急性肺動(dòng)脈血栓栓塞癥的診斷及治療

趙建軍，劉 ?。ǎ执髮W(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院呼吸內(nèi)科，吉林 長春 30033；．首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院（北京心肺血管病研究所），北京 0009）

急性肺動(dòng)脈血栓栓塞癥的診斷及治療

趙建軍1，劉 巍2
（1．吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院呼吸內(nèi)科，吉林 長春 130033；2．首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院（北京心肺血管病研究所），北京 100029）

急性肺動(dòng)脈栓塞；診斷；治療；分析

趙建軍，男，1972年8月出生，吉林省長春市人?，F(xiàn)任吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院呼吸內(nèi)科副主任、副教授、副主任醫(yī)師,碩士研究生導(dǎo)師。吉林大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)博士，博士后出站。主要社會(huì)兼職：中國醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)中青年醫(yī)師工作委員會(huì)常委、吉林省醫(yī)學(xué)會(huì)第六屆結(jié)核病學(xué)分會(huì)委員、長春市醫(yī)學(xué)會(huì)控?zé)熍c健康專業(yè)委員會(huì)委員。主要科研成果：完成國家級(jí)項(xiàng)目1項(xiàng)，省級(jí)項(xiàng)目3項(xiàng)，發(fā)表專業(yè)論文30余篇，其中SCI論文8篇。

急性肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（Acute pulmonary embolism，APE）的主要特點(diǎn)是：①發(fā)病率高：目前與深靜脈血栓共稱為靜脈血栓綜合癥（PTE），為第三大心血管疾病。②病死率高：美國PTE的院內(nèi)死亡率為7%，而5年死亡率可高達(dá)32%。③誤診及漏診率高：由于APE涉及到的學(xué)科較多，表現(xiàn)不典型，成為急診漏診率最高的常見疾病之一。④住院花費(fèi)高：APE導(dǎo)致的慢性復(fù)發(fā)性靜脈血栓病變，慢性血栓阻塞性肺動(dòng)脈高壓，及血栓后綜合征嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量并增加整體的醫(yī)療費(fèi)用。然而也必須認(rèn)識(shí)到，隨著對(duì)急性APE認(rèn)知的增加及其研究的進(jìn)展，APE已經(jīng)成為一個(gè)可以預(yù)防并且可以治愈的疾病。普及APE的診斷及治療知識(shí)，對(duì)于基層醫(yī)院醫(yī)療人員來講尤為重要。

1 APE的臨床診斷

APE診斷對(duì)臨床醫(yī)生來講還是一個(gè)挑戰(zhàn)，APE的臨床表現(xiàn)可與其他疾病相似，如支氣管哮喘，肺炎，胸膜炎，急性冠脈綜合征等，APE也可以和其他慢性疾病同時(shí)存在，增加診斷難度。所以目前對(duì)于APE的診斷取決于臨床評(píng)估及診斷可能性，如果可能性小，可行D-Dimer檢查，如D-Dimer正?？膳懦鼳PE；如可能性較高，則無需行D-Dimer檢查，直接行肺動(dòng)脈CT血管造影（CTA）檢查。

APE臨床癥狀與體征的特點(diǎn)可以歸納為[2]：（1）表現(xiàn)譜廣，極度缺乏特異性，從無癥狀到猝死差異很大，其取決于栓子大小、數(shù)目、部位、及患者基礎(chǔ)心肺功能等，確診依賴客觀檢查。（2）除原發(fā)病的表現(xiàn)外，APE患者多數(shù)呈合并癥狀，單獨(dú)出現(xiàn)的癥狀體征較少見。（3）癥狀與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)性不高，某些肺動(dòng)脈主干栓塞的患者僅有輕微癥狀甚至無癥狀。一般而言，呼吸困難與氣促是最常見的癥狀和體征，發(fā)生率為84%，尤以活動(dòng)后明顯。其他常見的癥狀依次為：胸膜樣胸痛或心絞痛樣疼痛、驚恐甚至瀕死感、心動(dòng)過速或心悸、暈厥、咳嗽、咯血發(fā)生率為70%～100%。臨床上出現(xiàn)所謂“肺梗死三聯(lián)征”（呼吸困難、胸痛及咯血）者不足30%。體征方面，除呼吸急促外，可出現(xiàn)頸靜脈怒張、肺部聽診音或胸膜摩擦音、心濁音界增大、心動(dòng)過速、肺動(dòng)脈第二心音亢進(jìn)/分裂、三尖瓣區(qū)收縮期雜音、肝腫大并有壓痛、血壓變化、紫紺、黃疸、發(fā)熱等。大面積APE的臨床表現(xiàn)同急性肺源性心臟病，可迅速死亡。部分患者發(fā)生類似心絞痛樣胸痛癥狀，可能因冠狀動(dòng)脈反射性痙攣所致。

肺動(dòng)脈栓塞的常見癥狀和體征

2 APE的檢查手段

D-二聚體檢測(cè)：D-二聚體增高主要是由于體內(nèi)血栓形成后激活纖溶系統(tǒng)，纖維蛋白降解D-Dimer。D-Dimer對(duì)APE診斷敏感性高，但特異性差，術(shù)后患者D-Dimer升高可持續(xù)1周，心肌梗塞（MI），感染，癌癥或其他全身疾病的患者D-Dimer也升高。所以D-Dimer可作為門診或急診患者的篩選手段，但不適于住院患者的診斷，因?yàn)楹笳咄橛蠨-Dimer升高。

血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治鍪茿PE的重要篩查方法。APE患者常伴有動(dòng)脈血氧分壓降低和二氧化碳分壓下降，并有肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差增大。通常低氧血癥程度與栓塞程度相關(guān)，低氧血癥和肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差的改善程度與肺灌注缺損的恢復(fù)相伴行。

心電圖（ECG）：大面積APE患者ECG常顯示竇性心動(dòng)過速或者正常，電軸顯著右偏，極度順鐘向轉(zhuǎn)位，P波高而尖，呈肺型P波，可見典型的SⅠ、QⅢ、TⅢ改變較少見，aVF與Ⅲ導(dǎo)聯(lián)相似，aVR導(dǎo)聯(lián)R波常增高，右胸導(dǎo)聯(lián)可見異常Q波、R波增高、S波有切跡或頓挫、T波倒置；可出現(xiàn)房性或室性心律失常以及右束支傳導(dǎo)阻滯。

胸片：常見的特征性改變是：肺動(dòng)脈降支增寬，區(qū)域性肺血管紋理稀疏、纖細(xì)、肺野透亮度增加，膈肌抬高，肺動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)，心影擴(kuò)大和胸膜滲出。PE在起病12～36 h后肺部可出現(xiàn)肺下葉卵圓形或三角形浸潤陰影，底部常與胸膜相連；亦可有胸腔積液陰影；膈肌提升及呼吸幅度減弱。等電點(diǎn)（PI）時(shí)出現(xiàn)特征性的楔形陰影。胸片的敏感性和特異性雖不大，但它不失為一種簡便快速的診查手段。必須強(qiáng)調(diào)的是所有疑似APE患者都應(yīng)常規(guī)進(jìn)行ECG和胸片檢查。

超聲心動(dòng)圖：對(duì)于嚴(yán)重的APE患者，超聲心動(dòng)圖檢查可以發(fā)現(xiàn)右室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低；右心室和（或）右心房擴(kuò)大；室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常；近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張；三尖瓣反流速度增快；下腔靜脈擴(kuò)張，吸氣時(shí)不萎陷。這些征象說明肺動(dòng)脈高壓、右室高負(fù)荷和肺源性心臟病，提示或高度懷疑APE，但尚不能作為APE的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

肺動(dòng)脈造影：肺栓塞的直接征象有肺血管內(nèi)對(duì)比劑充盈缺損，伴有或不伴有軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動(dòng)脈對(duì)比劑流動(dòng)緩慢、局部低灌注、靜脈回流延遲等。其敏感度為98%，特異度為95%～98%[3]。由于有其他類似肺栓塞的疾病，例如腫瘤引起的動(dòng)脈阻塞，所以特異性略低于敏感性。肺動(dòng)脈造影不僅可明確診斷，還可顯示病變的部位、范圍、程度和肺循環(huán)的某些功能狀態(tài)，造影可清晰地顯示出栓塞造成的特征性的形態(tài)學(xué)改變，為臨床診斷、介入或手術(shù)治療等提供了準(zhǔn)確的解剖定位。但肺動(dòng)脈造影是一種有創(chuàng)檢查，發(fā)生致命性或嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性分別為0.11%和1.15%，應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證[4]。

核素肺通氣/灌注掃描：作為肺栓塞重要的診斷方法已有30年的歷史。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。根據(jù)肺栓塞診斷的前瞻性研究，以肺動(dòng)脈造影為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)肺灌注顯像的準(zhǔn)確性，結(jié)果表明正常的灌注結(jié)果足以排除肺栓塞的診斷，高度可疑高肺栓塞的肺掃描結(jié)果對(duì)肺栓塞的陽性預(yù)測(cè)率為85%～90%。然而，經(jīng)肺動(dòng)脈造影證實(shí)肺掃描度可疑患者中45%～66%為假陽性[5]。因此，其對(duì)于肺栓塞診斷的特異性不高。隨著目前多體位的顯像、肺通氣顯像和雙下肢顯像的開展，其特異度可提高到90%～95%。目前肺通氣灌注掃描的新進(jìn)展是利用核素標(biāo)記的單克隆抗體及其片段顯像以及核素標(biāo)記的活性肽與激活的血小板Ⅱb/Ⅲa受體特異性的結(jié)合，用于對(duì)新舊血栓的判斷，為臨床治療方法的確定和選擇開辟了很好的前景。

CT肺血管造影（CTPA）：CT對(duì)于肺栓塞的診斷，從電子束CT和螺旋CT開始已經(jīng)有10多年的歷史。其直接征象有充盈缺損、完全梗阻、軌道征等，間接征象有肺動(dòng)脈擴(kuò)張、血管不對(duì)稱、稀疏等。過去對(duì)CT診斷亞段及更小肺栓塞的價(jià)值和可靠性眾說不一，隨著近年來多排CT的問世，CT肺血管造影不但可以顯示肺動(dòng)脈主干、葉和段的分支，而且可以顯示亞段和亞亞段的分支。螺旋CT肺動(dòng)脈造影對(duì)肺栓塞診斷敏感度為86%～100%，特異度為92%～100%[6]。成像時(shí)間短、薄層掃描及廣泛的覆蓋以及良好的重建圖像質(zhì)量是多排CT用于肺栓塞診斷的主要優(yōu)勢(shì)。同核素掃描相比，CT檢查對(duì)于肺栓塞有較高的特異性，而其無創(chuàng)傷性和可重復(fù)性與肺動(dòng)脈造影相比又具有明顯優(yōu)勢(shì)，因此多排CT檢查現(xiàn)已成為肺栓塞的主要檢查手段[7]。

磁共振成像磁共振成像技術(shù)：始于20世紀(jì)90年代，對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均較高，避免注射碘對(duì)比劑的缺點(diǎn)，與肺血管造影相比，患者更易于接受，適用于碘對(duì)比劑過敏的患者。磁共振成像具有潛在的識(shí)別新舊血栓的能力，有可能為將來確定溶栓方案提供依據(jù)。早期的磁共振成像不能辨別亞肺段的肺血管，隨著設(shè)備性能的提高和磁共振肺灌注成像技術(shù)的應(yīng)用，磁共振成像對(duì)肺栓塞的診斷效果越來越好，有報(bào)道其敏感度為100%，特異度為95%[8]。目前，已成為肺栓塞診斷的重要手段。

臨床評(píng)估肺動(dòng)脈栓塞可能性的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Wells分級(jí)

肺栓塞的診斷流程

3 肺栓塞的治療

因?yàn)锳PE患者的臨床嚴(yán)重程度表現(xiàn)不一，因此如何進(jìn)行快速而準(zhǔn)確的分層至關(guān)重要。低?；颊呦到y(tǒng)抗凝預(yù)后即良好，而高?；颊邉t需要血運(yùn)及呼吸的支持治療，除抗凝外，系統(tǒng)溶栓，導(dǎo)管協(xié)助的溶栓治療及IVC置入，外科血栓切除術(shù)也為治療的手段。危險(xiǎn)分成的三個(gè)主要因素為：臨床評(píng)估，右心室大小評(píng)估，心肌標(biāo)示物。

3.1 肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)（PESI），PESI簡化指數(shù)，預(yù)測(cè)預(yù)后

PESI 標(biāo)準(zhǔn)年齡＞80歲 年齡男性 +10癌癥史 +30心衰 +10慢性肺臟病史 +10心率≥110次/min +20收縮壓＜100 mmHg +30呼吸頻率≥30次/min +20溫度＜36℃ +20意識(shí)狀態(tài)變化 +60動(dòng)脈血氧＜90% +20簡化PESI評(píng)分年齡＞80歲 +1癌癥病史 +1心衰及慢阻肺 +1心率≥110次/min +1收縮壓＜100 mmHg +1動(dòng)脈血氧＜90% +1

PSCI 評(píng)分：Class 1≤65；Class 2≤66～85；Class 3≤86～105；Class 4≤106～125，Class5≥125，1～2級(jí)低危，3～5級(jí)高危。簡化PSCI 0 低危，≥1高危

3.2 急性肺動(dòng)脈栓塞的分類及治療

分類 表現(xiàn) 治療大塊肺栓塞（5%～10%）血壓＜90mmHg，低灌注或多器官功能衰竭伴有廣泛的血栓形成，為肺主干PE或，左或右肺動(dòng)脈分支栓塞抗凝（靜脈UFH），輔助以其他相關(guān)治療；如溶栓，導(dǎo)管介入治療，外科取栓或IVC次大塊PE（20%～25%）血運(yùn)動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但伴有中等或嚴(yán)重右心室功能不全或增大，同時(shí)伴有心肌標(biāo)志物增加，提示右心室梗死或右心負(fù)荷國政UFH抗凝為主，是否進(jìn)行溶栓及其他治療取決于患者出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于低出血風(fēng)險(xiǎn)，右心室功能受累患者，治療同大面積PE小及中等PE（70%）正常血運(yùn)動(dòng)力學(xué)，正常右心室大小及功能從靜脈抗凝過度到口服抗凝，或利伐沙班單藥治療

3.2.1 一般治療

一旦確診為肺栓塞或高度懷疑為肺栓塞的患者，應(yīng)立即密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征。同時(shí)為防止栓子再次脫落應(yīng)要求患者絕對(duì)臥床，對(duì)于胸痛患者可給予止痛治療，對(duì)伴有驚恐和焦慮癥狀的患者可給予鎮(zhèn)靜劑。對(duì)于有低氧血癥的患者，采用經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。當(dāng)合并嚴(yán)重的呼吸衰竭時(shí)，可使用經(jīng)鼻（面）罩無創(chuàng)性機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣。由于常同時(shí)采用抗凝和溶栓治療，故應(yīng)避免做氣管切開，以免發(fā)生大量出血。

3.2.2 溶栓治療

溶栓治療是目前臨床上最普及的有效治療PE的主要方案。對(duì)急性葉性或多段性PE，臨床癥狀嚴(yán)重、血流動(dòng)力學(xué)明顯異常或嚴(yán)重深靜脈血栓形成患者，應(yīng)首選溶栓治療，能及時(shí)有效地溶解肺動(dòng)脈或深部靜脈血栓，增加肺血流灌注，降低肺動(dòng)脈高壓逆轉(zhuǎn)右心功能不全。因此，對(duì)PE癥狀發(fā)作后2周內(nèi)及部分2周以上的患者均可溶栓，遠(yuǎn)較急性心肌梗死的溶栓時(shí)間窗長得多，可使大多數(shù)被確診的大塊PE患者起死回生。PE溶栓治療的指征為：（1）大塊PE（超過2個(gè)肺葉血管）；（2）肺栓塞伴休克；（3）原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起的循環(huán)衰竭。臨床研究表明，急性大塊PE并發(fā)低血壓或休克的患者，溶栓治療能明顯提高生存率，對(duì)次大塊PE及原有心肺疾病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的小塊PE致血流動(dòng)力學(xué)異常者，也應(yīng)積極溶栓治療。而非大塊PE不存在右室負(fù)荷過重的患者不提倡溶栓，而采取抗凝治療。目前國內(nèi)常用的溶栓方案為：尿激酶2萬U/kg或rtPA 50～100 mg，2 h內(nèi)靜脈滴注。PE溶栓的禁忌證[9]：（1）絕對(duì)禁忌證：如活動(dòng)性內(nèi)出血，近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血；（2）相對(duì)禁忌癥：如大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺史（10天內(nèi)）；10天內(nèi)出現(xiàn)過胃腸道出血；15天內(nèi)發(fā)生過嚴(yán)重外傷；1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行過神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；2個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)缺血性中風(fēng)；重度高血壓（收縮壓＞180 mmHg，舒張壓＞110 mmHg）；近期心肺復(fù)蘇；血小板＜100×109/L；妊娠、感染性心內(nèi)膜炎、出血性疾病、肝，腎疾病、糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變等。

3.2.3 抗凝治療

抗凝治療可有效防止PE的發(fā)展和復(fù)發(fā)，需與溶栓治療并舉。抗凝劑首選普通肝素或華法林鈉。主要應(yīng)用于：PE溶栓后；不具有PE溶栓指征者，單獨(dú)抗凝治療。靜脈應(yīng)用普通肝素的劑量為5000～10000 U，然后800～1250 U/h或15～20 U/（kg·h）持續(xù)靜脈滴入，劑量在正常值1.5～2.5倍為宜，療程一般為10～15天?？诜鼓齽┤A法林鈉在應(yīng)用肝素治療的第1～2天開始口服，起始劑量為2～3 mg/d，以后根據(jù)國際正?；戎担↖NR）調(diào)整劑量，華法林鈉必須合并肝素治療4～5天，每天應(yīng)監(jiān)測(cè)INR，將INR控制在2～3，至少2天才可停用肝素?？鼓龝r(shí)程應(yīng)取決于臨床事件的類型和并存的危險(xiǎn)因素。對(duì)于存在暫時(shí)性危險(xiǎn)因素復(fù)發(fā)率低的患者可抗凝3～6個(gè)月，對(duì)初次發(fā)作PE后無預(yù)知的危險(xiǎn)因素可抗凝至少6個(gè)月，對(duì)于復(fù)發(fā)的靜脈血栓栓塞或肺動(dòng)脈高血壓或有持續(xù)、危險(xiǎn)因素，如惡性腫瘤的患者長期口服抗凝劑，一般至少2年以上。長期治療者，應(yīng)每月監(jiān)測(cè)1次INR，如果INR＞3.0，出血危險(xiǎn)程度大增，此時(shí)應(yīng)停服抗凝劑，口服或注射維生素K（1～2 mg）拮抗，如果嚴(yán)重出血，應(yīng)靜脈注射維生素K和新鮮血漿凝血酶原復(fù)合物。

3.2.4 介入治療

（1）取栓術(shù)即經(jīng)心導(dǎo)管吸附取栓，一般用于15天以內(nèi)的新近大塊PE且未與血管壁發(fā)生牢固黏附者。

（2）碎栓術(shù)主要包括經(jīng)心導(dǎo)管手動(dòng)攪拌式碎栓，機(jī)械旋轉(zhuǎn)式碎栓以及激光碎栓。它可碎裂近端肺動(dòng)脈內(nèi)的大塊栓子，立即解除肺動(dòng)脈的堵塞，迅速挽救患者的生命。碎栓后并發(fā)的遠(yuǎn)端微小動(dòng)脈栓塞因周圍肺血管的面積遠(yuǎn)較血栓的面積大且血栓消散后血管通暢，故并不引起嚴(yán)重后果。認(rèn)為，碎栓術(shù)可作為大塊PE伴嚴(yán)重低血壓，循環(huán)衰竭者的一線治療方案[9]。

（3）經(jīng)皮腔靜脈濾網(wǎng)內(nèi)植術(shù)反復(fù)發(fā)作的PE與深靜脈血栓的存在有著密切的聯(lián)系，腔靜脈濾網(wǎng)內(nèi)植可在大的栓子進(jìn)入肺循環(huán)前將其捕獲，有效防止再栓。一般認(rèn)為：PE患者對(duì)抗凝或溶栓治療有絕對(duì)禁忌證，完全抗凝治療仍有血栓栓塞復(fù)發(fā)及溶栓治療過程中造影或超聲發(fā)現(xiàn)靜脈內(nèi)有大的可自由漂移的血栓者，應(yīng)及時(shí)行腔靜脈濾網(wǎng)內(nèi)植術(shù)。此法與抗凝劑長期聯(lián)合應(yīng)用才能達(dá)到理想的遠(yuǎn)期療效。

（4）肺動(dòng)脈內(nèi)支架安置術(shù)在栓塞肺動(dòng)脈內(nèi)經(jīng)過血栓安置一個(gè)能自行擴(kuò)張的金屬支架使血流灌注至較低肺葉的方法?？捎糜诮?jīng)碎栓，溶栓治療均失敗的PE患者。

3.2.5 手術(shù)治療

急性PE手術(shù)治療主要是肺栓子取出術(shù)。手術(shù)指征：肺掃描和肺動(dòng)脈造影明確的大塊PE，經(jīng)溶栓治療無效，且超過1 h，或?qū)θ芩ㄖ委熡薪烧?。在行肺?dòng)脈血栓摘除術(shù)前必須進(jìn)行肺動(dòng)脈造影，以明確肺動(dòng)脈堵塞的部位和范圍。目前手術(shù)病死率為11.6%，主要死因有神經(jīng)系統(tǒng)損傷、心源性休克、肺出血、感染、血栓復(fù)發(fā)等[10]。

[1] Lowe G D O. Epidemiology of venous thromboembolism: the need for large (including prospective) studies and meta‐analyses[J]. Journal of Thrombosis and Haemostas is,2012,10(10):2186-2188.

[2] 黃 偉，萬獻(xiàn)堯.靜脈血栓栓塞癥[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué):臨床決策論壇版,2007,28(12):58-61.

[3] 翟振國,伍燕兵,王 辰.肺血栓栓塞癥的診斷策略[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2003,83(8):703-704.

[4] 孫 兵，王 辰.肺血栓栓塞癥的診斷策略[J].中華醫(yī)學(xué)信息學(xué)導(dǎo)報(bào),2003,23(8):21-22.

[5] 施 毅,陳正堂.現(xiàn)代呼吸病治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2004:457-458.

[6] 吳 琦,周 偉.肺血栓栓塞癥的診斷方法[J].中國臨床醫(yī)生,2004,32(4):20-21.

[7] 馬大慶.多排螺旋CT對(duì)于肺栓塞的診斷[J].中國介入影像與治療學(xué),2005,2(3):161-165.

[8] Yoshiharu O，Takanori H，Daisuke T，et al.MR angiography with sensitivitv encoding ( SENSE) for suspect pulmonary embolism：comparison with MDCT and ventilation2perfusion seintigraphy[J].Am J Roentgenol, 2004,183(5):91-98.

[9] 胡大一.肺栓塞的藥物治療[J].中華心血管病雜志,2001,29(5):266.

[10] 張春梅,張春元.急性肺栓塞的診治進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2006,12(21):1316.

本文編輯：李淑雁

R563.5

B

ISSN.2095-6681.2015.15.005.05