真菌性鼻竇炎的臨床特點(diǎn)與菌群分析

耿佳靖 袁 梁 朱 敏 隋文君 魯辛辛

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100730

真菌性鼻竇炎的臨床特點(diǎn)與菌群分析

耿佳靖 袁 梁 朱 敏 隋文君 魯辛辛▲

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100730

目的研究真菌性鼻竇炎的臨床特點(diǎn)及病原菌，及其指導(dǎo)臨床治療的意義。方法收集2010年1月～2014年12月由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院收治的疑似真菌性鼻竇炎患者的鼻腔組織標(biāo)本315例，進(jìn)行直接顯微鏡檢查和培養(yǎng)鑒定，并收集患者性別、年齡、取材部位等資料。分析真菌性鼻竇炎患者性別年齡分布情況，培養(yǎng)陽性標(biāo)本取材部位與菌群和直接鏡檢與培養(yǎng)結(jié)果。 結(jié)果在315例患者中女性171例（54.29%），男性144例（45.71%）；0～15歲患者為12例（3.81%），＞15～30歲患者為29例（9.21%），＞30～60歲患者為241例（76.51%），＞60歲患者為33例（10.47%）；315例標(biāo)本有287例直接鏡檢陽性，207例真菌培養(yǎng)陽性，202例直接鏡檢與培養(yǎng)均陽性，23例直接鏡檢與培養(yǎng)均陰性；在培養(yǎng)陽性的207例標(biāo)本中，上頜竇的標(biāo)本156例 （75.36%），來源于蝶竇的標(biāo)本26例（12.56%），來源于篩竇的標(biāo)本21例（10.15%），來源于額竇的標(biāo)本4例（1.93%）；真菌性鼻竇炎主要致病菌為黃曲霉菌77例（37.20%），煙曲霉菌68例（32.85%），尖端賽多孢子菌11例（5.31%）。結(jié)論 真菌性鼻竇炎發(fā)病人群主要為青壯年，女性多于男性，發(fā)病部位主要為上頜竇，致病真菌主要為曲霉菌屬。

真菌性鼻竇炎；真菌感染；曲霉菌

鼻竇炎是一種臨床常見疾病，是由細(xì)菌、病毒、真菌等多種病原體引起的鼻旁竇黏膜的炎癥反應(yīng)，一般會(huì)出現(xiàn)鼻塞、流涕、頭痛等不典型癥狀，更嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)面部壓迫或疼痛、嗅覺消失、視力下降等多器官損傷[1-3]。真菌性鼻竇炎是鼻竇炎的一個(gè)特殊類型，主要分為侵襲性和非侵襲性，其中非侵襲性真菌性鼻竇炎分為變應(yīng)性真菌性鼻竇炎（allergic fungal rhinosinusitis，AFRS）和真菌球（fungus ball，F(xiàn)B），而侵襲性真菌性鼻竇炎根據(jù)起病時(shí)間及病程分為急性侵襲性真菌性鼻竇炎（acute invasive fungal rhinosinusitis，AIFRS）及慢性侵襲性真菌性鼻竇炎 （chronic invasive fungal rhinosinusitis，CIFRS），臨床上真菌球較為多見[4-7]。真菌性鼻竇炎治療以手術(shù)為主，輔以對(duì)癥治療，由于真菌耐藥菌株的出現(xiàn)，特別是曲霉菌耐藥菌株的出現(xiàn)[8-9]，而因此明確病原菌則有助于治療及預(yù)后判斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月1日～2014年12月31日首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）鼻科收治的疑似真菌性鼻竇炎患者的鼻腔組織標(biāo)本315例。入選標(biāo)準(zhǔn)：鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)鼻黏膜增厚、水腫、充血；出現(xiàn)黑色、褐色壞死，灰黃色團(tuán)塊樣或豆渣樣分泌物，黏濃性分泌物；患者CT檢查示竇腔黏膜增生肥厚、竇腔內(nèi)密度不均勻增高；可見斑點(diǎn)狀鈣化影；竇腔擴(kuò)大、骨質(zhì)破壞；患者有鼻塞、流涕、發(fā)熱、頭痛、眶部腫脹、面部疼痛等臨床癥狀。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情同意并簽屬知情同意書。

1.2 方法

315例標(biāo)本分別制作10%KOH和乳酸酚棉藍(lán)壓片各一張，顯微鏡下觀察有無菌絲或孢子，菌絲有無分隔與分支，明確標(biāo)本中有無真菌成分，并進(jìn)行真菌培養(yǎng)與鑒定，同時(shí)收集患者性別、年齡、取材部位等，排除資料缺失患者。

2 結(jié)果

2.1 真菌性鼻竇炎患者性別年齡分布

在315例患者中女171例 （54.29%），男144例（45.71%）。0～15歲患者為12例（3.81%），＞15～30歲患者為 29例 （9.21%），＞30～60歲患者為 241例（76.51%），＞60歲患者為33例（10.47%）。見表1。

表1 真菌性鼻竇炎患者性別及年齡（例）

2.2 直接鏡檢與培養(yǎng)結(jié)果比較

315例標(biāo)本有287例直接鏡檢陽性，207例真菌培養(yǎng)陽性，共292例存在真菌感染證據(jù)，202例直接鏡檢與培養(yǎng)均陽性，23例直接鏡檢與培養(yǎng)均陰性，二者符合率為71.43%（225/315）。見表2。

表2 直接鏡檢與培養(yǎng)結(jié)果（例）

2.3 培養(yǎng)陽性標(biāo)本取材部位與菌群比較

在培養(yǎng)陽性的207例標(biāo)本中，上頜竇的標(biāo)本156例（75.36%），來源于蝶竇的標(biāo)本26例（12.56%），來源于篩竇的標(biāo)本21例（10.15%），來源于額竇的標(biāo)本4例（1.93%）。在這207例真菌中，黃曲霉菌77例（37.20%），煙曲霉菌68例 （32.85%），尖端賽多孢子菌11例（5.31%），茄病鐮刀菌、夾膜組織胞漿菌、叢梗孢外瓶霉等多種真菌數(shù)量較少，致病真菌以曲霉菌屬為主，共150（77+3+68+2）例，高達(dá)72.46%。見表3。

表3 培養(yǎng)陽性標(biāo)本取材部位與菌群分析（例）

2.4 真菌性鼻竇炎發(fā)展趨勢(shì)

在315例標(biāo)本中，2010年46例，2011年43例，2012年67例，2013年83例，2014年76例，總體上呈上升趨勢(shì)。

3 討論

真菌廣泛存在于環(huán)境中，屬于條件致病菌。真菌感染多發(fā)于免疫缺陷（移植、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制藥、HIV感染和白血病等），菌群失調(diào)（廣譜抗菌素的大量應(yīng)用、糖尿病的發(fā)病率日益增高）[10-11]。本研究中只有少數(shù)患者存在惡性腫瘤、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，多數(shù)患者無基礎(chǔ)疾病，僅表現(xiàn)為鼻竇真菌感染，這可能與鼻部解剖結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常有關(guān)，鼻竇黏膜水腫增生，鼻中隔偏曲，鼻息肉，鉤突肥大等造成鼻竇口狹窄、阻塞，通氣不暢，分泌物增多且滯留在竇內(nèi)，竇腔環(huán)境濕潤(rùn)，適于真菌生長(zhǎng)[12-14]。

從本研究患者年齡性別分析，真菌性鼻竇炎發(fā)病人群主要為中青年，女性多于男性，與以往報(bào)道接近[15-16]，患者人群無明顯變化。2010～2014年就醫(yī)患者有所上升，可能與環(huán)境污染加重，對(duì)健康關(guān)注度增加，診療手段進(jìn)步有關(guān)。在207例培養(yǎng)陽性標(biāo)本中，黃曲霉、煙曲霉和尖端賽多孢子菌分別達(dá)到37.20%（77/207）、32.85%（68/207）和5.31%（11/207），由此可見真菌性鼻竇炎主要致病菌為曲霉菌，高達(dá)72.46%（150/207），略低于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[17-18]，可能由于真菌鑒定方法改進(jìn)，可鑒定的真菌種類增加，故真菌性鼻竇炎致病菌比例有所改變。其他真菌如白色念珠菌、鐮刀菌屬、彎孢屬、外瓶屬、根霉屬等較為少見[19]。耐藥菌株的出現(xiàn)是導(dǎo)致治療失敗的重要原因，不同真菌對(duì)抗真菌藥有不同的耐藥性，白色念珠菌對(duì)益康唑、酮康唑和咪康唑有不同程度耐藥[20]，土曲霉對(duì)兩性霉素B天然耐藥，有報(bào)道稱曲霉菌對(duì)伏立康唑等唑類藥物耐藥[21]。臨床治療中要注意耐藥天然耐藥得真菌，同時(shí)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，有助于發(fā)現(xiàn)新的耐藥菌株，即使修正治療方案。

真菌性鼻竇炎以非侵襲性為主，由多種真菌引起[17，22]，侵襲性真菌性鼻竇炎主要病原菌是曲霉菌屬和根毛霉屬，多數(shù)伴有基礎(chǔ)疾病[23-24]。本次研究中，僅12例確診為侵襲性真菌性鼻竇炎，真菌培養(yǎng)結(jié)果為2例小孢根霉、2例少根根霉、5例黃曲霉菌、3例煙曲霉菌。這12例患者中，6例有糖尿病史，血糖控制不佳；3例有惡性腫瘤病史，伴隨放療化療；3例無明確基礎(chǔ)病。2例小孢根霉感染者和1例少根根霉感染者病程進(jìn)展迅速，感染控制不佳，最終去世。因此，根毛霉屬真菌比曲霉菌屬更容易引起侵襲性感染、病情惡化快、病變范圍廣、真菌侵犯多處器官、抗真菌治療效果欠佳、預(yù)后較差，需要引起臨床醫(yī)生重視。

不同取材部位標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果無明顯差異，病原菌與病變部位無明確相關(guān)性。本次研究中，真菌性上頜竇炎發(fā)病率最高，而蝶竇炎、篩竇炎、額竇炎發(fā)病率依次降低，真菌性額竇炎發(fā)病率極低，本研究4例額竇炎標(biāo)本，病變均局限在額竇，3例女性，1例男性。這種變化可能與解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，真菌更容易生長(zhǎng)于上頜竇。

綜上所述，真菌性鼻竇炎是耳鼻喉科常見疾病[25-26]，手術(shù)治療同時(shí)輔以抗真菌治療，快速準(zhǔn)確鑒定真菌有助于指導(dǎo)臨床治療，同時(shí)可為流行病學(xué)提供準(zhǔn)確資料。

[1]趙毓，姚磊，周愛升，等.真菌性鼻竇炎47例臨床分析[J].山東醫(yī)藥，2013，53（38）：71-72.

[2]粘忠柱，廖軍，張曉東，等.真菌性鼻鼻竇炎發(fā)病相關(guān)因素及臨床特征分析[J].中外醫(yī)療，2014，33（29）：120-121.

[3]趙莉，葉萍，金鵬，等.真菌性鼻竇炎主觀評(píng)價(jià)與客觀檢查的相關(guān)性研究[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014，28（2）：82-84.

[4]張志鵬，李佳.非侵襲性真菌性鼻竇炎患者的微創(chuàng)外科治療效果研究[J].河北醫(yī)學(xué)，2015，21（4）：640-642.

[5]Ragab A，Samaka RM.Immunohistochemical dissimilarity between allergic fungal and nonfungal chronic rhinosinusitis[J].Am J Rhinol Allergy，2013，27（3）：168-176.

[6]趙建輝，莫云芳.真菌性鼻竇炎的臨床和病理特征觀察[J].臨床合理用藥，2014，7（6）：100-101.

[7]張春燕.真菌性鼻竇炎的CT影像特征及臨床診斷[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2014，24（9）：1663-1665.

[8]Sun Y，Liu W，Liu W，et al.Mechanism of multiple-azoleresistance in mixed Aspergillus fumigates strains isolated from sputim of apatient with probable invasive aspergillosis failed to azole treatment[J].Mycoses，2012，55：89.

[9]王敏，呂丹，黃石，等.侵襲型真菌性鼻竇炎診斷及治療進(jìn)展[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014，28（11）：832-836.

[10]AlejandraZ，JohannaOM，IsabelCG，etal.Frequencyoffungal agents identified in sinus samples from patients with clinically suspected rhinosinusitis[J].Diagnostic Microbiology and Infectious Disease，2015，15（81）：208-212.

[11]Castro L，Alvarez M，Martínez E.Case report of Schizophyllum commune sinusitis in an immunocompetent patient[J].Colomb Med，2010，41：71-76.

[12]肖華云.以眼脹痛為唯一癥狀的真菌性蝶竇炎2例[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2014，14（4）：253.

[13]劉臘軍，談文龍，徐愛君.70例鼻腔鼻竇真菌感染的病理診斷分析[J].中外醫(yī)療，2012，31（4），75.

[14]何春燕，樸穎實(shí)，田澄，等.急性侵襲性真菌性鼻及鼻竇炎的臨床和病理學(xué)觀察[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2011，18（1）：29-32.

[15]Zhao Z，Li L，Wan Z，et al.Simultaneous detection and identification of Aspergillus and Mucorales species in tissues collected from patients with fungal rhinosinusitis[J]. J Clin Microbiol，2011，49：1501-1507.

[16]Carl P，Claire H，Sally E，et al.The burden of revision sinonasal surgery in the UK—data from the Chronic Rhinosinusitis Epidemiology Study（CRES）：a cross-sectional study[J].BMJ，2015，5（19）：1-8.

[17]Won EJ，Shin JH，Lim SC，et al.Molecular identification of Schizophyllum commune as a cause of allergic fungal sinusitis[J].Ann Lab Med，2012，32：375-379.

[18]王向東，王成碩，佘文煌，等.侵襲性真菌性鼻及鼻竇炎的診斷和治療[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2013，20（4）：174-178.

[19]Montone KT，Livolsi VA，F(xiàn)eldman MD，et al.Fungal rhinosinusitis：a retrospective microbiologic and pathologic review of 400 patients at a single university medical center[J].Int J Otolaryngol，2012，8（21）：213-218.

[20]王千，李若瑜，劉偉.致病性曲霉的耐藥性研究進(jìn)展[J].微生物與感染，2015，10（2）：116-121.

[21]張小安，蔡云香.咪康唑鼻竇內(nèi)灌注聯(lián)合鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療非侵襲性真菌性鼻竇炎的效果觀察[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（34）：107-110.

[22]王向東，王成碩，宋曉紅，等.變應(yīng)性真菌性鼻-鼻竇炎的綜合診斷[J]，首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，33（6）：735-739.

[23]劉銘，周兵，劉華超，等.急性爆發(fā)性真菌性鼻竇炎[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2013，38（4）：251-254.

[24]李旭征，張淑香，陳小萍，等.毛霉菌感染的鼻腦型急性侵襲性真菌性鼻竇炎1例[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2014，21（7）：385-386.

[25]孫研.真菌球性鼻竇炎的臨床和病理特征觀察[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2014，22（5）：147-148.

[26]徐暉，劉鵬.真菌球型鼻竇炎的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2014，20（13）：2414-2416.

The clinical features and bacterial analysis of fungal rhinosinusitis

GENG Jiajing YUAN Liang ZHU Min SUI Wenjun LU Xinxin▲
Department of Laboratory Medicine,Beijing Tongren Hospital,Capital Medical University,Beijing 100730,China

Objective To research the clinical characteristics and pathogens of fungal rhinosinusitis(FRS),and guide the clinical treatment.Methods 315 cases of nasal tissue samples were collected from patients who were admitted to Beijing Tongren Hospital and suspected fungal rhinosinusitis from January 2010 to December 2014.These cases were identified by direct microscopic examination and culture,and their genders,age,sites and other materials were collected.Results 315 patients were studied,of which 171 (54.29%)were female patients and 144 (45.71%)male.In all the patients,12(3.81%)were from 0 to 15 years old,followed by＞15-30 years,＞30-60 years,and over 60 years (9.21%,76.51%,and 10.47%,respectively).In all the 315 samples,287 were positive for microscopic examination,207 were positive by culture,202 were positive for both methodologies,23 were negative for both methodologies.In all the 207 samples who were positive by culture,of which 156(75.36%)samples were from maxillary sinus,followed by the sphenoidal,ethmoidal,and frontal sinuses(12.56%,10.15%and 1.93%,respectively).Aspergillus flavus(37.20%), Aspergillus fumigatus (32.85%)and Scedosporium apiospermum (5.31%)were the main pathogens of fungal rhinosinusitis.Conclusion The main patients of fungal rhinosinusitis are young adults,and most of them are female. The main pathological changes are maxillary sinus and main pathogens are Aspergillus.

Fungal rhinosinusitis;Fungal infection;Aspergillus

R765.41

A

1673-7210（2015）11（a）-0128-03

2015-06-05本文編輯：關(guān) 婧）

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81371861）。

▲通訊作者