地佐辛和芬太尼分別復(fù)合丙泊酚用于無痛人工流產(chǎn)術(shù)臨床效果的Meta分析

散小虎 楊進(jìn)國 朱 輝 張?jiān)诒?/p>

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院麻醉科，湖北十堰 442000

地佐辛和芬太尼分別復(fù)合丙泊酚用于無痛人工流產(chǎn)術(shù)臨床效果的Meta分析

散小虎 楊進(jìn)國 朱 輝 張?jiān)诒蟆?/p>

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院麻醉科，湖北十堰 442000

目的 采用系統(tǒng)評價(jià)地佐辛和芬太尼分別復(fù)合丙泊酚用于無痛人流術(shù)的效果和安全性。方法 電子檢索Cochrane圖書館、Pubmed、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普資訊網(wǎng)中從建庫到2015年1月發(fā)表的關(guān)于地佐辛和芬太尼分別復(fù)合丙泊酚用于無痛人流的隨機(jī)對照試驗(yàn)，根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價(jià)的方法評價(jià)納入研究的質(zhì)量和提取資料，采用RevMan 5.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果共納入15篇臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)共計(jì)1262例患者。分析結(jié)果顯示：①有效性：與芬太尼復(fù)合丙泊酚組比較，地佐辛復(fù)合組能夠顯著減少丙泊酚的總用量（MD=-29.36，95%CI-41.60～-17.12，P=0.0100），縮短術(shù)后蘇醒時(shí)間（MD=-1.62，95%CI-2.06～-1.18，P＜0.0001）；②不良反應(yīng)：術(shù)后地佐辛復(fù)合丙泊酚組惡心嘔吐、呼吸抑制、頭暈的發(fā)生率均低于芬太尼組復(fù)合丙泊酚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.28、0.20、0.43，95%CI分別為0.17～0.46、0.13～0.31、0.26～0.73），術(shù)中體動的發(fā)生率兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR =0.64，95%CI 0.40～1.04，P=0.07）。結(jié)論現(xiàn)有臨床證據(jù)表明，地佐辛復(fù)合丙泊酚與芬太尼復(fù)合丙泊酚用于無痛人流術(shù)相比，可以縮短蘇醒時(shí)間，減少丙泊酚的總用量及不良反應(yīng)的發(fā)生，其效果更好、安全性更高。

地佐辛；芬太尼；人工流產(chǎn)術(shù)；隨機(jī)對照試驗(yàn)；Meta分析

人工流產(chǎn)是在高濃度的雌激素、孕激素狀態(tài)下，用負(fù)壓吸引和銳利的刮匙強(qiáng)制性的把胚胎和蛻膜從宮腔內(nèi)清除終止妊娠，是臨床早期終止意外妊娠的常見措施[1]。雖然手術(shù)時(shí)間短暫，但在擴(kuò)張宮頸和吸刮宮腔時(shí)的疼痛及恐懼感有可能引起精神障礙和人流綜合征[2-3]，故目前多提倡無痛人流，選擇合適的麻醉藥物是確保手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。臨床上最常見用于無痛人流術(shù)的藥物是丙泊酚，但近年來大量的臨床證據(jù)及研究其證實(shí)單用丙泊酚的鎮(zhèn)痛效果差，故需配伍一些鎮(zhèn)痛藥。很多國內(nèi)外的研究報(bào)道無痛人流術(shù)配伍芬太尼、氯胺酮、咪達(dá)唑侖等藥物[4-6]可以達(dá)到預(yù)期的臨床鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)報(bào)道也有提到這些藥物均存在很多呼吸、消化、循環(huán)的不良反應(yīng)。作為一種新型阿片類鎮(zhèn)痛藥，地佐辛是阿片受體的激動-拮抗劑[7]，對μ受體部分激動、部分拮抗使得惡心嘔吐、成癮的發(fā)生率低，呼吸抑制作用輕微；對κ受體可以完全激動從而達(dá)到脊髓鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用；對δ受體活性作用非常微弱，故不會出現(xiàn)血管興奮、焦慮、煩躁等癥狀。使用地佐辛在鎮(zhèn)痛強(qiáng)度、起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間與嗎啡相當(dāng)?shù)耐瑫r(shí)又可減少呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率。近期很多臨床研究發(fā)現(xiàn)無痛人工流產(chǎn)術(shù)中使用地佐辛復(fù)合丙泊酚能夠顯著減少丙泊酚的用量，達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果，維持穩(wěn)定的呼吸循環(huán)功能，術(shù)后并發(fā)癥也比單用丙泊酚少，但是兩者合用的臨床效果及安全性尚缺乏系統(tǒng)的評價(jià)。本研究對已經(jīng)公開發(fā)表的隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）采用Meta分析方法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，從而對地佐辛復(fù)合丙泊酚用于無痛人流術(shù)的臨床效果和安全性進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，以求為臨床實(shí)踐提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①納入臨床無痛人工流產(chǎn)術(shù)的患者的隨機(jī)對照試驗(yàn)；②研究對象為使用丙泊酚進(jìn)行無痛人流術(shù)，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級的患者；③實(shí)驗(yàn)組誘導(dǎo)前使用地佐辛，對照組誘導(dǎo)前使用芬太尼，兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；④結(jié)果指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)是各時(shí)間點(diǎn)的心率、血壓、氧飽和度；意識消失時(shí)間；丙泊酚總用量；蘇醒時(shí)間及不良反應(yīng)（包括惡心嘔吐、呼吸抑制、頭暈、術(shù)中體動等）。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

①不同數(shù)據(jù)庫中重復(fù)的相同文獻(xiàn)；②綜述、評論等體裁的文獻(xiàn)以及設(shè)計(jì)動物實(shí)驗(yàn)的文獻(xiàn)；③患者術(shù)中只單純使用丙泊酚的文獻(xiàn)；④缺乏全文只有摘要的文獻(xiàn)以及研究樣本量小于10的文獻(xiàn)；⑤患者術(shù)前使用其他鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的藥物的文獻(xiàn)；⑥患者術(shù)前使用止吐藥等減少不良反應(yīng)的藥物者。

1.3 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索從建庫到2015年 1月Pubmed、Cochrane圖書館、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)（CNKI）以及維普數(shù)據(jù)庫（VIP）的相關(guān)文獻(xiàn)。文字種類限中、英文。中文檢索詞為“地佐辛；芬太尼；無痛人工流產(chǎn)術(shù)”；英文檢索詞為“Dezoncine；Fentanil；painlessinducedabortion”。

1.4 資料提取

由兩位作者閱讀文獻(xiàn)后提取，按系統(tǒng)評價(jià)要求排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，整理數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)庫并相互核對數(shù)據(jù)。提取內(nèi)容包括研究對象的一般情況、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評估

據(jù)Cochrane Handbook 5.1偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估標(biāo)準(zhǔn)[8]對納入的RCT進(jìn)行多方面評價(jià)，“High risk”表示高風(fēng)險(xiǎn)，“Low risk”表示低風(fēng)險(xiǎn)，“Unclear risk”表示文獻(xiàn)評估偏倚的信息不足或者不確定。評價(jià)方法：①序列的產(chǎn)生是否隨機(jī)以及采用的隨機(jī)方法；②分配是否做到隱藏；③實(shí)驗(yàn)過程中研究者和患者是否采用盲法；④文獻(xiàn)報(bào)告的結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整；⑤研究者報(bào)告結(jié)果是否有選擇性；⑥其他偏倚；如果出現(xiàn)評價(jià)不一致的情況下第三人介入并通過討論達(dá)成一致。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

全部數(shù)據(jù)分析均采用 Cochrane網(wǎng)提供的RevMan 5.2軟件。計(jì)數(shù)資料采用優(yōu)勢比 （odds ratio，OR），計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差 （mean difference，MD），所有效應(yīng)量均以95%CI表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用χ2檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)評估異質(zhì)性，若I2≤50%，P≥0.1，使用固定效應(yīng)模型，其說明各個研究間存在異質(zhì)性的可能性小；若I2＞50%，P＜0.1，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，說明各研究間異質(zhì)性較大，需要對異質(zhì)性來源進(jìn)行分析必要時(shí)可用亞組分析。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本信息

初次共檢索到文獻(xiàn)228篇，將其中161篇與主題無關(guān)、動物實(shí)驗(yàn)以及綜述排除，閱讀題目摘要后再次排除35篇文獻(xiàn)，進(jìn)一步閱讀文獻(xiàn)全文，排除17篇不符合的文獻(xiàn)，最終納入15篇RCT，均為中文文獻(xiàn)。將各文獻(xiàn)中患者術(shù)前的基本情況如年齡、體重、ASA分級、手術(shù)時(shí)間等進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。納入研究的基本情況詳見表1。

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評估

納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評估結(jié)果具體見表2。

2.3 結(jié)果評價(jià)

2.3.1 意識消失時(shí)間

共有6個研究[9，11，16，17，19，21]提及地佐辛、芬太尼分別復(fù)合丙泊酚的兩組誘導(dǎo)給藥后意識消失的時(shí)間比較，研究間不存在異質(zhì)性（P=0.76，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，丙泊酚分別復(fù)合后地佐辛和芬太尼意識消失的時(shí)間無明顯差異（MD=-0.05，95%CI-0.20～0.10，P=0.54）（圖2）。分別剔除6項(xiàng)研究行敏感性分析發(fā)現(xiàn)，合并效應(yīng)量都森林圖結(jié)果方向均未發(fā)生改變。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.3.2 術(shù)后蘇醒時(shí)間

共15個研究[9-23]比較地佐辛復(fù)合丙泊酚與芬太尼復(fù)合丙泊酚兩組之間術(shù)后蘇醒時(shí)間，異質(zhì)性較大（P＜0.00001，I2=80%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，丙泊酚分別復(fù)合后地佐辛和芬太尼的蘇醒時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-1.62，95%CI-2.06～-1.18，P＜0.0001），提示地佐辛復(fù)合組患者的蘇醒明顯快于芬太尼復(fù)合丙泊酚組，分析組間異質(zhì)性的原因可能是由于患者個體差異、不同蘇醒起止時(shí)間的評判標(biāo)準(zhǔn)、給藥劑量等因素導(dǎo)致；依次逐個剔除納入文獻(xiàn)，森林圖結(jié)果方向均未發(fā)生改變。見圖3。

2.3.3 丙泊酚總用量

共15個研究[9-23]比較地佐辛與芬太尼分別復(fù)合丙泊酚兩組手術(shù)過程中丙泊酚使用的總量，異質(zhì)性大（P＜0.00001，I2=90%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，丙泊酚的總用量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-29.36，95%CI-41.60～-17.12，P=0.01），表明與地佐辛復(fù)合時(shí)可以丙泊酚的總用量較其與芬太尼合用更少，敏感性分析發(fā)現(xiàn)分別剔除各研究，森林圖結(jié)果方向均未發(fā)生改變。見圖4。

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評估情況

圖2 意識消失時(shí)間比較的森林圖

圖3 蘇醒時(shí)間比較的森林圖

圖4 丙泊酚總用量比較的森林圖

2.3.4 不良反應(yīng)

2.3.4.1 惡心嘔吐 共納入12個研究[9-23]，研究無異質(zhì)性（P=0.93，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，地佐辛復(fù)合組術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率明顯少于芬太尼組 （OR=0.28，95%CI 0.17～0.46，P＜0.00001），依次逐個剔除納入研究，合并效應(yīng)量森林圖結(jié)果方向均未發(fā)生改變且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖5。

圖5 術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐比較的森林圖

2.3.4.2 呼吸抑制 共納入14個研究[10-23]，研究無異質(zhì)性（P=0.62，I2=0），采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，地佐辛復(fù)合組術(shù)后呼吸抑制的發(fā)生率明顯少于芬太尼復(fù)合組（OR=0.20，95%CI 0.13～0.31，P＜0.00001），依次逐個剔除納入研究，合并效應(yīng)量森林圖結(jié)果方向均未發(fā)生改變且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖6。

圖6 術(shù)后發(fā)生呼吸抑制比較的森林圖

2.3.4.3 頭暈 共納入4個研究[11，14，18，22]，研究結(jié)果間異質(zhì)性?。≒=0.18，I2=38），采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，地佐辛復(fù)合組術(shù)后呼吸抑制的發(fā)生率明顯少于芬太尼復(fù)合組 （OR=0.43，95%CI 0.26～0.73，P= 0.002），依次逐個剔除納入研究，合并效應(yīng)量森林圖結(jié)果方向均未發(fā)生改變且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖7。

圖7 術(shù)后發(fā)生頭暈比較的森林圖

2.3.4.4 術(shù)中體動 共納入7個研究[9，12，14，16，17，21，23]，各研究結(jié)果間異質(zhì)性?。≒=0.38，I2=6），采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，地佐辛復(fù)合組和芬太尼復(fù)合組在術(shù)中體動的發(fā)生率明無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （OR=0.64，95%CI 0.40～1.04，P=0.07）。見圖8。

圖8 兩組術(shù)中出現(xiàn)體動比較的森林圖

3 討論

無痛人流能在無疼痛的狀態(tài)下手術(shù)，避免了以往人工流產(chǎn)時(shí)因?yàn)樘弁词够颊卟慌浜隙斐傻淖訉m穿孔，也減少對迷走神經(jīng)的過度刺激，從而避免人流綜合征的發(fā)生。理想的無痛人流必須具備以下要求：①操作簡便、起效迅速、具有超短作用；②鎮(zhèn)痛和無記憶效果確切；③蘇醒快、完全，即術(shù)畢意識完全恢復(fù)，30 min內(nèi)能自行離院；④無任何后遺癥。藥物能快速排泄。目前臨床上主要采取靜脈麻醉的方法，常聯(lián)合使用鎮(zhèn)靜藥與鎮(zhèn)痛藥。

異丙酚作為一種短效靜脈全麻藥，有起效快、時(shí)間短、蘇醒迅速的特點(diǎn)，特別適合短小手術(shù)，因而成為無痛人流麻醉鎮(zhèn)靜藥中的首選。芬太尼與異丙酚合用于無痛人流，顯著減少異丙酚的用量，產(chǎn)生良好的麻醉效果，是目前無痛人流中很好的麻醉方式，適合門診量大的醫(yī)院選用。但其不足之處是靜脈注射過快則易抑制呼吸，患者清醒后直立眩暈發(fā)生率高，因其作用時(shí)間短而術(shù)后鎮(zhèn)痛效果弱。地佐辛是阿片受體混合激動-拮抗劑，主要激動κ受體，受體分布于大腦、腦干和脊髓，由于地佐辛不產(chǎn)生典型的μ受體依賴，可使胃腸平滑肌松弛，減少惡心嘔吐的發(fā)生率。由于地佐辛獨(dú)特的藥理作用，使其具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，而不良反應(yīng)輕微，是一種理想的靜脈鎮(zhèn)痛藥物。

本研究采用循證醫(yī)學(xué)方法系統(tǒng)評價(jià)地佐辛和芬太尼分別復(fù)合丙泊酚用于無痛人流術(shù)的效果和安全性。研究結(jié)果表明，無痛人流術(shù)中地佐辛復(fù)合丙泊酚與芬太尼復(fù)合丙泊酚相比，地佐辛復(fù)合丙泊酚能夠顯著減少丙泊酚的總用量，縮短患者蘇醒時(shí)間，有效性較好；此外，地佐辛復(fù)合丙泊酚還能夠降低惡心嘔吐、呼吸抑制、頭暈等不良反應(yīng)的發(fā)生，因此無痛人流術(shù)中采用地佐辛復(fù)合丙泊酚的效果更好，安全性更高。

本研究系統(tǒng)評價(jià)的局限性：納入研究的方法學(xué)質(zhì)量較低，對如何進(jìn)行隨機(jī)和分配隱藏的描述資料不全，從而無法判斷是否正確地進(jìn)行。同時(shí)由于只檢索了公開發(fā)表的中英文文獻(xiàn)，且最終納入的文獻(xiàn)為中文，故可能存在文獻(xiàn)收錄不全的情況。

綜上所述，目前現(xiàn)有研究初步顯示地佐辛復(fù)合丙泊酚較芬太尼復(fù)合丙泊酚在無痛人流中能減少丙泊酚的在術(shù)中總用量、縮短患者術(shù)后蘇醒所需的時(shí)間，且大大減少了患者術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制、頭暈等不良反應(yīng)的發(fā)生率，不失為一種安全有效的麻醉配伍。但本文納入的研究質(zhì)量低，還有待更加嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計(jì)的大樣本、多中心、隨機(jī)對照試驗(yàn)，以便更準(zhǔn)確、全面地做高質(zhì)量的論證。

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[23]陳森林，李建平，聶成，等.地佐辛復(fù)合丙泊酚用于無痛人工流產(chǎn)40例[J].中國基層醫(yī)藥，2014，21（7）：1031-1032.

（本欄目主編：王 庚）

Meta analysis of clinical effect of Dezocine or Fentanil with Propofol anes-thesia in painless induced abortion

SAN Xiaohu YANG Jinguo ZHU Hui ZHANG Zaibin▲
Department of Anesthesiology,Dongfeng General Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine,Hubei Province, Shiyan 442000,China

Objective To systematically evaluate the safty and effect of Dezocine orFentanil with Propofol anesthesia for painless induced abortion.Methods A search about randomized controlled trial of Dezocine orFentanil with Propofol anesthesia for painless induced abortion was performed within Cochrane library,Pubmed,CINK,Wanfang Data,VIP from creating database to January 2015.The data were evaluated strictly and the extracted data were analyzed by RevMan 5.2.Results 15 randomized controlled trials involving 1262 patients were included.The results of analyses showed that:①Efficacy:compared with Fentani with Propofol group,the total dosage of Propofol in Dezocine with Propofol group significantly decreased (MD=-29.36,95%CI-41.60 to-17.12,P=0.0100),the recovery time of patients were significantly shorter (MD=-1.62,95%CI-2.06 to-1.18,P＜0.0001).②Adverse reaction:after the surgery,the incidence of nausea and vomiting,breath depress,dizziness in Dezocine with Propofol group were lower than those in Fentani with Propofol group (OR=0.28,0.20,0.43,95%CI were 0.17-0.46,0.13-0.31,0.26-0.73),but there was no significant difference between the two groups in patients'body response caused by operating stimulation (OR=0.64,95%CI 0.40-1.04,P=0.07).Conclusion The limited current evidence shows that Dezocine is effective alternative to Fentanyl when administered during induced abortion operation,and Dezocine is associated with a shorter anesthesia recovery time,a lower dosage of Propofol and a lower incidence of postoperative adverse reaction compared with Fentanyl.

Dezoncine;Fentanil;Painless induced abortion;Randomized controlled trial;Meta analysis

R169.42

A

1673-7210（2015）11（a）-0123-06

2015-06-24本文編輯：蘇 暢）

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