椎間孔鏡與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療糖尿病患者腰椎間盤突出癥的療效分析

劉曉寧，仝 超，孔德明，肖繼龍，銀曉永，張 磊，王浩軍

椎間孔鏡與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療糖尿病患者腰椎間盤突出癥的療效分析

劉曉寧，仝 超，孔德明，肖繼龍，銀曉永，張 磊，王浩軍

冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院骨一科，邯鄲 056001

目的 探討椎間孔鏡TESSYS（transforam inalendoscopic spine system）技術(shù)與傳統(tǒng)后路開(kāi)窗減壓術(shù)兩種術(shù)式治療糖尿病患者伴發(fā)腰椎間盤突出癥的療效。方法 回顧分析糖尿病患者伴發(fā)腰椎間盤突出癥35例，分別采用椎間孔鏡TESSYS技術(shù)與傳統(tǒng)后路開(kāi)窗減壓術(shù)治療，分析兩種手術(shù)方式下患者術(shù)前、術(shù)后1月、6月腿痛視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分法（visualanalogue scale，VAS）以及Oswestry功能障礙指數(shù)（oswestry disability index，ODI）。結(jié)果 椎間孔鏡TESSYS技術(shù)與后路開(kāi)窗減壓術(shù)治療糖尿病患者腰椎間盤突出癥，所有患者術(shù)后均感腿痛癥狀明顯緩解。隨訪兩組患者腿痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）術(shù)前分別為7.7±1.6、7.9±1.5，術(shù)后1月為3.5±0.9、3.3±1.4，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查為2.9± 0.7、2.7±1.5，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者腿痛Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）術(shù)前分別為65.3±15.1、71.5±14.6，術(shù)后1月為16.8±7.9、17.1±8.5，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查為15.8±5.6、15.5±6.3，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 椎間孔鏡TESSYS技術(shù)與后路開(kāi)窗減壓術(shù)治療糖尿病患者腰椎間盤突出癥都可以達(dá)到滿意效果，但椎間孔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

椎間孔鏡技術(shù)；后路開(kāi)窗減壓術(shù)；糖尿?。谎甸g盤突出癥

腰椎間盤突出癥是骨科常見(jiàn)病、多發(fā)病之一，如保守治療無(wú)效，手術(shù)摘除腰椎間盤是最常見(jiàn)的脊柱外科手術(shù)，目前有兩大類手術(shù)方式，一類是傳統(tǒng)的后路開(kāi)窗減壓術(shù)，一類是微創(chuàng)椎間孔鏡技術(shù)。隨著生活水平的提高，壽命延長(zhǎng)，人口結(jié)構(gòu)的老齡化，糖尿病與腰椎間盤突出癥的發(fā)病率逐年上升，日益受到人們的重視，而且糖尿病有可能促使腰椎間盤突出。這可以導(dǎo)致患者功能障礙，生活質(zhì)量下降，喪失工作能力，潛在的心理困擾，并增加衛(wèi)生保健費(fèi)用。既往對(duì)糖尿病癥與腰椎間盤突出癥的臨床研究很多，但對(duì)于糖尿病癥伴發(fā)腰椎間盤突出癥治療的相關(guān)研究鮮有報(bào)道。

本研究選擇自2009年07月至2014年10月在我院進(jìn)行治療的35例糖尿病伴腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行回顧性分析，依據(jù)選擇手術(shù)方式的不同分為傳統(tǒng)后路開(kāi)窗減壓手術(shù)組和椎間孔鏡TESSYS技術(shù)手術(shù)組，對(duì)比兩種手術(shù)方式下患者術(shù)前、術(shù)后視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分法（VAS）以及Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI），探討兩種手術(shù)方式的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

依據(jù)手術(shù)方式不同分為傳統(tǒng)后路開(kāi)窗減壓組和椎間孔鏡TESSYS技術(shù)手術(shù)組，傳統(tǒng)后路椎板減壓髓核摘除組22例，平均年齡（53.6±6.5）歲，病史（8.7± 1.6）年，L3/4節(jié)段9例，L4/5節(jié)段13例；椎間孔鏡組13例，平均年齡（51.2±7.4）歲，病史（7.9±1.8）年，L3/4節(jié)段5例，L4/5節(jié)段8例，見(jiàn)表1。所有患者均有糖尿病病史，均排除糖尿病末梢神經(jīng)炎等疾病。

1.2 臨床癥狀

患者均有不同程度的腰腿痛、間歇性跛行等癥狀。所有患者均行規(guī)范保守治療無(wú)效。

1.3 影像學(xué)檢查

所有病例均進(jìn)行CT及MRI檢查，均可見(jiàn)髓核突出，壓迫脊髓或神經(jīng)根。

1.4 手術(shù)方法

傳統(tǒng)后路開(kāi)窗減壓手術(shù)組在全身麻醉下，患者取俯臥位，采用腰背部正中切口。在患處行椎板開(kāi)窗，咬除部分上、下位椎體部分椎板，切除肥厚增生的黃韌帶，暴露神經(jīng)根、硬膜囊，神經(jīng)剝離子分離神經(jīng)，暴露并摘除椎間盤髓核，探查并擴(kuò)大神經(jīng)根管，減壓后可見(jiàn)硬膜囊搏動(dòng)恢復(fù)，神經(jīng)根左右移動(dòng)無(wú)壓迫，沖洗傷口，切口內(nèi)置負(fù)壓引流管1根，逐層縫合關(guān)閉傷口。所有患者術(shù)后進(jìn)行抗糖尿病治療及抗凝治療，1個(gè)周后下地時(shí)均戴腰圍進(jìn)行保護(hù)。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免過(guò)度體力活動(dòng)和劇烈體育鍛煉。

椎間孔鏡TESSYS技術(shù)手術(shù)組患者俯臥位或側(cè)臥位，在“C”型臂引導(dǎo)下標(biāo)定穿刺點(diǎn)。利多卡因進(jìn)行局部侵潤(rùn)麻醉，在“C”型臂透視下，用穿刺針沿標(biāo)定線方向穿刺至下位椎的上關(guān)節(jié)突前下緣，行椎間盤造影。安放工作套管，沿導(dǎo)絲插入擴(kuò)張導(dǎo)棒并逐級(jí)擴(kuò)大手術(shù)通道。用鋸齒狀絞刀絞除上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣部分骨質(zhì)。在“C”型臂透視下將導(dǎo)棒經(jīng)椎間孔擊入椎管內(nèi)。經(jīng)工作通道置入椎間孔鏡，在椎間孔鏡監(jiān)視下切除和取出突出、脫出或游離的椎間盤組織，探查和松解神經(jīng)根，雙極射頻輔助下行椎間盤消融減壓和纖維環(huán)撕裂口的皺縮與成形術(shù)。術(shù)畢經(jīng)工作套管注射7.5mg利美達(dá)松+1％的利多卡因2ml，拔出工作通道。詢問(wèn)患者下肢疼痛緩解程度，檢查患肢直腿抬高試驗(yàn)是否改善。術(shù)后囑患者臥床4～6h后帶腰圍下床活動(dòng)。所有患者術(shù)后進(jìn)行抗糖尿病治療，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免過(guò)度體力活動(dòng)和劇烈體育鍛煉，見(jiàn)表2。

1.5 手術(shù)效果評(píng)估

對(duì)比兩種手術(shù)方式下患者術(shù)前、術(shù)后一般情況以及1月、6月腿痛視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分法（VAS）以及Oswestry功能障礙指數(shù)結(jié)果，分析兩種手術(shù)方式的療效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，VAS及ODI術(shù)前和術(shù)后評(píng)分用±s表示，比較采用兩樣本配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

術(shù)前各組患者一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，所有患者獲得隨訪，時(shí)間為術(shù)后1月、術(shù)后6個(gè)月，參照視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分法（VAS）以及Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)定療效發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)方案均可達(dá)到滿意效果，數(shù)據(jù)無(wú)統(tǒng)計(jì)差異（P＞0.05），但是TESSYS具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，見(jiàn)表3、4。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較Tab.2 A com parison of the condition during operationbetween the two groups

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較Tab.2 A com parison of the condition during operationbetween the two groups

項(xiàng)目切口長(zhǎng)度（cm）手術(shù)時(shí)間（m in）術(shù)中出血量（m l）住院天數(shù)（d）傳統(tǒng)后路開(kāi)窗減壓組6.1±1.5 55.8±19.2 298.3±30.2 13.5±1.5椎間孔鏡TESSYS技術(shù)組1.3±0.3 70.3±31.4 68.5±13.6 5.1±2.8

表3 兩組患者腿痛VAS評(píng)分Tab.3 Leg pain VAS com parison between the two groups

表3 兩組患者腿痛VAS評(píng)分Tab.3 Leg pain VAS com parison between the two groups

項(xiàng)目術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后6個(gè)月傳統(tǒng)后路開(kāi)窗減壓組7.7±1.6 3.5±0.9 2.9±0.7椎間孔鏡TESSYS技術(shù)組7.9±1.5 3.3±1.4 2.7±1.5

表4 兩組患者腿痛ODI評(píng)分Tab.4 Leg pain ODIscore com parisonbetween the two grups(±s)

表4 兩組患者腿痛ODI評(píng)分Tab.4 Leg pain ODIscore com parisonbetween the two grups(±s)

項(xiàng)目術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后6個(gè)月傳統(tǒng)后路開(kāi)窗減壓組16.8±7.9 16.8±7.9 15.8±5.6椎間孔鏡TESSYS技術(shù)組17.1±8.5 17.1±8.5 15.5±6.3

3 討論

椎間盤細(xì)胞外基質(zhì)包括水、蛋白多糖和膠原，這些生化成分的穩(wěn)定與平衡是椎間盤保持正常生理功能的重要基礎(chǔ)。水分子在椎間盤中起到緩沖器的作用，因此椎間盤具有良好的靈活性和可擴(kuò)展性。膠原纖維主要構(gòu)成在椎間盤的大多數(shù)結(jié)締組織；蛋白多糖的整合形成一個(gè)穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)，使間盤具有黏合作用、潤(rùn)滑和緩沖作用，調(diào)節(jié)離子分布和細(xì)胞信號(hào)。以往的研究表明，降低椎間盤退變的水分含量是一個(gè)早期表現(xiàn)，Ⅰ型、Ⅱ型膠原紊亂，分布不均勻，并減少蛋白多糖含量，這都是椎間盤退變的主要原因[1]。

糖尿病癥和腰椎間盤突出癥在老年人群中是最為常見(jiàn)的兩種疾病。但是二者的關(guān)系仍不明確，糖尿病不僅會(huì)引起碳水化合物和蛋白質(zhì)等代謝紊亂，容易發(fā)生外周血管疾病，包括椎間盤營(yíng)養(yǎng)和代謝過(guò)程。因此，有些學(xué)者認(rèn)為糖尿病可能是腰椎間盤突出的風(fēng)險(xiǎn)因素，糖尿病可以通過(guò)營(yíng)養(yǎng)代謝影響椎間盤退變的過(guò)程。終板硬化，增加氧化應(yīng)激和AGE/RAGE介導(dǎo)的相互作用可以解釋在T2D的椎間盤退變的發(fā)病率高的重要因素[2]。有研究認(rèn)為在手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的中老年患者中，相比同齡行其他擇期手術(shù)的患者合并2型糖尿病的比例增高，2型糖尿病可能增加腰椎間盤突出癥的患病風(fēng)險(xiǎn)[3]，這在文獻(xiàn)中有報(bào)道，但相關(guān)的糖尿病和椎間盤和終板退變并沒(méi)有深入的研究。

糖尿病癥伴椎間盤突出患者多伴有其他系統(tǒng)的并發(fā)癥，再加上各種器官系統(tǒng)功能的老化。手術(shù)耐受能力低下。要根據(jù)患者的全身情況及椎間盤突出的程度及類型選擇手術(shù)方案。傳統(tǒng)的后路開(kāi)窗減壓手術(shù)是其較為經(jīng)典的手術(shù)方式，盡管其效果良好但仍存在手術(shù)創(chuàng)傷較大等。對(duì)于患者全身情況差，難以耐受大的手術(shù)創(chuàng)傷者，可采取椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)，但微創(chuàng)手術(shù)有嚴(yán)格的適應(yīng)證[4]。

經(jīng)皮椎間孔鏡輔助下腰椎間盤切除術(shù)（TESSYS）是近年來(lái)微創(chuàng)技術(shù)在脊柱領(lǐng)域的應(yīng)用，在局麻下C臂透視引導(dǎo)下后路經(jīng)皮穿刺定位，將手術(shù)工作通道通過(guò)椎間孔入路置人椎間盤內(nèi)或椎管內(nèi)，在內(nèi)鏡直視下取出突出椎間盤。該術(shù)式不損傷腰椎后方肌肉，也不破壞腰椎重要的骨關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)，因此不會(huì)造成明顯的腰骶部疼痛，對(duì)腰椎穩(wěn)定性也無(wú)明顯影響。而且，術(shù)中無(wú)須分離和牽拉神經(jīng)根與硬脊膜囊，因此對(duì)椎管內(nèi)神經(jīng)組織無(wú)明顯影響，不會(huì)導(dǎo)致椎管內(nèi)明顯的出血和粘連。具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后臥床時(shí)間短、手術(shù)費(fèi)用較低和恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)[4]。

通過(guò)以上研究，我們認(rèn)為對(duì)于糖尿病患者腰椎間盤突出癥后路開(kāi)窗減壓手術(shù)和經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)手術(shù)后同時(shí)輔助抗糖尿病治療，可以有效地緩解患者的癥狀，相比較而言椎間孔鏡TESSYS技術(shù)手術(shù)術(shù)后手術(shù)創(chuàng)傷小、臥床時(shí)間短。對(duì)于伴糖尿病癥的腰椎退行性病變患者，傳統(tǒng)的后路開(kāi)窗減壓手術(shù)一般術(shù)后7d在腰圍的保護(hù)下進(jìn)行下床活動(dòng)，而椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)術(shù)后當(dāng)天即可活動(dòng)，可以有效預(yù)防老年人長(zhǎng)期臥床相關(guān)并發(fā)癥，腰腿痛癥狀緩解快，臨床功能改善良好。

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Com parison of transforam inalendoscopic spine system and open lumbar discectom y for treatmentof patients with diabetes lum bar disc protrusion

LIU Xiaoning，TOHG Chao，KONG Deming，XIAO Jilong，YIN Xiaoyong，
ZHANG Lei，WANG Haojun
DepartmentofOrthopaedics，Jizhong Energy Fengfeng Group GeneralHospital，Handan 056001，China

Objective To evaluated the effect of transforam inal endoscopic spine system（TESSYS）and open lumbar discectomy for treatment of patents with diabetes lumbar disc protrusion.M ethods 35 diabetes patient with lumbar disc protrusion were studied.TESSYS and open lumbar discectomy for treatment of diabetes patient lumbar disc protrusion.Before theoperation and after theoperation，VAS，ODIfor the leg painwereanalyed.Results A fterdiscectomy，35 patients leg painswere relieved significantly.Two groups of patients with leg pain visualanalogue scale（VAS）before operation were 7.7±1.6，7.9±1.5.Onemonth after the operation 3.5±0.9，3.3±1.4 were recorded，6 months after the treatmentwas 2.9±0.7，2.7±1.5.There w as no significant difference between the two groups（P＞0.05）.Two groups of patients with leg pain and Oswestry disability index（ODI）before operationwere 65.3±15.1，71.5±14.6.Onemonth later，the datawere16.8±7.9，17.1±8.5，6months laterwere15.8±5.6，15.5±6.3.Therewasno significantdifference between the two groups（P＞0.05）.Conclusion TESSYSand open lumbardiscectomy in the treatmentof diabetespatients with lumbar disc protrusion can achievesatisfactory results.TESSYShassomeadvantagessuch as less trauma，easy recovery.

Transforam inalendoscopic spinesystem；Open lumbardiscectomy；Diabetes；Lumbardisc protrusion

R687

A

2095-378X（2015）03-0169-03

10.3969/j.issn.2095-378X.2015.03.007

劉曉寧（1983—），男，碩士研究生，主要從事創(chuàng)傷骨科、脊柱退行性疾病研究；電子信箱：xiaoningliu668@163.com