深板層角膜切除聯(lián)合自體全角膜結(jié)膜筋膜瓣遮蓋術(shù)治療老年嚴(yán)重角膜潰瘍

王宇雷河南省宜陽縣中醫(yī)院眼科，河南洛陽 471600

深板層角膜切除聯(lián)合自體全角膜結(jié)膜筋膜瓣遮蓋術(shù)治療老年嚴(yán)重角膜潰瘍

王宇雷
河南省宜陽縣中醫(yī)院眼科，河南洛陽 471600

目的 探討應(yīng)用深板層角膜切除聯(lián)合全角膜結(jié)膜筋膜瓣遮蓋術(shù)治療老年嚴(yán)重角膜潰瘍的治療效果。 方法 回顧性分析2006年1月—2013年4月在該院確診的嚴(yán)重角膜潰瘍（無穿孔）老年患者55例（55眼），經(jīng)2周全身和局部用藥治療無效，或病情加重，不愿或不能接受角膜移植，行深板層角膜切除聯(lián)合全角膜結(jié)膜筋膜瓣遮蓋術(shù)，術(shù)后對原發(fā)病繼續(xù)藥物治療，15～20 d拆線。術(shù)后隨訪3～9個月。結(jié)果 術(shù)后54例患者角膜刺激癥狀明顯減輕，1個月后消失，2～3個月 時角結(jié)膜筋膜厚度穩(wěn)定，接近1/2角膜厚度，潰瘍?nèi)坑?，未見角膜穿孔、角膜葡萄腫等并發(fā)癥。1眼出現(xiàn)角膜溶解、重度眼內(nèi)炎，行眼內(nèi)容剜除術(shù)?？傊斡?8.2%。55眼中40眼術(shù)后視力較術(shù)前有提高，占（72.7%），與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.03，P＜0.05）。結(jié)論對藥物治療無效的采用深板層角膜切除聯(lián)合全角膜結(jié)膜筋膜瓣遮蓋術(shù)可以治愈老年嚴(yán)重角膜潰瘍，保存眼球。并發(fā)重度眼內(nèi)炎者可行眼內(nèi)容剜除術(shù)。

角膜潰瘍；結(jié)膜筋膜瓣遮蓋；板層角膜切除；老年

對于藥物治療無效的某些面積大、侵犯深、時間長的嚴(yán)重角膜潰瘍，常導(dǎo)致角膜穿孔、重度眼內(nèi)炎等，而且部分老年患者暫不愿或不能接受角膜移植,臨床治療非常棘手[1]。對于這類角膜潰瘍是繼續(xù)采用藥物治療，羊膜移植，角膜移植還是結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)，一直是眼科臨床的焦點和難點問題。由于目前我國醫(yī)療技術(shù)不均衡和異體角膜的來源困難，角膜移植手術(shù)在基層醫(yī)院受到了很大的制約，而人工角膜仍處于實驗階段。羊膜移植手術(shù)對于中淺角膜潰瘍療效確切[2-3]。全結(jié)膜遮蓋能夠改善角膜潰瘍病灶的營養(yǎng)供應(yīng)，但易出現(xiàn)結(jié)膜回退，角膜后彈力層膨出等[4]。結(jié)膜筋膜瓣為帶較多Tenon囊的結(jié)膜瓣，與結(jié)膜瓣相比較厚且富有韌性。該院自2006年1月—2013年4月對確診的嚴(yán)重角膜潰瘍老年患者55例（55眼）應(yīng)用深板層角膜切除聯(lián)合自體全角膜結(jié)膜筋膜瓣遮蓋術(shù)進行治療,旨在探討該術(shù)式的可行性和安全性,現(xiàn)報道如下。

[作者簡介]王宇雷（1976－），男，河南宜陽縣人，碩士，主治醫(yī)師，講師，研究方向：眼科臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2006年1月—2013年4月在該院確診的嚴(yán)重角膜潰瘍老年患者55例（55眼）。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>60歲；角膜潰瘍面積幾乎達整個角膜，浸潤深度2/3～3/4角膜厚度，不伴穿孔；術(shù)前經(jīng)過2周全身和局部物保守治療，未見好轉(zhuǎn)或加重，部分病例有穿孔跡象；暫不愿或不能接受角膜移植。其中男32例（32眼），女23例（23眼）；年齡60～79歲，平均68.17歲；病程14～40 d，平均25 d。術(shù)前光感或手動22眼，眼前指數(shù)～0.1者33眼，平均68.17歲；術(shù)前診斷為病毒感染17眼；余角膜潰瘍刮片作細(xì)菌培養(yǎng),報告有真菌生長者3眼，未查出真菌生長者9眼，術(shù)中切除的角膜病灶通過病理檢查發(fā)現(xiàn)真菌絲者4眼。所有患者均接受深板層角膜切除聯(lián)合自體全角膜結(jié)膜筋膜瓣遮蓋術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

利多卡因球后聯(lián)合結(jié)膜下麻醉。手術(shù)顯微鏡下利用環(huán)鉆作角膜緣劃痕，作深的全板層角膜（2/3～3/4角膜厚度）切除，生理鹽水沖洗干凈。沿角膜緣360°剪開球結(jié)膜和筋膜，小心分離上方、鼻側(cè)、顳側(cè)球結(jié)膜和筋膜至穹窿部；水平剪開上穹窿部結(jié)膜，向兩側(cè)擴大至近內(nèi)外眥角。拉上方結(jié)膜筋膜瓣向下覆蓋全部角膜，以10-0尼龍縫線將上方結(jié)膜筋膜瓣、下方角膜緣及鞏膜、下方結(jié)膜瓣作間斷褥式縫合，同時將上穹窿部結(jié)膜縫至上方角膜緣，完成全角膜遮蓋術(shù)。術(shù)畢阿托品眼膏散瞳，繃帶加壓包扎2 d。術(shù)后針對原發(fā)病進一步進行藥物治療。15～20 d后拆線。出院后1、3周，然后每月1次復(fù)查，繼續(xù)藥物治療。術(shù)后隨訪3～9個月，觀察其視力、刺激癥狀、角膜潰瘍愈合等情況。

1.3 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)采用 SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，手術(shù)前后視力比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后視力

術(shù)后隨訪3～9個月，視力≥0.1者4眼（7.3%），0.06～0.1者20眼（36.4%），0.01～0.05者14眼（25.5%），數(shù)指者11眼（20.0%），光感者6眼（10.9%），無光感者1眼（1.8%），見表1。55眼中40眼術(shù)后視力較術(shù)前有不同程度的提高，占（72.7%），與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.03，P＜0.05）。視力達0.05及以上者（脫盲）24眼，占43.6%。

表1 手術(shù)前后視力情況[眼（%）]

2.2 刺激癥狀

術(shù)后1周，45眼痛、畏光、流淚等明顯刺激癥狀減輕，患者愿意睜眼；15～20 d拆線后50眼刺激癥狀消失基本，3眼仍有刺激癥狀，1個月后消失。

2.3 角膜潰瘍愈合

術(shù)后1周內(nèi)結(jié)膜筋膜瓣輕度充血水腫，遮蓋整個角膜，未見退縮，角膜水腫增厚。15～20 d拆線后4例結(jié)膜筋膜瓣少量回退，再次手術(shù)縫合，余結(jié)膜筋膜瓣變薄，水腫消失，與角膜粘連，見少量新生血管長入角膜緣內(nèi)。2～3個月時裂隙燈下看不見角結(jié)膜筋膜層間結(jié)構(gòu)，瓣厚度基本于1/2角膜厚度。經(jīng)3～9個月隨訪54眼潰瘍?nèi)坑?，總治愈?8.2%。

2.4 并發(fā)癥

術(shù)后 1眼（真菌感染）10 d最終角膜溶解、穿孔，出現(xiàn)重度眼內(nèi)炎，行眼內(nèi)容剜除術(shù)。余未見角膜穿孔、角膜葡萄腫等并發(fā)癥。

3 討論

嚴(yán)重角膜潰瘍是眼科的多發(fā)病，常伴隨角膜穿孔、眼內(nèi)炎等并發(fā)癥，藥物治療差，臨床治療棘手，特別對于老年患者，體質(zhì)弱，常合并全身其他病變，視力恢復(fù)的可能性更小。如何選擇合適的手術(shù)方式，以最小的眼部損傷，最短的治療時間和最經(jīng)濟的手段治愈這些角膜潰瘍是多數(shù)基層眼科臨床醫(yī)師所期待解決的難題。目前治療嚴(yán)重角膜潰瘍的常用手術(shù)方法有角膜移植，羊膜移植和結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)等。對于角膜移植來說，由于角膜移植材料來源非常困難，同時角膜移植術(shù)后常出現(xiàn)移植排斥反應(yīng)等，在基層醫(yī)院開展較為困難。羊膜移植手術(shù)是眼表重建的一項新技術(shù)，但對于角膜損害范圍較大、角膜太薄出現(xiàn)彈力膜膨出的深部潰瘍而言，羊膜移植的療效并不理想。傳統(tǒng)的全自體結(jié)膜遮蓋能夠改善角膜潰瘍病灶的營養(yǎng)供應(yīng)，從而促進潰瘍愈合，且無排斥反應(yīng)，但易出現(xiàn)結(jié)膜回退，角膜后彈力層膨出等[4]，臨床常采用結(jié)膜瓣遮蓋聯(lián)合瞼裂縫合術(shù)[5]、多層羊膜聯(lián)合結(jié)膜移植術(shù)[6-8]等治療難治性角膜潰瘍，但瞼裂縫合常需3～6個月，而羊膜吸收常需2～4周，術(shù)后反應(yīng)較重。

結(jié)膜筋膜瓣實際為帶較多Tenon囊的結(jié)膜瓣，與結(jié)膜瓣相比較厚且富有韌性。研究報道全結(jié)膜筋膜瓣遮蓋術(shù)對各種早期輕、中度化學(xué)傷和熱燒傷有較好的療效[9]，在眼球摘除聯(lián)合義眼臺植入術(shù)中，全結(jié)膜筋膜瓣遮蓋可最大限度減少義眼臺暴露的風(fēng)險。另有研究報道用含Tenon囊的結(jié)膜瓣覆蓋在或縫合在角膜潰瘍的穿孔處，成功封閉角膜穿孔[1]。結(jié)膜筋膜瓣遮蓋可以作為一種簡單的手術(shù)方法修復(fù)眼表，治愈角膜潰瘍，達到控制炎癥，挽救眼球的目的。其作用機制可能為結(jié)膜筋膜瓣含有豐富的血管和淋巴管，同時具有較強的韌性，通過與角膜創(chuàng)面的貼合能夠為角膜提供營養(yǎng)，提高其抗感染和修復(fù)能力，另外能增強對角膜的機械性保護作用。術(shù)后結(jié)膜上皮可部分轉(zhuǎn)化為角膜上皮，而筋膜組織和角膜形成瘢痕，可增加角膜的厚度和硬度。但術(shù)后對患者的視力提高可能有限。自體結(jié)膜筋膜瓣遮蓋術(shù)與結(jié)膜瓣遮蓋聯(lián)合瞼裂縫合術(shù)、羊膜聯(lián)合結(jié)膜移植術(shù)相比，手術(shù)操作簡單、經(jīng)濟方便，術(shù)后眼部刺激癥狀明顯減輕，病程也明顯縮短。

該研究對不愿或不能接受角膜移植的老年嚴(yán)重角膜潰瘍：①角膜潰瘍面積幾乎達整個角膜，浸潤深度2/3～3/4角膜厚度，不伴穿孔；②術(shù)前經(jīng)過2周全身和局部物保守治療，未見好轉(zhuǎn)或加重，部分病例有穿孔跡象。通過深板層角膜切除聯(lián)合自體全角膜結(jié)膜筋膜瓣遮蓋術(shù)手術(shù)[9]治療，臨床觀察發(fā)現(xiàn)：①合理處理角膜潰瘍是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)中如果不能完全清除角膜病變組織，感染病菌將容易殘留，同時還會導(dǎo)致結(jié)膜筋膜瓣與角膜無法緊密貼敷，結(jié)果感染不能有效控制，手術(shù)可能失敗。該組患者術(shù)后 1眼（真菌感染）10 d最終角膜溶解、穿孔,出現(xiàn)重度眼內(nèi)炎，不得不行眼內(nèi)容剜除術(shù)。術(shù)中也應(yīng)避免人為造成后彈力層膨出和角膜穿孔。②結(jié)膜筋膜瓣需足夠大，充分松解，以完全覆蓋角膜創(chuàng)面，將上方結(jié)膜筋膜瓣、下方角膜緣及鞏膜、下方結(jié)膜瓣作間斷褥式縫合，同時術(shù)后15～20 d左右再拆除縫線，以防止結(jié)膜筋膜瓣退縮，若發(fā)現(xiàn)退縮，需重新縫合。該組發(fā)現(xiàn)4例結(jié)膜筋膜瓣回退，重新縫合后結(jié)膜筋膜瓣與角膜貼敷良好。

該組患者55眼經(jīng)治療后，3～9個月隨訪時除1眼最終出現(xiàn)重度眼內(nèi)炎，行眼內(nèi)容剜除術(shù)外，潰瘍?nèi)坑?，炎癥消除，未見角膜穿孔、角膜葡萄腫等并發(fā)癥，總治愈率達98.2%。術(shù)后40眼（72.7%）視力較術(shù)前有不同程度的提高，視力達0.05及以上者（脫盲）24眼，占43.6%。說明深板層角膜切除聯(lián)合自體全角膜結(jié)膜筋膜瓣遮蓋術(shù)手術(shù)對于年老體弱、視力無望提高的嚴(yán)重角膜潰瘍患者是安全可行的，它操作簡單、經(jīng)濟方便，術(shù)后眼部刺激癥狀明顯減輕，還可縮短角膜潰瘍病程,保存眼球。另外該手術(shù)對技術(shù)和設(shè)備要求低，費用小，對于基層醫(yī)院來說是一種可行的的治療方法。

[1]史偉云,李素霞.結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)在難治性角膜潰瘍治療中的臨床價值[J].中華眼科雜志，2007，42(4):293-297.

[2]Ricciardelli G,Ceccuzzi R,Raneri M,et al.Management of recurrent corneal ulcers:use of amniotic membrane[J].Eur J Ophthalmol，2014，24 (5):793-796.

[3]Malhotra C,Jain AK.Human amniotic membrane transplantation:Different modalities of its use in ophthalmology[J].World J Transplant，2014，4(2):111-121.

[4]鄒文進，梁海明，王松，等.結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療真菌性角膜潰瘍的要點[J].廣東醫(yī)學(xué)，2013，34(9):1378-1380.

[5]楊愛紅,杜誠,余其智，等.結(jié)膜瓣遮蓋聯(lián)合瞼裂縫合術(shù)予規(guī)范化藥物干預(yù)治療難治性角膜潰瘍的療效觀察[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2014 (2):186-187.

[6]姜正美,戈偉中,李小東，等.雙層羊膜移植聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋治療角膜穿孔的療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013(3):265-266.

[7]徐建江，姚靜.羊膜移植在眼科領(lǐng)域中的合理應(yīng)用[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2015(1):3-5.

[8]De Farias CC,Sterlenich T,de Sousa LB，et al.Randomized trial comparing multilayer amniotic membranetransplantation with scleral and corneal grafts for the treatment of scleral thinning after pterygium surgery associated with beta therapy[J].Cornea，2014，33(11):1197-1204.

[9]王兵.自體結(jié)膜筋膜瓣遮蓋術(shù)治療化學(xué)燒傷的療效[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2012，14(8):187.

[10]李紹珍.眼科手術(shù)學(xué)[M].2版.北京∶人民衛(wèi)生出版社 ，1998:233.

Application of Deeper Lamellar Keratoplasty Combined with Autologous Total Corneal Conjunctival-fascial Flap Covering Surgery in Treatment of Senile Severe Keratohelcosis

WANG Yu-lei
Department of ophthalmology,Yiyang County Chinese medicine hospital,Luoyang,Henan Province,471600 China

Objective To observe the effect of deeper lamellar keratoplasty combined with total corneal conjunctival-fascial flap covering surgery in the treatment of senile severe keratohelcosis.Methods A retrospective analysis on clinical data was performed on 55 senile cases(55 eyes)who were diagnosed severe keratohelcosis(no perforation)in our hospital form January 2006 to April 2013.It was invalid with 2 weeks of systemic and topical medication treatment,and they were unwilling or unable to accept the corneal transplantation.The surgery of deeper lamellar keratoplasty combined with total corneal conjunctival-fascial flap covering were performed,and further postoperative drug treatment was based on the primary diseases,stitched at 15-20 days postoperatively,they were followed up for 3～9 months.Results In 54 cases,corneal irritation symptoms reduced significantly postoperatively, and disappeared at 1 month or so,the thickness of conjunctiva-fascia-cornea was near to 1/2 normal corneal thickness at 2～3 months,keratohelcosis healed eventually,without complications,such as corneal perforation,corneal staphyloma etc.One case was complicated with corneal lysis,severe endophthalmitis,and ocular evisceration was applied finally.The total cure rate was 98.2%. Visual acuity of 40 eyes(72.7%)was improved postoperatively,there were statistical differences between visual acuity of pre-operation and post-operation(χ2=10.03,P<0.05).Conclusion It is effective for deeper lamellar keratoplasty combined with total corneal conjunctival and fascial flap covering surgery which could cure keratohelcosis and save the eyeball,in the treatment of elderly patients with severe keratohelcosis,in whom severe endophthalmitis can be treated with ocular evisceration once it is found.

Keratohelcosis;Conjunctival-fascial flap covering;Famellar keratoplasty;Senile

R4

A

1674-0742（2015）08（a）－0097-03

2015-05-07）