而致敏，形成類抗原傾向，產(chǎn)生過敏反應(yīng)[31]。

本研究納入大量對(duì)于疼痛和功能的主客觀評(píng)價(jià)方法，且為保持盲態(tài)，殼聚糖組的受試者須在第1周和第3周注射時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)表皮穿刺以模擬關(guān)節(jié)腔注射（只穿刺表皮，不進(jìn)入關(guān)節(jié)腔）。最大程度避免由于患者主觀感受而造成的結(jié)果偏倚。我們采取更加嚴(yán)格的試驗(yàn)方法以及更大樣本量的患者，利用雙盲性，注射研究者固定人員，避免操作偏倚，療效研究者保持盲態(tài)，程度避免評(píng)價(jià)偏倚。在藥物管理上，在試驗(yàn)品和對(duì)照品通用的原藥物包裝外，再貼上受試者編號(hào)。注射研究者按照藥物外包裝上的受試者編號(hào)領(lǐng)取藥物進(jìn)行注射。殼聚糖低溫2～8℃保存，避光、防止凍結(jié)。透明質(zhì)酸鈉常溫保存。設(shè)專人、專柜、上鎖保管。

然而，本次試驗(yàn)依然存在很多不足，主要包括：（1）未設(shè)置安慰劑對(duì)比組，有很多報(bào)道證實(shí)強(qiáng)大的安慰劑效應(yīng)可以增強(qiáng)治療效果，并且使所體現(xiàn)的結(jié)果呈現(xiàn)復(fù)雜性[32-33]，且關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射本身會(huì)給患者以治療有效的暗示，如何克服這種影響尚待研究。（2）隨訪時(shí)間偏短，關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物藥效可維持半年以上，隨訪時(shí)間短可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響。（3）本次試驗(yàn)為小樣本，患者數(shù)量有限，在后續(xù)研究中有待進(jìn)一步擴(kuò)大。

4 結(jié)語(yǔ)

盡管存在上述不足，本研究提示，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射殼聚糖與透明質(zhì)酸在緩解患者疼痛，改善功能上均有明顯提高，且注射次數(shù)得以明顯減少，安全性提高，所以，殼聚糖相比透明質(zhì)酸鈉可能為更好的關(guān)節(jié)腔注射用藥，同時(shí)，殼聚糖價(jià)格相對(duì)較低，可以顯著降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān)，改善生活質(zhì)量。

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Com parison of therapeutic effectof chitosan and sodium hyaluronate intra-articu lar injection in the treatm entof knee osteoarthritis

BAIZhenlong，HEYaohua
The Sith People's Hospital Affiliated to Shanghai JiaoTong University，Shanghai 200233，China

Objective To study the clinicalefficacy and safety in the treatmentof knee osteoarthritis by comparing the therapeutic effect and safety of the treatment of patients with knee osteoarthritis by chitosan with that by sodium hyaluronate injection.M ethods 34 patients with knee osteoarthritiswere selected the Sixth People's Hospital A ffiliated to Shanghai JiaoTong University in January 2015，April，and 11 patients weremale，23 patients were female，8 cases，unilateral，26 cases，bilateral，average age of 60 years.According to the principle of random ized，double blind，parallel controlled，non inferiority trial，patients were random ly divided into several groups，respectively，chitosan groups and sodium hyaluronate injection group.6 weeks after the end of treatment，and 12 weeksafter the treatment，the VAS score：WOMAC score：WOMAC pain，joint stiffness，knee physiological function score，the overall score of subjects to assess the efficacy of the study side of the knee，aswellas the safety of several chitosan and sodium hyaluronate injection.Joint pain，joint effusion and swelling and joint function improvement were observed.Results The pain of knee joint in patients with knee joint cavity was reduced，and the correlation score was higher than that in the treatment group.Conclusion There is a good effect of intra-articular injection of chitosan in the knee osteoarthritis with no significant difference in comparison with SHIGroups，but the numberof injections decreasesand the safety increases.

Chitosan；Hyaluronic acid；Osteoarthritis

R684.3

A

2095-378X（2015）03-0163-06

10.3969/j.issn.2095-378X.2015.03.006

白真龍（1988—），男，研究生在讀，研究骨關(guān)節(jié)科與關(guān)節(jié)鏡外科

何耀華，電子信箱：heyaohuavip@126.com