醫(yī)保互通，告別跑腿兒報(bào)銷

■文/本刊記者 張 苗

醫(yī)?；ネǎ鎰e跑腿兒報(bào)銷

■文/本刊記者 張 苗

苗芳/攝

異地養(yǎng)老成為越來(lái)越多老年人的現(xiàn)實(shí)選擇，有些是因?yàn)榧彝ヒ?guī)模日趨小型化而不得不投靠子女，有些則是選擇了候鳥(niǎo)式的生活方式。然而，離開(kāi)參保地，老人們看病報(bào)銷的問(wèn)題又該如何解決呢？

在天山腳下參保，到南海之濱探親，退休了的單大姐突發(fā)疾病，卻意外成為第一位享受異地就醫(yī)“即時(shí)結(jié)算”的新疆參保人。2014年12月，當(dāng)記者在三亞跟單大姐聊起異地醫(yī)療這些事兒時(shí)，大姐感觸頗深……

驚喜收獲即時(shí)報(bào)銷

單大姐是2014年才從新疆維吾爾自治區(qū)哈密市侇伊吾縣黨校退休的。退休后她和老伴的第一計(jì)劃就是趕往海南，看望在四川航空三亞運(yùn)行基地工作的兒子。2014年8月23日，單大姐和老伴抵達(dá)三亞鳳凰機(jī)場(chǎng)。然而一下飛機(jī)，她便感覺(jué)頭暈、耳鳴、心臟不舒服。原以為休息幾天就好，沒(méi)想到癥狀卻不見(jiàn)減輕。單大姐有些焦慮，這要在海南看病，醫(yī)保能給報(bào)銷嗎？后來(lái)，老伴給哈密市社保局打了電話咨詢此事。對(duì)方了解情況后，建議先在三亞治療，回頭再把單據(jù)拿到哈密醫(yī)保報(bào)銷。于是2014年8月27日，單大姐住進(jìn)了解放軍301醫(yī)院三亞分院，對(duì)之前早有征兆的高血壓、心臟病進(jìn)行系統(tǒng)治療。單大姐安心了，可單大姐的兒子對(duì)于母親出院后還要長(zhǎng)途跋涉去新疆報(bào)銷的事情卻很是擔(dān)心。事情說(shuō)來(lái)也巧，單大姐住院期間，新疆維吾爾自治區(qū)社保局醫(yī)保中心異地醫(yī)療工作負(fù)責(zé)人傅勇忠的一位朋友在一個(gè)名為“三亞新疆人”的微信群里發(fā)布消息，說(shuō)新疆、海南即將開(kāi)通跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，目前系統(tǒng)已經(jīng)進(jìn)入測(cè)試階段。同在這個(gè)群里的單大姐的兒子看見(jiàn)了，立刻向這位網(wǎng)友要了傅勇忠的電話。

傅勇忠后來(lái)回憶，當(dāng)時(shí)他正帶隊(duì)在海南省社保局測(cè)試省級(jí)異地就醫(yī)平臺(tái)與醫(yī)院端的聯(lián)接狀況，“小伙子不知怎么就知道我電話了，打過(guò)來(lái)問(wèn)他母親那次住院能不能趕上即時(shí)結(jié)算？由于前期我們已經(jīng)測(cè)試過(guò)兩次，系統(tǒng)跨省聯(lián)接沒(méi)有問(wèn)題，所以我告訴他可以。”

“后來(lái)我們又聯(lián)系了哈密市社保局，跟他們一起在跨省異地就醫(yī)信息系統(tǒng)中確認(rèn)了單大姐的信息?！备涤轮艺f(shuō)，“由于新疆與海南的跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，是采用海南省的診療目錄、藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目，并依據(jù)參保地的醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)來(lái)進(jìn)行結(jié)算，我們還需要測(cè)試系統(tǒng)計(jì)算出來(lái)的數(shù)據(jù)準(zhǔn)不準(zhǔn)確。醫(yī)院通知單大姐9月5日出院，我們?cè)诋?dāng)日上午對(duì)單大姐的報(bào)銷結(jié)果也進(jìn)行了測(cè)試，結(jié)果顯示，系統(tǒng)計(jì)算和我們?nèi)斯び?jì)算的數(shù)據(jù)完全一致?！?/p>

2014年9月5日下午，單大姐順利出院。出院結(jié)算時(shí)，她只支付了個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，醫(yī)保支付的部分則由解放軍301醫(yī)院三亞分院與新疆的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算?！鞍蠢碚f(shuō)跟孩子在一起，相互能有個(gè)照應(yīng)，之前是考慮年紀(jì)越來(lái)越大，少不了要麻煩醫(yī)保，所以不敢輕易離開(kāi)新疆?，F(xiàn)在異地就醫(yī)結(jié)算這么方便，我們決定留在孩子身邊，不走了?！眴未蠼阏f(shuō)。

探索三種結(jié)算模式

在海南省社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局，記者了解到，早在2009年，海南省政府就撥出360多萬(wàn)元專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，用于跨省就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)平臺(tái)開(kāi)發(fā)建設(shè)。以實(shí)現(xiàn)信息共享為基準(zhǔn)點(diǎn)，兼顧各統(tǒng)籌地不同特點(diǎn)，海南省社保局建立并逐步完善了異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)的各項(xiàng)功能。目前，這個(gè)系統(tǒng)平臺(tái)可以和各?。▍^(qū)、市）任何統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)。依托這個(gè)平臺(tái)，海南還探索出三種結(jié)算模式，包括即時(shí)結(jié)算模式、延遲結(jié)算模式和點(diǎn)對(duì)點(diǎn)結(jié)算模式。

據(jù)海南省社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局醫(yī)療保險(xiǎn)處副處長(zhǎng)陸燕介紹，即時(shí)結(jié)算模式，是依托跨省就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)平臺(tái)，采用就醫(yī)地的診療項(xiàng)目、藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目，參照參保地醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)院上傳的病人就醫(yī)信息自動(dòng)審核結(jié)算，即時(shí)回傳結(jié)算結(jié)果，參保人在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)院即時(shí)結(jié)賬。延遲結(jié)算模式，即醫(yī)院將參保人就醫(yī)信息“打包”上傳海南異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)下載信息后進(jìn)行審核和結(jié)算，將結(jié)果回傳平臺(tái)，醫(yī)院根據(jù)回傳結(jié)果與參保人直接結(jié)賬。點(diǎn)對(duì)點(diǎn)結(jié)算模式，則由異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接簽訂服務(wù)協(xié)議，通過(guò)系統(tǒng)直聯(lián)方式實(shí)時(shí)結(jié)算。

海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱農(nóng)墾三亞醫(yī)院）是海南兩家直接與省外醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂點(diǎn)對(duì)點(diǎn)服務(wù)合作協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之一。據(jù)該院副院長(zhǎng)田作春回憶，2009年的時(shí)候，哈爾濱在三亞過(guò)冬的人數(shù)就已超過(guò)10萬(wàn)人。在哈爾濱市委市政府指示下，哈爾濱醫(yī)保主動(dòng)找到農(nóng)墾三亞醫(yī)院，要求進(jìn)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的服務(wù)合作。“后來(lái)黑龍江鶴崗市和黑龍江省本級(jí)醫(yī)保也找到我們要求點(diǎn)對(duì)點(diǎn)服務(wù)，目前我們與哈爾濱市、鶴崗市、黑龍江省三家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂了點(diǎn)對(duì)點(diǎn)服務(wù)合作協(xié)議。當(dāng)然現(xiàn)在哈爾濱在三亞的人員早就不止10萬(wàn)了?！碧镒鞔赫f(shuō)。

據(jù)了解，這幾家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與農(nóng)墾三亞醫(yī)院均采用參保人員“住院次均定額指標(biāo)”的方式進(jìn)行結(jié)算。協(xié)議單位的參保人員在農(nóng)墾三亞醫(yī)院住院，醫(yī)院原則上只收取30%的押金。出院時(shí)通過(guò)兩個(gè)機(jī)構(gòu)間的專網(wǎng)專線即時(shí)結(jié)算。

“醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)跟我們是3個(gè)月結(jié)算一次，但住院的參保患者在出院時(shí)所有費(fèi)用是一次結(jié)清的，所以參保人員感覺(jué)不到這個(gè)時(shí)間差?！鞭r(nóng)墾三亞醫(yī)院醫(yī)保辦主任倪梅告訴記者。

2014年12月18日，在農(nóng)墾三亞醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算窗口，哈爾濱市參保人員李大爺?shù)淖≡嘿M(fèi)用剛剛結(jié)算完畢。李大爺是2014年12月11日因?yàn)楣谛牟∽∵M(jìn)醫(yī)院的。通過(guò)治療，李大爺病情好轉(zhuǎn)，準(zhǔn)許出院。這次住院共計(jì)7天，花去醫(yī)療費(fèi)用4290.4元。根據(jù)哈爾濱醫(yī)保的報(bào)銷政策，統(tǒng)籌基金可以支付2535.3元。由于農(nóng)墾三亞醫(yī)院之前沒(méi)有向李大爺收取住院押金，出院這天，李大爺個(gè)人現(xiàn)金支付了1755.1元。

“這兩臺(tái)電腦就是我們醫(yī)院與哈爾濱市醫(yī)保、黑龍江省醫(yī)保分別點(diǎn)對(duì)點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的機(jī)器。點(diǎn)對(duì)點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)服務(wù)對(duì)參保人員來(lái)說(shuō)確實(shí)方便，但要為更多省市的醫(yī)?；颊咛峁┓?wù)，它就只能算權(quán)宜之計(jì)。”倪梅說(shuō)，“因?yàn)檎卟唤y(tǒng)一，如果一個(gè)地區(qū)一條專線，根本就不現(xiàn)實(shí)。即便一省一個(gè)統(tǒng)一的異地就醫(yī)平臺(tái)進(jìn)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)服務(wù)，我這個(gè)辦公室也需要30多臺(tái)電腦、配備30多名對(duì)應(yīng)結(jié)算的工作人員。”

據(jù)了解，2009年之后，不少省市都找到農(nóng)墾三亞醫(yī)院，希望簽訂點(diǎn)對(duì)點(diǎn)服務(wù)合作協(xié)議，但唯有黑龍江鶴崗市簽了下來(lái)。對(duì)此，田作春解釋說(shuō)：“鶴崗是通過(guò)黑龍江省的異地就醫(yī)結(jié)算信息管理和交互過(guò)渡平臺(tái)，與我們醫(yī)院實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算的，它與黑龍江省直醫(yī)保走的是一個(gè)平臺(tái)，所以如果是通過(guò)黑龍江省級(jí)平臺(tái)進(jìn)行交互結(jié)算的，我們還可以接收，要單走線，我們就沒(méi)有這個(gè)接待能力了?！?/p>

三亞市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局副局長(zhǎng)鄧金權(quán)也向記者表示，點(diǎn)對(duì)點(diǎn)合作只能在小范圍內(nèi)開(kāi)展。最好的方式還是借助“金保工程”即時(shí)結(jié)算。“三亞市平時(shí)的常住人口約為73萬(wàn)人，但進(jìn)入冬季，人口會(huì)激增到100多萬(wàn)。外省市人員發(fā)生的異地就醫(yī)費(fèi)用也通常集中在冬季。像2014年外省參保人員在三亞發(fā)生的異地就醫(yī)費(fèi)用總額就達(dá)到1085.3萬(wàn)元，醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌支付總額為715.1萬(wàn)元?！编嚱饳?quán)說(shuō)。

2014年12月19日，在解放軍301醫(yī)院三亞分院，醫(yī)保辦主任高進(jìn)明也向記者介紹，該院2012年6月正式開(kāi)診運(yùn)行，6月1日與海南省社保局簽訂異地醫(yī)療定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，2012年7月份開(kāi)始收治外省市的醫(yī)保患者。

“我們醫(yī)院的異地就醫(yī)服務(wù)存在兩種結(jié)算，一種是即時(shí)結(jié)算，一種是延時(shí)結(jié)算。其中即時(shí)結(jié)算效果非常好，比如重慶和新疆的參?；颊?，我們把其費(fèi)用信息上傳到跨省就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)平臺(tái)，最多幾秒鐘，系統(tǒng)就回傳結(jié)算結(jié)果，患者只需支付自付部分，出院手續(xù)就一次性辦完了。”高進(jìn)明說(shuō)，“從2012年開(kāi)診到今天，我們一共收治外省參?；颊?7人次，他們?nèi)峭诵萑藛T，所患疾病也基本是癌癥、腦血栓、心臟病等大病。目前醫(yī)保結(jié)算了45人次，還有2人現(xiàn)在屬于待結(jié)算狀態(tài)。出現(xiàn)待結(jié)算，是因?yàn)樗麄兊膮⒈５夭捎昧搜訒r(shí)結(jié)算方式，我們把審核完的數(shù)據(jù)上傳到海南省異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)后，參保地醫(yī)保部門(mén)還要下載信息進(jìn)行人工審核和結(jié)算，這個(gè)等待時(shí)間短則一個(gè)星期或半個(gè)月，長(zhǎng)則一兩個(gè)月。結(jié)果回傳之后，我們打電話給出院患者，他們還得回醫(yī)院結(jié)算一次。所以我們認(rèn)為未來(lái)異地就醫(yī)的服務(wù)趨勢(shì)應(yīng)該是即時(shí)結(jié)算?！?/p>

需要搭上“部專線”快車

采訪中記者明顯看到，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、地方醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與海南省社保局對(duì)于異地醫(yī)療服務(wù)的判定已經(jīng)不謀而合。首先在海南省內(nèi)，跨市縣就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作借助“金保工程”建設(shè)，從2012年10月起實(shí)現(xiàn)省內(nèi)跨市縣就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，省內(nèi)20個(gè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、62家異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互簽了經(jīng)辦及服務(wù)協(xié)議。也就是說(shuō)，參保人員不需辦理轉(zhuǎn)診就可在本省范圍任何一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)并即時(shí)結(jié)算?！巴瑯樱缡‘惖鼐歪t(yī)即時(shí)結(jié)算也應(yīng)建立省級(jí)平臺(tái)和借助‘金保工程’?！标懷嗾f(shuō)。

今年64歲的陳霆是海南省產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)所的高級(jí)技術(shù)人員，也是該省質(zhì)檢部門(mén)唯一一位全省優(yōu)秀共產(chǎn)黨員，4年前才從檢驗(yàn)崗位退下來(lái)。長(zhǎng)期顧不上喝水休息的高負(fù)荷工作，讓陳霆身體一直不好，但她一直忍著，直到2011年頭部疼痛難忍才前往醫(yī)院就醫(yī)，結(jié)果被診斷患上三叉神經(jīng)痛，醫(yī)生建議手術(shù)。陳霆只身在海南，女兒工作在上海。腦部手術(shù)不是小事，女兒不放心，陳霆也的確無(wú)人照顧，于是向海南省社保局申請(qǐng)赴上海就醫(yī)。

“我在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院做的手術(shù)。醫(yī)保沒(méi)有全國(guó)聯(lián)網(wǎng)，住院時(shí)押金都要交得夠夠的。這次手術(shù)我花去醫(yī)療費(fèi)45022元，都是自己先墊付的。因?yàn)楹罄m(xù)還要治療，我退休后養(yǎng)老金也不算高，所以手術(shù)后我休息了兩個(gè)月就急急忙忙帶著單據(jù)回?？趫?bào)銷?！标愽f(shuō)。

三叉神經(jīng)痛手術(shù)還只是陳霆異地醫(yī)療的一個(gè)開(kāi)端。2012年，陳霆回單位體檢，被查出患有乳腺癌，并且情況還十分緊急。幾乎以最快的速度，陳霆在海南省人民醫(yī)院手術(shù)并做了化療。然而當(dāng)病理結(jié)果出來(lái)，陳霆再次犯了難。原本醫(yī)生對(duì)陳霆的乳腺癌術(shù)后治療有兩種方案，一種是口服用藥5年，另一種是注射靶向治療藥物——赫塞丁。但根據(jù)病理結(jié)果，醫(yī)生判斷口服用藥對(duì)她起不了作用，因此建議注射赫塞丁。赫塞丁注射為期1年，每21天注射一次，其常見(jiàn)的副作用有呼吸困難、血管擴(kuò)張、嘔吐、水腫等等。由于女兒根本沒(méi)可能長(zhǎng)年請(qǐng)假陪在陳霆身邊。無(wú)奈之下，她只好又申請(qǐng)去上海治療。

“我自己都不好意思了，總來(lái)麻煩醫(yī)保。而且赫塞丁還特別貴，1支就要24000元。但是陸燕處長(zhǎng)她們特別體諒，不但批準(zhǔn)我去上海治療，還提醒我至少準(zhǔn)備15萬(wàn)元，中國(guó)癌癥基金會(huì)根據(jù)患者的家庭經(jīng)濟(jì)狀況，應(yīng)該也會(huì)每6支藥贈(zèng)送1支?！标愽f(shuō)，“后來(lái)我每注射完6支藥就趕緊回海南報(bào)銷，帶著報(bào)銷款又趕回上海治療，因?yàn)楫吘褂?1天的期限。雖然沒(méi)有聯(lián)網(wǎng)，但醫(yī)保每次都是加快辦理，15天之內(nèi)就報(bào)銷完畢。我給她們添了不少麻煩?！?/p>

“其實(shí)參保人員來(lái)回報(bào)銷也非常辛苦。我們之所以沒(méi)跟上海聯(lián)網(wǎng)，是因?yàn)槿珖?guó)各地都有大量人員去往上?？床?，他們的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和信息系統(tǒng)難以承受。所以最終的解決方案還是要各省建立省級(jí)異地就醫(yī)平臺(tái)，然后借助國(guó)家平臺(tái)實(shí)現(xiàn)對(duì)接?！标懷嗾f(shuō)，“2013年9月我們實(shí)現(xiàn)與重慶市跨省就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)信息對(duì)接，參保人可以在對(duì)方定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，就是搭上了人社部專網(wǎng)才實(shí)現(xiàn)的。現(xiàn)在新疆、云南的省級(jí)平臺(tái)都申請(qǐng)到部專網(wǎng)的接入權(quán)，我們與這兩個(gè)省也是通過(guò)部專網(wǎng)進(jìn)行信息交互的。從目前運(yùn)行情況看，部專網(wǎng)非常穩(wěn)定，速度快，信息安全也有保障。未來(lái)如果真能建立起專門(mén)的異地就醫(yī)結(jié)算國(guó)家平臺(tái)，我們只需要建立一個(gè)對(duì)國(guó)家平臺(tái)的接口，就能與全國(guó)所有省份實(shí)現(xiàn)互通。”