■韓啟德
疾病危險因素控制、篩查與過度醫(yī)療
■韓啟德
我就兩個醫(yī)療方面問題談一些思考,觀點僅限于學術,舉例說明,點到為止。請讀者完整解讀,切勿斷章取義。
什么是危險因素?每一種病特別是慢性
病都有一定發(fā)病概率,如果說某些因素使群體里該病發(fā)病概率提高,就稱它為危險因素。如果危險因素控制住了,這個疾病就會減少。
在2012年清華大學施一公教授組織的500多位博士生參加的年會上,我提出4個問題,請大家回答。
第一,高血壓是疾病嗎?當時全場幾乎每個人都舉起了手。我說不是。疾病是指人體在一定條件下,由致病因素所引起有一定表現(xiàn)的病理過程。此時,人體正常生理過程遭到破壞,表現(xiàn)為對外界環(huán)境變化的適應能力降低、勞動能力受到限制或喪失,并出現(xiàn)一系列臨床癥狀。因為疾病不僅要有前面的條件,還必須有勞動能力受到限制或者喪失,并且出現(xiàn)一系列臨床癥狀,而大多數(shù)高血壓病人沒有這些,因此不是疾病,是危險因素。
第二,高血壓需要治療嗎?全場多數(shù)人舉起了手,也有1/3的人沒有舉手。沒舉手的說既然不是疾病,為什么要治療?另外的人說,大家都知道高血壓要治療,而且是危險因素。這個問題怎么理解?通過大量研究,對高血壓病人降壓治療可以降低25%~30%心腦血管事件的危險,這個作用很顯著。講完以后,我問高血壓需要治療嗎?大多數(shù)人都舉起了手,是需要治療的。
第三,如果你得了高血壓,你治療嗎?都舉起了手。當把降低30%心血管事件危險性的結論用到個體時,是什么含義?我國40歲以上高血壓人群,10年心血管事件(心肌梗塞和腦卒中)發(fā)生率最高統(tǒng)計為15%左右。降低30%發(fā)生率,即降為10.5%,亦就是100個40歲以上高血壓者服用降壓藥物控制血壓,只有4到5個人受益,還有可能存在藥物副作用,以及服藥的經(jīng)濟負擔,另外的90多個高血壓病人非但沒有用,還可能產生副作用。
第四,高血壓診斷標準定位140/90mmHg合理嗎?這基本上是全世界高血壓的標準,大家都遵守。那么危險因素的標準怎么來定?一種疾病怎么來定?理想的狀況,如果診斷的指標隨著個體血壓的升高、病情的嚴重度在一個拐點急劇增高的時候,就把這個標準定在這個拐點上。還有一個情況比較麻煩一點,在一個緩慢的曲線以后急劇升高,把標準定在這兒,還是定在那兒,差別不大。最糟糕的,如果一個疾病隨著指標的增加是一條直線上升,把治療放在哪里?非常不幸,高血壓是直線的情況,也就是說,血壓越高越不好,越低越好,但是越低必須能夠維持正常腦供血。因此,高血壓標準定在這一端好,還是定在那一端好,是一個令人困惑的問題。現(xiàn)在為什么要定在90mmHg?因為它比95、100好,但是不如85好。當然也有人認為要加上藥物副作用,考慮一個平衡點放在90。有研究顯示,8000多例高血壓患者經(jīng)過4到5年降血壓治療,治療組和不治療組相比,總死亡率、冠心病發(fā)病率、卒中發(fā)病率、心腦血管發(fā)病率都沒有顯著差別,說明這個標準如果定高10mmHg和現(xiàn)在定的標準沒有什么大的差別。反過來,治療的人有9%發(fā)生
藥物副作用,而不得不終止治療。所以如果把高血壓的治療起點由現(xiàn)在140/90mmHg,放在150/100mmHg的話,可以減少1億人服用降壓藥。
當前針對危險因素進行干預的實際結果是,極少有個人因為采取措施而受益,絕大部分干預沒有任何效果,其中有些人反而使健康受到損傷。這個問題產生在所有研究都給予概率的基礎上,小概率干預絕對效果是很小的。但是要落實到個人的話,誰也不能確定我是這個1%,還是在99%的人里面。因此,是否干預要自己決定或由醫(yī)生幫助決定。
做常規(guī)體檢有意義嗎?有一個薈萃研究,16項研究合在一起,18萬人,結果發(fā)現(xiàn)除去老齡人,做不做健康體檢對死亡率沒有影響。我估計疾病篩查一定還會繼續(xù)擴大,還會越做越多,篩查疾病無非幾個結果:一是檢查正常,那多去查查;要查出來懷疑更要查。如果查出有病,有兩種情況:一種是過度診斷,就是治好了,把甲狀腺癌切掉了,非常感謝醫(yī)生,多虧早發(fā)現(xiàn);另一種是發(fā)現(xiàn)要死的疾病,做手術好了,是真有幫助的。所有人不管做什么檢查,結果都會鼓勵他進一步去檢查,再加上現(xiàn)在的醫(yī)患關系,更要查了。
有一個原則,針對低概率事件要做出合理決策,提高危險因素和篩查干預措施效率。一是加強研究,尋找刻意性更高的疾病易感性標記縮小篩查和干預范圍,有些人不太可能就別查,局限到高危人群來查。二是多種危險因素綜合分析。主要針對危險基數(shù)程度高的人群采取干預措施。比如10年死亡率30%,干預降了30%的話,100個人里面就有9個人可能受益。如果只有15%,只有4~5個人受益。舉個例子,心血管疾病不僅取決于高血壓,還取決于血脂、血糖、生活方式、年齡、性別、遺傳學等。針對心腦血管疾病因素控制,應該把所有這些因素綜合起來,以確定高危和低危人群,如果其他都很好,只有一個輕度高血壓可以不做處理。三是采取更安全、更低成本、更有效的適應經(jīng)濟社會發(fā)展的干預方式。比如以前檢查子宮頸癌,對育齡婦女做宮頸細胞涂片效果很好,而且很便宜。對于一些中國女性乳腺癌,其實做超聲波比X線更好??傊褂酶玫母深A。比如對心腦血管疾病,其實第一位的元素是生活方式,生活方式第一位就是控制食鹽的攝入。
根據(jù)我國國情確定診斷標準。每個國家經(jīng)濟社會發(fā)展、能夠投入醫(yī)療的錢不一樣,因此標準應該有所區(qū)別。我國有非常好的臨床資源,有13億人口,對每種危險因素、對篩查,可以經(jīng)過大數(shù)據(jù)的優(yōu)勢來開展臨床研究。
最后,擺正醫(yī)療定位。醫(yī)療對人的健康只起8%作用,更多的是由生活方式、生活條件、經(jīng)費保障來決定的。
總之,醫(yī)療問題,不是因為它的衰落,而是因為它的昌盛,不是因為它沒有作為,而是因為它不知何時為止。
(作者為九三學社中央主席、中國科學院院士)