骨科大手術(shù)中急性壓瘡形成中持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的預(yù)防護(hù)理措施研究

楊永莉，張金紅山東省淄博市中心醫(yī)院手術(shù)室，山東淄博 255036

骨科大手術(shù)中急性壓瘡形成中持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的預(yù)防護(hù)理措施研究

楊永莉，張金紅
山東省淄博市中心醫(yī)院手術(shù)室，山東淄博 255036

目的 探討持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）護(hù)理措施預(yù)防骨科大手術(shù)中形成急性壓瘡(PU)的效果。方法 整群收集2012年1月—2014年1月該院骨科接受大手術(shù)治療的患者244例，根據(jù)入院先后順序分為A組與B組，各122例。A組行傳統(tǒng)護(hù)理措施，B組行CQI預(yù)防護(hù)理措施，比較兩組的護(hù)理效果。結(jié)果 B組術(shù)前壓瘡評(píng)估率、護(hù)理人員術(shù)中壓瘡知識(shí)知曉率、手術(shù)體位安置正確率以及手術(shù)醫(yī)生對(duì)體位安置的滿(mǎn)意率依次為97.54%、95.08%、93.44%、90.16%，均顯著高于A組的63.93%、80.33%、77.05%、65.57%（P<0.05）；B組的壓瘡發(fā)生率為1.64%，顯著低于A組的10.66%（P<0.05）。結(jié)論 在骨科大手術(shù)中實(shí)施CQI預(yù)防護(hù)理有利于提高護(hù)理質(zhì)量與PU預(yù)防效果，降低急性PU發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。

預(yù)防護(hù)理；持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；骨科大手術(shù)；急性壓瘡

壓瘡（PU）是住院患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一，主要是由于軀體局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，導(dǎo)致局部組織循環(huán)障礙以及營(yíng)養(yǎng)缺乏，從而導(dǎo)致組織功能障礙、潰爛甚至壞死等。在長(zhǎng)期臥床以及體質(zhì)較為虛弱者中，PU的發(fā)生率較高[1]。骨科大手術(shù)操作難度較大、創(chuàng)傷較大、對(duì)手術(shù)體位擺放要求較高以及手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，急性PU發(fā)生率較高。該院在2012年1月—2014年1月分析骨科大手術(shù)中急性PU發(fā)生可能影響因素的基礎(chǔ)上，實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）預(yù)防護(hù)理，獲得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群收集2012年1月—2014年1月該院骨科接受大手術(shù)治療的患者244例，術(shù)前均無(wú)PU。患者按照入院先后順序分為A組與B組，各122例。A組中，男68例，女54例，年齡50～95歲，平均（73.31±5.23）歲；手術(shù)類(lèi)型：53例人工髖關(guān)節(jié)置換，69例髖部周?chē)钦蹆?nèi)固定手術(shù)者。B組中，男72例，女50例，年齡52～ 89歲，平均（74.97±5.61）歲；手術(shù)類(lèi)型：48例人工髖關(guān)節(jié)置換，74例髖部周?chē)钦蹆?nèi)固定手術(shù)者。兩組的年齡、性別、手術(shù)類(lèi)型等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

[作者簡(jiǎn)介]楊永莉（1964-），女，河北海興人，本科，主管護(hù)師，從事手術(shù)室護(hù)理工作。

1.2方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理措施，包括術(shù)前健康宣教、檢查配合、飲食護(hù)理、翻身護(hù)理及診療護(hù)理等常規(guī)遵醫(yī)囑護(hù)理，觀察組則實(shí)施CQI預(yù)防護(hù)理措施，方法如下。

1.2.1 術(shù)前PU評(píng)估 術(shù)前1 d進(jìn)行病房巡視，評(píng)估患者的心理狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)部位以及術(shù)中體位，預(yù)測(cè)患者的手術(shù)時(shí)間、輸血等，分析PU發(fā)生可能危險(xiǎn)因素。采用Nortor PU危險(xiǎn)因素評(píng)分法評(píng)價(jià)患者發(fā)生急性PU的危險(xiǎn)性。針對(duì)患者的具體情況，由護(hù)理小組共同討論并制定預(yù)防護(hù)理計(jì)劃。同時(shí)建立患者皮膚狀況登記表，在圍手術(shù)期全程檢查、評(píng)估并詳細(xì)記錄患者的皮膚情況，以便及時(shí)調(diào)整和改進(jìn)護(hù)理方案。

1.2.2 體位擺放 根據(jù)臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合手術(shù)需求以及相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)擺放手術(shù)體位，在滿(mǎn)足手術(shù)需求的同時(shí)，最大限度地滿(mǎn)足患者的舒適度。確保術(shù)野暴露充分，且能夠維持壓迫局部的血液循環(huán)條件，皮膚組織松緊度適宜，避免發(fā)生過(guò)度壓迫或牽拉，降低PU發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。并予以墊凝膠墊，維持受壓部位壓力均勻分布，避免局部過(guò)度受壓，從而降低PU發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.3 加強(qiáng) PU高發(fā)部位重點(diǎn)護(hù)理 根據(jù)患者的手術(shù)體位評(píng)價(jià)PU高發(fā)部位，并予以局部墊凝膠墊或者海綿墊，減輕局部受壓。在體位擺放過(guò)程中操作輕柔、準(zhǔn)確、快速，避免推、拉、拖等操作，以免導(dǎo)致皮膚擦傷，增加PU發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。注意避免造成神經(jīng)與軟組織牽拉或過(guò)度壓迫，維持局部靜脈回流。完成體位安置后，再次評(píng)估患者的皮膚完整性，一旦發(fā)現(xiàn)異常需及時(shí)登記和總結(jié)護(hù)理問(wèn)題，并進(jìn)行護(hù)理改進(jìn)，避免發(fā)生類(lèi)似問(wèn)題。對(duì)于翻身前受壓部位，予以局部涂抹凡士林油膏，并予以局部墊硅膠軟墊，也可予以粘貼壓瘡貼等，以預(yù)防PU的發(fā)生。

1.2.4 術(shù)中PU預(yù)防護(hù)理 術(shù)中密切觀察患者的體位、生命體征變化，如發(fā)現(xiàn)體位移動(dòng)或改變，及時(shí)予以糾正。對(duì)于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)者，在病情許可并且爭(zhēng)取手術(shù)醫(yī)生同意的情況下，適度按摩受壓局部，以改善局部血液循環(huán)狀態(tài)。必要時(shí)可遵醫(yī)囑予以輸液、輸血等，以改善患者的微循環(huán)灌注狀態(tài)，從而預(yù)防PU的發(fā)生。同時(shí)，應(yīng)維持手術(shù)床干燥、潔凈，床單元無(wú)細(xì)小雜物、床單褶皺等，以降低與患者皮膚組織的摩擦力，從而預(yù)防PU的發(fā)生。

1.2.5 體溫調(diào)節(jié)護(hù)理 術(shù)中積極為患者保暖防寒，以免因皮膚組織低溫而影響血液循環(huán)以及機(jī)體抵抗力降低等?？稍谑中g(shù)床加鋪?zhàn)儨靥夯蛘咴诜鞘中g(shù)區(qū)不影響手術(shù)操作部位予以蓋加溫毯，并密切觀察局部溫度變化，以免溫度過(guò)高導(dǎo)致皮膚燙傷。在輸血或輸液前，應(yīng)去除加溫毯，自然復(fù)溫以后再進(jìn)行輸血或輸血處理。

1.2.6 其他護(hù)理 手術(shù)過(guò)程中盡量降低對(duì)患者的間接或者直接壓力，降低PU發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后密切巡視皮膚狀況，并組織開(kāi)展護(hù)理討論，分析護(hù)理問(wèn)題、薄弱環(huán)節(jié)，并提出和實(shí)施整改措施，提高護(hù)理質(zhì)量與護(hù)理效果。

1.3 觀察指標(biāo)

調(diào)查統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)前對(duì)患者的PU評(píng)估率、護(hù)理人員對(duì)術(shù)中PU知識(shí)知曉率、手術(shù)體位安置正確率以及手術(shù)醫(yī)生對(duì)體位安置的滿(mǎn)意率；記錄兩組的急性PU發(fā)生率，并根據(jù)嚴(yán)重程度分為Ⅰ-Ⅳ級(jí)評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)以SPSS18.0軟件進(jìn)行分析，以率（%）表示計(jì)數(shù)資料，比較經(jīng)χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理質(zhì)量比較

B組的術(shù)前PU評(píng)估率、護(hù)理人員術(shù)中PU知識(shí)知曉率、手術(shù)體位安置正確率以及手術(shù)醫(yī)生對(duì)體位安置的滿(mǎn)意率均顯著高于A組（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組護(hù)理質(zhì)量比較[n(%)]

2.2 兩組PU發(fā)生情況比較

B組的PU發(fā)生率以及嚴(yán)重程度均顯著低于A組（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組PU發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

骨科大手術(shù)患者由于對(duì)體位擺放要求較高，導(dǎo)致局部壓力較大，加重手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，局部受壓時(shí)間較長(zhǎng)，PU風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生較大。由于骨科大手術(shù)的創(chuàng)傷較大，患者的手術(shù)應(yīng)激明顯，導(dǎo)致機(jī)體及皮膚組織抵抗力降低，術(shù)中體液丟失及受壓局部供血減少等，均將增加PU發(fā)生率[2]。此外，術(shù)中臥床時(shí)患者的體位改變、情緒緊張等也是增加PU發(fā)生率的重要因素。骨科大手術(shù)患者發(fā)生PU后，不僅容易誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，還將影響術(shù)后康復(fù)效果，延長(zhǎng)住院周期以及醫(yī)療費(fèi)用等[3]。因此，完善骨科大手術(shù)中急性PU的預(yù)防護(hù)理，降低PU發(fā)生率及嚴(yán)重程度非常必要。

護(hù)理質(zhì)量是影響臨床護(hù)理技術(shù)、護(hù)理效果的重要因素，CQI可通過(guò)持續(xù)改進(jìn)護(hù)理措施，更好地滿(mǎn)足手術(shù)護(hù)理需求，通過(guò)不斷改進(jìn)、增強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量的循環(huán)活動(dòng)，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)、分析、解決潛在或既存護(hù)理問(wèn)題，強(qiáng)調(diào)事前預(yù)防護(hù)理及質(zhì)量控制，從根本上預(yù)防或減少護(hù)理事件[4-5]。蔣紅等[6]認(rèn)為，在骨科大手術(shù)患者中實(shí)施CQI預(yù)防護(hù)理，通過(guò)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行PU相關(guān)知識(shí)與Norton PU危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)量表的應(yīng)用培訓(xùn)，提高護(hù)理人員對(duì)于術(shù)前PU評(píng)估能力以及術(shù)中PU護(hù)理知識(shí)與技能掌握度，提高護(hù)理質(zhì)量與預(yù)防護(hù)理效果。通過(guò)預(yù)先評(píng)估PU發(fā)生的危險(xiǎn)因素，能夠事先預(yù)防或者及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理PU護(hù)理過(guò)程中存在的問(wèn)題與不足，從而最大限度地降低PU發(fā)生率，提高預(yù)防護(hù)理質(zhì)量[7]。同時(shí)，實(shí)施CQI原則，能夠不斷關(guān)注和評(píng)價(jià)術(shù)中PU護(hù)理落實(shí)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和修正護(hù)理過(guò)程中存在的問(wèn)題，進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量。臨床研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中發(fā)生急性PU將延長(zhǎng)患者的術(shù)后康復(fù)時(shí)間，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及治療費(fèi)用，還可能引發(fā)醫(yī)療護(hù)理糾紛[8]。胡居利[9]認(rèn)為，良好的預(yù)防護(hù)理措施，通過(guò)降低PU及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，全面提高護(hù)理質(zhì)量，能夠降低或避免醫(yī)療護(hù)理糾紛事件，降低醫(yī)療費(fèi)用，縮短患者的康復(fù)周期。因此，CQI的運(yùn)用不僅能夠改善醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量及患者的康復(fù)效果，還能夠在一定程度上降低醫(yī)療資源浪費(fèi)。該研究中，B組將CQI原則用于骨科大手術(shù)急性PU預(yù)防護(hù)理中，手術(shù)護(hù)理質(zhì)量獲得顯著提高，醫(yī)療護(hù)理安全性以及有效性得以顯著提高。結(jié)果顯示，B組的術(shù)前PU評(píng)估率、護(hù)理人員術(shù)中PU知識(shí)知曉率、手術(shù)體位安置正確率以及手術(shù)醫(yī)生對(duì)體位安置的滿(mǎn)意率均較A組獲得顯著提高，這與鄭嬋娟等[10]報(bào)道相似。此外，B組僅2例發(fā)生PU，發(fā)生率僅為1.64%，且均為Ⅰ期PU。而A組13例(10.66%)PU，其中，8例Ⅰ期，4例Ⅱ期，另有1例Ⅲ期PU，B組的發(fā)生率及嚴(yán)重程度均顯著低于A組。證實(shí)CQI應(yīng)用于骨科大手術(shù)急性PU預(yù)防護(hù)理能夠有效降低PU發(fā)生率與嚴(yán)重程度，改善患者的術(shù)后康復(fù)質(zhì)量。

綜上所述，在骨科大手術(shù)中應(yīng)用CQI原則實(shí)施PU預(yù)防護(hù)理，能夠改善護(hù)理質(zhì)量，確保醫(yī)療護(hù)理安全，降低術(shù)中急性PU發(fā)生率與嚴(yán)重程度，降低醫(yī)療資源浪費(fèi)，改善患者的康復(fù)質(zhì)量，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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Research on the Continuous Quality Improvement in Preventive Care Measures of Intraoperative Acute Pressure Ulcers in Orthopedic Surgery

YANG Yong-li,ZHANG Jin-hong
Operating Room,Central Hospital of Zibo,Zibo,Shandong Province,255036 China

Objective To investigate the effect of continuous quality improvement(CQI)on the prevention of acute pressure ulcer (PU)in major orthopedic surgery.Methods 244 cases underwent major orthopedic surgery in our hospital between January 2012 and January 2014 were selected and divided into group A and group B in accordance with the order of admission,with 122 cases in each.Group A received traditional care measures,group B received CQI preventive care measures.And the nursing effect of the two groups was compared.Results The preoperative PU assessment rate,PU knowledge awareness rate of nurses,correct placement rate of surgical position,rate of satisfaction with position placement in surgeons in group B was 97.54%,95.08%,93.44%, 90.16%,respectively,significantly higher than 63.93%,80.33%,77.05%,65.57%,respectively in group A(P<0.05);the incidence of pressure ulcer in group B was 1.64%,significantly lower than 10.66%in group A(P<0.05).Conclusion CQI preventive care carried out in orthopedic surgery can improve the quality of care and PU prevention effect,reduce the incidence of acute PU, which should be applied widely.

Preventive care;Continuous quality improvement;Major orthopedic surgery;Acute pressure ulcers

R471

A

1674-0742（2015）08（a）－0160-03

2015-05-06）