讓異地就醫(yī)服務不再難

■文/王艷君 王艷霞 李 悅

讓異地就醫(yī)服務不再難

■文/王艷君 王艷霞 李 悅

云南省自2009年9月啟動省內異地持卡就醫(yī)聯(lián)網結算工作以來，覆蓋面及受益人群逐年增加，醫(yī)療費用支出規(guī)?？焖偕仙?，越來越多的參保人享受到異地聯(lián)網結算帶來的便利。

省內省外即時結算

實施“三統(tǒng)一、一集中”機制，實現(xiàn)省內異地就醫(yī)聯(lián)網即時結算。云南省在醫(yī)保啟動之初，便制定了醫(yī)保信息系統(tǒng)建設規(guī)劃，各州市醫(yī)保信息系統(tǒng)集中由兩家軟件公司開發(fā)，確保了系統(tǒng)構架基本一致；統(tǒng)一維護醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準以及醫(yī)用耗材，確保了全省醫(yī)保支付范圍的一致性；統(tǒng)一制作發(fā)行社會保障卡，確保了全省醫(yī)保卡一致性。各州市將數據進行集中后，即可與省醫(yī)療保險異地費用結算中心聯(lián)網，實施異地持卡就醫(yī)結算。

設立 “參保地待遇、就醫(yī)地管理”的資金管理模式。參保人在異地就醫(yī)時享受的醫(yī)保待遇與其參保地一致，所發(fā)生的異地就醫(yī)費用，由就醫(yī)地醫(yī)保經辦機構審核結算支付。這有利于確保醫(yī)?；鹬Ц兜墓叫裕欣谔岣呋鸨O(jiān)管的實效性，有利于建立異地協(xié)查機制、降低管理成本，有利于充分發(fā)揮就醫(yī)地醫(yī)保經辦機構的主導地位。

制定“先墊支、后清算”的資金管理流程。參保人發(fā)生的異地就醫(yī)費用，包括統(tǒng)籌基金和個人賬戶，由就醫(yī)地醫(yī)保經辦機構負責與當地“兩定機構”按月審核結算。各州市經辦機構墊支的異地就醫(yī)費用，由省醫(yī)保異地費用結算中心按月進行匯算，州市之間不發(fā)生基金往來。

完善異地就醫(yī)備用金制度。云南省于2011年建立異地就醫(yī)結算備用金制度，備用金每年核定一次，各州市于每年初劃轉至指定賬戶，由省醫(yī)療保險異地費用結算中心統(tǒng)一管理?，F(xiàn)行備用金管理辦法為各州市上年度月平均費用（清算金額）的2倍，從制度上保證異地就醫(yī)聯(lián)網結算資金按時、足額劃轉撥付。從實際情況看，基本滿足異地就醫(yī)費用正常結算，減輕就醫(yī)地資金墊支壓力。

積極與周邊省市合作，探索跨省異地就醫(yī)聯(lián)網即時結算方式。目前，云南省已完成與廣州、重慶異地就醫(yī)聯(lián)網即時結算，并與海南省簽訂了跨省聯(lián)網結算協(xié)議，而且跨省異地就醫(yī)即時結算范圍從省本級擴大到昆明、曲靖、麗江3個州市。2013年12月26日與廣州市聯(lián)網即時結算以來，共有116人次就醫(yī)，結算醫(yī)療費用190萬元。下一步，云南還會將跨省際間異地就醫(yī)聯(lián)網結算范圍擴大到四川、貴州等省份。

跑腿、墊付、個人負擔均減少

異地就醫(yī)聯(lián)網即時結算受益面逐年擴大，實現(xiàn)全省全覆蓋。云南2009年啟動3個州市的異地就醫(yī)聯(lián)網即時結算試點，覆蓋 83萬人（含省本級），2010年擴大到10個州市，覆蓋282萬人，2011年城鎮(zhèn)職工異地就醫(yī)聯(lián)網結算實現(xiàn)全省全覆蓋，4個州市啟動城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險異地聯(lián)網結算。2013年城鎮(zhèn)居民異地就醫(yī)聯(lián)網結算實現(xiàn)全省覆蓋。2014年聯(lián)網即時結算覆蓋人群達到1127萬人，是啟動初期的13.6倍。

提高即時結算水平，擴大就醫(yī)范圍，有效提升了即時結算率及基金使用效率。經過5年的運行，異地就醫(yī)結算服務的“兩定機構”從啟動初期的723家擴大到4069家，增長了5.6倍，占全省“兩定機構”的40%，已遍布全省各州市縣。省內異地就醫(yī)聯(lián)網結算發(fā)生醫(yī)療費用從啟動初期的年結算醫(yī)療費用2080萬元到現(xiàn)在每月結算醫(yī)療費用1.5億元左右，年結算醫(yī)療費用13億元左右，現(xiàn)已累計結算醫(yī)療費用26.96億元。

享受待遇人次增速迅猛，報銷比例逐年上升，個人負擔率逐年降低，切實減輕參保人員墊付資金壓力。從2009年啟動省內異地就醫(yī)即時結算至2013年底，城鎮(zhèn)職工共有407.5萬人次享受待遇，城鎮(zhèn)居民共有2537人次享受待遇。2009年至2013年，城鎮(zhèn)職工享受待遇人次分別為2.38萬人次、22.87萬人次、61.11萬人次、130.14萬人次、191萬人次。2013年享受待遇人次是2009年的80倍。從表中數據可以看出，醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷比例逐年上升，個人負擔率及個人現(xiàn)金支付率逐年降低，切實減輕參保人員墊付報銷壓力。

制定異地就醫(yī)住院結算管理辦法，有效控制異地費用增長。2013年，云南省本級負責結算的昆明地區(qū)就醫(yī)結算人次占總異地就醫(yī)結算人次的49.76%，費用總額占總異地就醫(yī)費用總額的84.73%。為保障州市醫(yī)?；鸢踩\行，云南省在2013年制定了異地住院“指標考核、按月?lián)芨?、年度結算”的結算管理辦法，將次均住院費用總額、重復住院率、有效舉報投訴等考核指標納入結算辦法管理。實施1年后，住院次均醫(yī)療費用有所下降，以收治住院患者最多的昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院為例，2014年次均費用為18151元，較去年同期18471元減少1.76%。

將異地就醫(yī)聯(lián)網結算管理納入就醫(yī)地“兩定機構”服務協(xié)議，規(guī)范異地就醫(yī)管理。從2011年起，云南省就將異地就醫(yī)聯(lián)網結算管理納入就醫(yī)地與“兩定機構”簽訂的服務協(xié)議中，通過協(xié)議條款將“兩定機構”對異地就醫(yī)聯(lián)網結算服務人群、服務范圍、服務質量、醫(yī)療費用支付標準、醫(yī)療費用審核稽核，以及違反服務協(xié)議規(guī)定的異地費用的處理方式等內容固定下來，用法律方式保障異地就醫(yī)聯(lián)網結算工作在就醫(yī)地“兩定機構”的規(guī)范開展。

挑戰(zhàn)與發(fā)展并存

缺乏全省統(tǒng)一聯(lián)動的異地聯(lián)網結算經辦體系。由于缺乏必要的經辦體系，部分經辦機構及定點醫(yī)療機構對省內異地聯(lián)網結算缺乏積極主動性，且經辦機構在人員緊張的情況下，對定點醫(yī)療機構及定點藥店缺乏約束，醫(yī)院拒刷卡現(xiàn)象時有發(fā)生，版納州、怒江州作為就醫(yī)地2013年無住院費用發(fā)生，究其原因是醫(yī)院端尚未開通住院支付系統(tǒng)。

省內異地結算平臺有待進一步完善。省內異地交換平臺的建立，實現(xiàn)了醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)的信息互通，能夠實時進行數據傳輸和網上監(jiān)控，促進信息共享，但在實際運行過程中，還存在結算不順暢、速度較慢、數據丟失、部分已辦理異地安置和轉診轉院手續(xù)的參保人無法異地持卡結算等問題。

異地聯(lián)網結算住院各項指標（就醫(yī)地）居于高位，增加了基金的運行壓力。

因政策因素（異地轉診轉院的個人自付比例要高于當地住院的個人自付比例；級別較高醫(yī)院的個人自付比例要高于級別較低的醫(yī)院）導致異地聯(lián)網結算住院個人自付比例要高于當地住院，加重了參保人的個人負擔。

異地就醫(yī)結算是一項富有挑戰(zhàn)性的工作。未來，一是需要建立完善協(xié)作管理機制，將省內異地就醫(yī)、跨省異地就醫(yī)納入就醫(yī)地醫(yī)保部門管理范圍，明確參保地和就醫(yī)地醫(yī)保職責、費用分擔、糾紛調處機制等責任和義務。二是加快中央級醫(yī)保結算平臺建設，從更高層面建立結算清算機制，加強服務和協(xié)調，提高異地就醫(yī)結算服務效能。三是完善異地就醫(yī)協(xié)議管理，將結算與監(jiān)管納入協(xié)議，并不斷規(guī)范結算辦法和費用支付程序。四是健全參保人員異地轉診制度，縮小地區(qū)間差距，減輕和緩解異地就醫(yī)經辦壓力。

作者單位：云南省醫(yī)療保險基金管理中心云南省人社廳