中西醫(yī)結(jié)合治療PCI術(shù)后合并失眠的療效觀察

余 群，郭 晟，歐陽麗（云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650011）

中西醫(yī)結(jié)合治療PCI術(shù)后合并失眠的療效觀察

余 群，郭 晟，歐陽麗
（云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650011）

目的 觀察中西醫(yī)治療冠心病經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后伴頑固性失眠的療效。方法 選取2014年8月～2015年8月本院收治的PCI術(shù)后伴頑固性失眠將患者作為研究對象，將患者隨機(jī)分為治療組和對照組，對照組采用常規(guī)降壓藥治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用安神湯加減治療。觀察兩組患者的綜合療效、睡眠質(zhì)量、安眠藥使用劑量。結(jié)果 治療組療效優(yōu)于實(shí)驗(yàn)組，治療組睡眠時(shí)間、質(zhì)量有所提高，安眠藥使用劑量下降。結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病PCI術(shù)后伴頑固性失眠療效確切。

冠心病PCI術(shù)后伴頑固性失眠；安神湯；中西醫(yī)結(jié)合療法

失眠是PCI術(shù)后患者常見的并發(fā)癥之一，許多患者長期反復(fù)失眠，進(jìn)展為頑固性失眠，給人們的正常工作、生活、學(xué)習(xí)和健康帶來不良影響。失眠，中醫(yī)又稱為“不寐”、“不得眠”、“不得臥”等，是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，病機(jī)總屬陽盛陰衰，陰陽失交。根據(jù)臨床不同證型，失眠的治法主要有疏肝瀉火、清熱化痰、補(bǔ)益心脾、滋陰降火、益氣鎮(zhèn)驚等[1]。然而PCI術(shù)后伴失眠的患者，以上任何一個證型都很難完全準(zhǔn)確概括。本文主要從虛勞的角度來治療頑固性失眠，根據(jù)臨床治療結(jié)果進(jìn)行簡要分析，并以此探討治療PCI術(shù)后頑固性失眠的經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年2月～2015年2月本院收治的PCI術(shù)后伴頑固性失眠患者50例作為研究對象，失眠時(shí)間1～10年，隨機(jī)分為治療組23例和對照組27例。治療組男13例，女10例，年齡53～84歲，病程1～12年。對照組男15例，女12例，年齡49～87歲，病程1.5～9年。兩組患者性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、病情等對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

首先確診為冠心病PCI術(shù)后的患者。失眠根據(jù)中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第三版）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要為睡眠質(zhì)量不滿意狀況，其他癥狀均繼發(fā)于失眠，包括難以入睡、睡眠不深、易醒、多夢、早醒、醒后不易再睡、醒后不適感、疲乏，或白天困倦。至少每周發(fā)生3次，病程1年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除精神障礙癥狀導(dǎo)致的繼發(fā)性失眠，非冠心病PCI術(shù)后的失眠患者。

1.2 方法

治療組：在治療期間均服用安神湯治療，并根據(jù)臨床癥狀加減用藥。同時(shí)使用常規(guī)心血管用藥，安眠藥，并隨療效適度調(diào)整安眠藥用藥劑量。

安神湯組成：黃芪30 g，知母12 g，山藥15 g，制黃精20 g，三棱5 g，莪術(shù)5 g，丹參15 g，龍骨20 g（先煎），牡蠣20 g（先煎），雞內(nèi)金10 g，茯苓20 g，白芍15 g，桂枝15 g，白術(shù)12 g，甘草6 g。1劑/d，水煎服，第一次煎煮500 mL，第二次煎煮300 mL將兩次藥水混合，3～4次/d，1個療程為2～4周。

加減方法：氣虛明顯者黃芪用量加到60 g。肝氣郁滯者加柴胡15 g，香附10 g。脾虛夾濕者，加厚樸10 g，薏苡仁20 g。偏陽虛者加肉桂12 g，制附片15 g。痰濕重者加陳皮10 g，法半夏12 g。有積滯者加厚樸10 g，大黃5 g。

對照組：服用常規(guī)心血管用藥，與艾司唑侖1～2 mg/d。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

主要評價(jià)血壓、睡眠時(shí)間、安眠藥用藥劑量的變化和患者自覺癥狀的變化。睡眠質(zhì)量評定應(yīng)用匹茲堡睡眠質(zhì)量調(diào)查表（PSQI問卷）評定，該調(diào)查表由19個自評和5個他評項(xiàng)目組成，并構(gòu)成7項(xiàng)成分：睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能。每個成分按0～3分計(jì)算，累計(jì)各成分評分為PSQI總分，共21分，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差，失眠程度越深[2]。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：入睡容易，連續(xù)睡眠時(shí)間達(dá)6～7 h，白天無嗜睡等癥狀，精神感覺良好；有效：易入睡，連續(xù)睡眠時(shí)間達(dá)4～6 h，醒后又能入睡，其他癥狀逐漸消失；無效：入睡時(shí)間較前無明顯改善，其他癥狀無明顯改變，自我感覺差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療組治療前后PSQI項(xiàng)目評分比較（見表1）

表1 治療組治療前后PSQI項(xiàng)目評分比較（，分）

表1 治療組治療前后PSQI項(xiàng)目評分比較（，分）

注：*與治療前比較，P＜0.05

組別 時(shí)間 睡眠質(zhì)量 入睡時(shí)間 睡眠時(shí)間 睡眠效率 日間功能 PSQI 總分治療組 治療前 2.73±0.51 2.35±0.87 2.82±0.75 2.68 ±0.45 2.83 ±0.72 17.43±2.64治療后 1.22±0.37* 1.34±0.76* 1.78±1.28* 1.74 ±0.82* 1.56±1.14* 9.69 ±3.17* t 22.67 7.91 7.36 9.45 7.82 23.74

2.2 兩組患者療效比較

治療組總有效率為86.95%，明顯優(yōu)于對照組的74.07%（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者療效比較（n，%）

3 討 論

3.1 病機(jī)分析

失眠之癥，病因多端。分析歷代名家醫(yī)案，不難發(fā)現(xiàn)：凡失眠者，很少單一臟腑病變，整體可歸納為陰陽失調(diào)，臟腑可涉及心、脾、胃、肝膽、腎，甚至涉及肺。冠心病PCI術(shù)后患者常伴有糖尿病、血脂異常、高尿酸血癥等代謝類疾病，失眠只是其中一個伴隨癥狀，但睡眠質(zhì)量的好壞，直接影響患者的精神狀態(tài)。從臨床觀察結(jié)果得知，PCI術(shù)后合并失眠的患者大部分同時(shí)具有氣血虧虛、肝脾不調(diào)、瘀血阻絡(luò)、肝氣郁滯的證侯。而這些證侯彼此互有關(guān)聯(lián)，營衛(wèi)氣血衰少則晝不精，夜不寐。在生理上，可見于老年人，因年老體衰、氣血不足、氣道澀，而導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢；在病理上，各種疾病引起的氣血虧虛或十二經(jīng)脈瘀滯不暢，從而引起營衛(wèi)氣血不足，都可以引起睡眠障礙。肝脾不調(diào)，胃不和則臥不安。心火與腎水不能在中宮進(jìn)行交匯，心腎不交，水火未濟(jì)，精不能生。由此可見，營衛(wèi)氣血是否充盈、脾胃功能是否旺盛、肝氣是否條達(dá)，經(jīng)絡(luò)是否通暢是決定睡眠狀況好壞的重要因素，提示在臨床治療中，補(bǔ)益氣血、舒通經(jīng)絡(luò)、健脾和胃、疏肝解郁，是改善睡眠的重要途徑。

3.2 用藥分析

安神湯是張錫純育真湯的加味。育真湯為張錫純治療虛勞的主要方劑，該方主治虛勞、脈弦數(shù)細(xì)微、肌膚甲錯、飲食減少，形體羸瘦，或伴自汗、咳逆、喘促、寒熱往來、眠差、精氣不固等[3]。經(jīng)過加味與調(diào)整用藥劑量后，用于治療失眠。該方意在于活血化瘀，健脾補(bǔ)氣，調(diào)和營衛(wèi)。其中健脾補(bǔ)氣主要用藥：炙黃精，黃芪，山藥，白術(shù)，知母。黃精味甘、性平，歸脾、肺、腎經(jīng)，具有健脾、補(bǔ)腎、潤肺、生津等功能。黃精為滋補(bǔ)強(qiáng)壯藥，多用于治療老年體弱及病后恢復(fù)期患者，對體虛、乏力、心悸、氣短、口咽干燥等癥狀有改善作用。現(xiàn)代藥理研究表明，黃精水煎劑可使心肌脂褐質(zhì)含量下降；具有降血壓、降血糖、降血脂、防止動脈粥樣硬化的作用，黃精多糖具有免疫激活作用，黃精水浸膏可增加冠脈流量，使其耐缺氧能力明顯提高[4]，是補(bǔ)氣健脾兼補(bǔ)陰血的主藥。知母主要抑制黃芪的熱性，使其補(bǔ)氣而不生熱。茯苓、白術(shù)健脾滲濕。山藥滋精固腎，治諸虛百損，療五勞七傷?；钛鏊帲喝?，莪術(shù)，雞內(nèi)金。三棱、莪術(shù)：張錫純認(rèn)為除破血祛瘀外，還具有理氣調(diào)氣，健胃開食的功效。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，三棱、莪術(shù)有抑制血小板聚集、延長血栓形成時(shí)間、縮短血栓，長度和減輕重量的作用，還有延長凝血酶原時(shí)間及部分凝血致活酶的趨勢，降低全血粘度[5]。其結(jié)果對傳統(tǒng)的活血化瘀藥提供了理論依據(jù)。對該系伴血脂異常的患者尤為適用。調(diào)和營衛(wèi)藥有：桂枝，白芍，龍骨，牡蠣。桂枝色赤，入于血分，可通血脈；白芍善走陰分，能益陰斂肝，緩急止痛。白芍養(yǎng)血斂陰而不滯邪，桂枝和營解肌而不傷陰。桂枝又能振奮脾陽，白芍又善養(yǎng)胃陰。二者相合，一陰一陽，一收一散，一寒一溫，共奏通調(diào)血脈、振奮中陽、調(diào)整脾胃功能。相互制約，而調(diào)營衛(wèi)、和氣血、啟發(fā)心陽、益陰止汗之。對于失眠伴夜間盜汗的患者尤為適用。龍骨、牡蠣，《別錄》“療心腹煩滿，汗出，夜臥自驚，伏氣在心下不得喘息，止汗，縮小便，養(yǎng)精神，定魂魄，安五藏”。龍骨可以治療陰陽乖離之病。如陽之不能固其陰，或陰不為陽守，則發(fā)生驚悸，狂癇，譫妄，自汗盜汗，多夢眠差。現(xiàn)代藥理研究表明：龍骨、牡蠣混懸液20 ml/kg給小鼠灌服，能顯著增加巴比妥鈉的催眠率。

綜上所述，雖然教科書將失眠原因歸納總結(jié)為幾大類，但是在PCI術(shù)后伴失眠的患者中其病機(jī)是復(fù)雜的，是多臟器功能失調(diào)綜合作用導(dǎo)致的，在這種情況下辯證思路不能循規(guī)蹈矩，而應(yīng)站在更加宏觀的角度上直接從去瘀血、健脾胃、調(diào)陰陽的角度來制定治療處方。不論臨床癥狀有多復(fù)雜，始終不離水火既濟(jì)，心腎相交的治療目標(biāo)，在處方用藥上根據(jù)客觀癥狀，靈活變通。通過臨床觀察，從側(cè)面也印證了內(nèi)經(jīng)關(guān)于失眠的病機(jī)理論，同時(shí)筆者也發(fā)現(xiàn)在基本處方相同的前提下，對劑量的調(diào)整是起效的關(guān)鍵因素，同時(shí)也是中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說在臨床實(shí)踐中的又一有力證據(jù)支持。

[1] 周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社, 2007,146-150.

[2] 楊玉玲,王雪婷.酸棗仁治療老年失眠癥療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,1:258.

[3] 張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄[M].河北:河北科學(xué)技術(shù)出版社,2010,23-25.

[4] 陳 曄,孫曉生.黃精的藥理研究進(jìn)展[J].中藥新藥與臨床藥理,2010,21(3):328.

[5] 黃新煒,段玉峰,等.中藥三棱的研究進(jìn)展[J].中成藥, 2007,25(7).

本文編輯：吳玲麗

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ISSN.2095-6681.2015.15.042.03