異地就醫(yī)結(jié)算關(guān)山可越

■文/本刊記者 張 苗

異地就醫(yī)結(jié)算關(guān)山可越

■文/本刊記者 張 苗

2014年12月29日，人社部就異地就醫(yī)和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管文件落實(shí)工作召開視頻會(huì)。被社會(huì)各界熱議多年的異地就醫(yī)結(jié)算工作進(jìn)一步邁入實(shí)質(zhì)性階段……

過去一年，最挑動(dòng)退休人員神經(jīng)的新聞，莫過于2014年8月和2014年12月人社部相繼印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》（以下簡(jiǎn)稱《監(jiān)管意見》）《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》），其中后一文件特別明確了2015年將基本實(shí)現(xiàn)地市和?。▍^(qū)、市）范圍內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用的直接結(jié)算，2016年將全面實(shí)現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。

蕭軍/攝

回應(yīng)社會(huì)熱點(diǎn)

68歲的黃福元是重慶市供銷合作社的退休人員，2014年12月4日至16日，正在外地的他因糖尿病住了院，共花去醫(yī)療費(fèi)4591.15元。讓黃福元沒有想到的是，出院時(shí)他只支付了10.24元。后來才知道，重慶市人社局在2013年就建立了異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，并且跟四川、貴州、海南實(shí)現(xiàn)了異地就醫(yī)結(jié)算，與湖北、廣州也簽訂了意向協(xié)議，黃大爺所住醫(yī)院恰在協(xié)議范圍內(nèi)。因此，出院當(dāng)天統(tǒng)籌基金通過系統(tǒng)為黃大爺支付了3659.87元，再加上個(gè)人賬戶支付的921.04元，他個(gè)人只支付了10.24元。

放眼全國，能享受像黃大爺這種“待遇”的參保人員并不是多數(shù)。其癥結(jié)在于1998年以《國務(wù)院關(guān)于建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》為標(biāo)志，我國建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。但國務(wù)院文件對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作只作了原則性規(guī)定，各統(tǒng)籌地區(qū)具體的實(shí)施方案則依據(jù)地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平而定。這導(dǎo)致各地《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》各不相同；各地醫(yī)保支付的起付線、支付比例、統(tǒng)籌基金最高支付限額等政策也不同。醫(yī)療保險(xiǎn)政策不一，體現(xiàn)到異地就醫(yī)結(jié)算上，就是參保人員一旦去往自己醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)之外的地方就醫(yī)，便遭遇因就醫(yī)地所用藥品、診療項(xiàng)目等不在參保地醫(yī)保目錄內(nèi)，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)無法即時(shí)對(duì)其進(jìn)行報(bào)銷。

最近幾年，人社部接到的各類群眾來信來訪中，反映異地就醫(yī)結(jié)算難的問題占了很大比重，特別是異地安置退休人員呼聲很高。與此同時(shí)，另一個(gè)正在變化的背景是，黨的十八大對(duì)加快新型城鎮(zhèn)化建設(shè)和戶籍制度改革提出了明確要求。國務(wù)院總理李克強(qiáng)作2014年政府工作報(bào)告時(shí)，也指出要推動(dòng)以人為核心的新型城鎮(zhèn)化，著重解決好三個(gè)“一億人”問題。2014年7月，國務(wù)院又印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好推進(jìn)戶籍制度改革的意見》，提出要“穩(wěn)步推進(jìn)城鎮(zhèn)基本公共服務(wù)常住人口全覆蓋”。

分層推進(jìn)結(jié)算

廣州醫(yī)保早在2009年就開始探索異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算工作。2011年6月，隨著湖南、海南、南寧、成都等省市醫(yī)保機(jī)構(gòu)代表與廣州醫(yī)保共同簽訂《泛珠三角區(qū)域部分省及省會(huì)城市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)合作框架協(xié)議》，區(qū)域間異地就醫(yī)結(jié)算合作的序幕被正式拉開。山東省2011年開始試點(diǎn)省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，到2013年已經(jīng)建立起全省統(tǒng)一的異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算平臺(tái)。在居民赴內(nèi)地就醫(yī)需求日益突出的新疆，2013年全面開展自治區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，2014年嘗試跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。隨著越來越多統(tǒng)籌地區(qū)參與踐行，目前我國多數(shù)地區(qū)在地市范圍內(nèi)做到了醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算；27個(gè)省份建立了省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)，其中22個(gè)省份已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算。對(duì)于異地就醫(yī)結(jié)算的組織保障，各地也有探索。目前，全國有10個(gè)省成立了專門機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)異地就醫(yī)管理工作。此外，醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理水平不斷提升，也給了異地就醫(yī)結(jié)算可靠的技術(shù)支撐。目前，全國已發(fā)行社會(huì)保障卡6.78億張，覆蓋31個(gè)省級(jí)單位的350個(gè)地市，并在醫(yī)保就醫(yī)即時(shí)結(jié)算方面普遍應(yīng)用。

基于上述地方實(shí)踐，2014年財(cái)政部、衛(wèi)計(jì)委、人社部共同出臺(tái)《指導(dǎo)意見》，提出完善市級(jí)統(tǒng)籌、規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算、推進(jìn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算的分層次推進(jìn)思路，并明確以異地安置退休人員和異地住院費(fèi)用為工作重點(diǎn)。同時(shí)《指導(dǎo)意見》還對(duì)異地就醫(yī)時(shí)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)、完善異地醫(yī)療費(fèi)用核查機(jī)制等提出了要求。

如何落實(shí)《指導(dǎo)意見》，人社部副部長胡曉義認(rèn)為，有三方面重點(diǎn)需要把握。首先，把握分層次推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算的思路。即完善市級(jí)統(tǒng)籌、規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算、推進(jìn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算的分層次推進(jìn)思路。特別在跨省異地就醫(yī)方面，要立足從異地安置退休人員、住院醫(yī)療費(fèi)用起步，先取得經(jīng)驗(yàn)、完善規(guī)則，再逐步推開。其次，把握異地安置退休人員的特殊政策。即對(duì)于按照戶籍政策取得居住地戶籍的長期居外退休人員（主要包括知青、支內(nèi)、支邊人員和退休后隨子女居住的老人），支付范圍原則上可以執(zhí)行居住地的“三個(gè)目錄”范圍，支付比例執(zhí)行參保地本地就醫(yī)的支付比例。需要注意的是，為避免因待遇差別引起“醫(yī)保移民”，少數(shù)地方探索的談判藥品并不包括在異地就醫(yī)結(jié)算的“目錄”內(nèi)。再者，把握異地就醫(yī)的管理要求。即無論對(duì)于自愿選擇直接結(jié)算的異地安置退休人員，還是異地轉(zhuǎn)診人員、臨時(shí)異地急診人員，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都要逐步引入“就醫(yī)地管理”的理念，由醫(yī)療行為發(fā)生地的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人員提供費(fèi)用結(jié)算、就醫(yī)管理、醫(yī)療行為監(jiān)控等方面的服務(wù)，以提高管理效率。

加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管

做好異地就醫(yī)和加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作，分別代表了醫(yī)療保險(xiǎn)工作中“提升服務(wù)”和“加強(qiáng)管理”兩個(gè)重要目標(biāo)。基于二者相輔相成的關(guān)系，即只有加強(qiáng)管理，提高了基金使用效率，才能給參保人員提供更好保障和更便利服務(wù)，在執(zhí)行異地就醫(yī)《指導(dǎo)意見》的同時(shí)，《監(jiān)管意見》也必然要得到落實(shí)。

加強(qiáng)監(jiān)管，信息化建設(shè)是重點(diǎn)之一。在傳統(tǒng)人工審核方式下，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算通常只能抽查5%-10%，提升醫(yī)保監(jiān)管信息化水平，加快建立醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)管平臺(tái)，盡早實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算從部分審核向全部審核轉(zhuǎn)變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變明顯已成必然。胡曉義提出，管理能力越差的地方越需要實(shí)現(xiàn)“機(jī)審”為主、“人審”為輔，用電腦彌補(bǔ)人眼、人手、人腦。2012年人社部開展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)試點(diǎn)，目前已有22個(gè)省級(jí)單位的55個(gè)地市使用了部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)。各地應(yīng)在此基礎(chǔ)上開展建設(shè)。原已自行開展建設(shè)的地區(qū)，應(yīng)結(jié)合部監(jiān)控基礎(chǔ)指標(biāo)、監(jiān)控規(guī)則以及部里發(fā)布的升級(jí)系統(tǒng)進(jìn)一步完善。

探索醫(yī)保醫(yī)生管理是加強(qiáng)監(jiān)管的另一重點(diǎn)，這也是一個(gè)新命題。長期以來，醫(yī)保的管理對(duì)象是醫(yī)療機(jī)構(gòu)。將監(jiān)管從醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸到醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)保部門面臨著三大拷問：該不該管？可不可管？如何管？事實(shí)上，醫(yī)保機(jī)構(gòu)依據(jù)服務(wù)協(xié)議處罰違規(guī)的當(dāng)事醫(yī)生，主要措施是在職責(zé)權(quán)限內(nèi)對(duì)違規(guī)人員的服務(wù)不予付費(fèi)，并未涉及其執(zhí)業(yè)資格和人事管理，因此不存在與現(xiàn)行管理體制沖突的問題。一些地方試行將違規(guī)責(zé)任與當(dāng)事醫(yī)生掛鉤，實(shí)踐證明也是可行的。至于如何管，《監(jiān)管意見》要求各地積極探索有效方式，包括建立誠信檔案，考評(píng)結(jié)果與費(fèi)用結(jié)算掛鉤等。值得注意的是，不管采取哪種方式管，都應(yīng)在定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議中予以明確。

此外，妥善處置監(jiān)管發(fā)現(xiàn)的問題也是重點(diǎn)。近年，隨著醫(yī)保監(jiān)管工作加強(qiáng)，尤其是醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)的應(yīng)用，人社部門發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問題數(shù)量急劇增加，僅2013年，人社部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控重點(diǎn)聯(lián)系城市就查實(shí)違規(guī)案例78370件，違規(guī)基金約4000萬元，涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1063家，醫(yī)生4581人，參保人員81713人。如何及時(shí)、妥善處置監(jiān)管發(fā)現(xiàn)的問題，《監(jiān)管意見》提出了分類原則，即按照嚴(yán)重程度分為不合理行為、違約、違規(guī)和違法行為，并對(duì)各類行為的處理程序和方式等進(jìn)行了規(guī)范。而實(shí)際處理過程中，剛?cè)岵?jì)其實(shí)也很重要。比如對(duì)疑似不合理的診療、收費(fèi)等行為，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要查明實(shí)際情況，如果涉嫌的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員對(duì)問題認(rèn)定持有異議，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)組織專家論證。但對(duì)于違反醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)并涉嫌犯罪的，則要及時(shí)移送公安機(jī)關(guān)。2014年4月，全國人大常委會(huì)通過了刑法第266條解釋，明確以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)金或其他社會(huì)保障待遇的，按詐騙公私財(cái)物罪量刑。很顯然，用好這一法律武器，各級(jí)人社部門可以進(jìn)一步健全基金監(jiān)督行政執(zhí)法和刑事司法有效銜接的機(jī)制，嚴(yán)厲打擊醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)不法分子騙取套取醫(yī)?；鸬男袨?。