小劑量丙泊酚對預防吸入全麻蘇醒期嗆咳反應的影響

林 俊 馬莉萍 陳美華 胡朝林

1.四川省涼山州第一人民醫(yī)院麻醉科，四川西昌 615000；2.四川省涼山州第二人民醫(yī)院麻醉科，四川西昌 615000

小劑量丙泊酚對預防吸入全麻蘇醒期嗆咳反應的影響

林 俊1馬莉萍2▲陳美華2胡朝林2

1.四川省涼山州第一人民醫(yī)院麻醉科，四川西昌 615000；2.四川省涼山州第二人民醫(yī)院麻醉科，四川西昌 615000

目的 觀察預防性使用小劑量丙泊酚對吸入全麻蘇醒期嗆咳反應的影響。方法 選擇2013年7～10月涼山州第一人民醫(yī)院進行氣管插管全麻下行擇期手術的80例患者，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和丙泊酚組，每組各40例。兩組患者氣管插管后均采用七氟烷吸入和雷米芬太尼持續(xù)泵注維持麻醉，于手術結束后停麻醉藥；3 min后對照組給予0.9%氯化鈉溶液（0.04 mL/kg），丙泊酚組給予丙泊酚（0.4 mg/kg）。記錄嗆咳反應發(fā)生率和嚴重程度，睜眼時間，拔管時間，拔管即刻、拔管后5 min和拔管后10 min的鎮(zhèn)靜評分，觀察平均動腦壓（MAP）心率（HR）、離室時間和術后不良反應。結果與對照組比較，丙泊酚組在麻醉恢復期嗆咳的發(fā)生率顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），同時嗆咳的嚴重程度顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。丙泊酚組和對照組睜眼時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但丙泊酚組拔管時間明顯延長，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。丙泊酚組拔管即刻和拔管后5 min鎮(zhèn)靜評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組間各時間點MAP、HR變化和術后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論在麻醉恢復期預防性單次注射小劑量的丙泊酚0.4 mg/kg可顯著降低嗆咳的發(fā)生率和嚴重程度，提高麻醉拔管的安全性和舒適性。

丙泊酚；氣管插管；麻醉，吸入；嗆咳

嗆咳反應是全麻蘇醒期最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達38%～96%[1-2]，可導致高血壓、快速性心律失常、顱內高壓等不良后果。丙泊酚是臨床常用的靜脈麻醉藥物，可以抑制咽喉部肌群的反射，有報道，全憑靜脈麻醉蘇醒期嗆咳反應發(fā)生率明顯低于吸入麻醉[3-4]。因此，本研究通過觀察在吸入麻醉蘇醒期預防性使用小劑量丙泊酚對嗆咳反應發(fā)生率和嚴重程度的影響，為減少麻醉蘇醒期嗆咳反應提供理論指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年7～10月涼山州第一人民醫(yī)院收治的患者80例，年齡18～50歲，美國麻醉師協(xié)會（ASA）麻醉手術危險性分級Ⅰ～Ⅱ級，擬在氣管插管全麻下行擇期腹腔鏡膽囊切除術。預期困難氣道，合并神經、精神、心臟、肝、腎功能障礙，對藥物有過敏反應和溝通困難的患者被排除在外。按照隨機數(shù)字表法患者分為對照組丙泊酚組，每組各40例。

1.2 方法

所有患者術前禁食8 h，不使用術前藥。入室后開放左上肢靜脈，輸入乳酸林格溶液5 mL/kg。用S/5TM監(jiān)護儀（Datex-Ohmeda公司，芬蘭）監(jiān)測心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、無創(chuàng)血壓（NIBP）、呼氣末二氧化碳濃度（PetCO2）。采用咪唑安定0.05 mg/kg、雷米芬太尼1 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg行麻醉誘導。氣管插管（男性ID 8.0 mm，女性ID7.0 mm）成功后，采用彈簧壓力表維持氣管導管球囊內壓力在30～35 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。麻醉維持采用2%～3%七氟醚吸入和0.05～0.20 μg/（kg·min）雷米芬太尼持續(xù)泵注，間斷注射維庫溴銨維持肌松。整個手術期間，平均動脈壓（MAP）和HR維持在基礎值的± 30%以內。維持PetCO2在30～35 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），體溫維持在36～37℃。手術結束前5 min，調節(jié)七氟醚濃度到1.0%，雷米芬太尼泵注速度到0.03 μg/（kg·min），靜脈注射3 mg格拉司瓊和8 mg氯諾昔康。

手術結束后，吸凈口腔分泌物，停止使用吸入麻醉和雷米芬太尼泵注，行人工輔助通氣（氧流量6 L/min）。3 min后對照組患者予以生理鹽水0.04 mL/kg，丙泊酚患者予以丙泊酚0.4 mg/kg，自主呼吸恢復且潮氣量達到6 mL/kg以上，患者對睜眼指令有反應或有不能耐受氣管導管表現(xiàn)時進行氣管拔管。

1.3 觀察指標

由1名不知道患者入組情況的麻醉醫(yī)生對蘇醒期嗆咳反應進行記錄（0級：沒有嗆咳，1級：單次嗆咳，2級：連續(xù)多個嗆咳≤5 s，3級：持續(xù)＞5 s嗆咳發(fā)作）[5]。記錄注射生理鹽水或丙泊酚到氣管拔管的時間；記錄拔管即刻、拔管后5 min、拔管后10 min患者的鎮(zhèn)靜評分（0級：患者對大聲喚名無反應，1級：對大聲喚名睜眼，2級：對正常喚名有反應，3級：清醒狀態(tài)）[6]。記錄麻醉誘導前、拔管即刻、拔管后5 min、拔管后10 min的MAP和HR；記錄兩組患者手術結束至離室的時間。記錄拔管后出現(xiàn)呼吸抑制、頭痛、頭暈或惡心、嘔吐、疼痛等不良反應的情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 15.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；重復測量的計量資料比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者在年齡、體重、性別、手術類型、麻醉時間、雷米芬太尼劑量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者的一般情況比較（）

表1 兩組患者的一般情況比較（）

組別 例數(shù) 年齡（歲）體重（kg）性別（例，男/女）ASA分級（例，Ⅰ/Ⅱ級）麻醉時間（min）雷米芬太尼[μg/（kg·min）]對照組丙泊酚組P值40 40 36.8±12.7 39.5±13.1＞0.05 61.3±13.2 62.4±12.9＞0.05 27/13 29/11＞0.05 27/13 26/14＞0.05 131.1±54.6 129.8±56.7＞0.05 0.078±0.02 0.083±0.03＞0.05

2.2 兩組嗆咳的發(fā)生情況

丙泊酚組嗆咳的發(fā)生率明顯低于對照組，丙泊酚組嗆咳的分級顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組鎮(zhèn)靜評分情況

對照組從注藥到睜眼的時間為 （10.35±2.1）min，丙泊酚組為（10.8±3.2）min，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；對照組注射生理鹽水到拔出氣管導管的時間為（6.7±3.2）min，丙泊酚組注射丙泊酚到拔出氣管導管的時間為（11.3±3.3）min，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。但丙泊酚組患者的拔管指征主要表現(xiàn)為對睜眼指令有反應，在對照組患者的拔管指征主要表現(xiàn)為不能耐受氣管導管。丙泊酚組拔管即刻和拔管后5 min鎮(zhèn)靜分級明顯高于生理鹽水組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組拔管后10 min鎮(zhèn)靜分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組嗆咳的發(fā)生情況

2.4 兩組患者不同時間生命體征比較

組內比較，兩組患者在拔管即刻的MAP和HR均較麻醉誘導前明顯升高（P＜0.05），但拔管后5 min即可恢復到基礎水平（P＞0.05）。組間比較，兩組各時間點MAP和HR比較，差異均無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。見表4。

表3 兩組鎮(zhèn)靜評分情況（例）

表4 兩組患者生命體征比較（）

表4 兩組患者生命體征比較（）

注：與同組麻醉誘導前比較，*P＜0.05；MAP：平均動脈壓；HR：心率；1 mmHg=0.133 kPa

組別 例數(shù) MAP（mmHg） HR（次/min）對照組麻醉誘導前拔管即刻拔管后5 min P值丙泊酚組麻醉誘導前拔管即刻拔管后5 min P值40 120±13.8 134±12.4*118±11.9＜0.05 78±12.8 84±11.6*76±11.2＜0.05 40 114±10.7 131±13.2*115±12.8＜0.05 74±13.2 87±10.4*78±10.1＜0.05

2.5 兩組離室時間及術后并發(fā)癥比較

對照組手術結束至離室時間為（380±46）s，丙泊酚組為（663±54）s，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者術后均未發(fā)生呼吸抑制、頭痛、頭暈、惡心和嘔吐等并發(fā)癥。

3 討論

在全麻蘇醒期，氣管導管引起的嗆咳反應可導致一系列不良后果，如增加顱內壓、導致傷口出血、外科切口張力增加等，增加了術后管理的困難。目前預防嗆咳的方法包括使用深麻醉拔管、導管球囊內注入利多卡因或靜脈注射利多卡因等[7-11]。盡管上述方法存在一定的優(yōu)點，但在臨床上使用仍然十分有限。研究發(fā)現(xiàn)亞麻醉劑量的丙泊酚對蘇醒期嗆咳反應有一定的預防作用[12]，本研究發(fā)現(xiàn)，在停止七氟醚吸入和雷米芬太尼泵注后，預防性單次給予0.4 mg/kg丙泊酚能明顯減少嗆咳反應的發(fā)生率，并降低嗆咳的嚴重程度，該結果與在兒童中的研究結果一致[13-14]。

嗆咳反應的發(fā)生主要是由于分布在氣道上的迷走神經對機械刺激和化學刺激的反應[15]。此外，胸壁、膈膜、腹部肌肉控制的神經也在嗆咳的發(fā)生中起到了重要的作用[16-17]。丙泊酚抑制嗆咳反應的機制在于降低了咽喉部神經對機械和化學刺激的敏感性，當與阿片類藥物合用時，這種效應更為顯著。此外，丙泊酚對中樞神經系統(tǒng)的作用是增強γ-羥基丁酸 （GABA）作用，誘導氯電流通過GABA受體[18]。此外，丙泊酚控制鈉離子通道閘門，抑制谷氨酸的n-甲基-d-天門冬氨酸（NMDA）亞型受體，對抑制嗆咳反應可能發(fā)揮了一定的作用[19-20]。

丙泊酚注射劑量的選擇依據(jù)主要是根據(jù)預實驗的結果并結合參考文獻來確定的。在一項兒童的研究中觀察發(fā)現(xiàn)，手術結束時使用1 mg/kg丙泊酚后可較好地抑制嗆咳反應，但使得麻醉恢復時間延長了4 min[21]，由于成人和兒童存在藥代動力學的差異，因此成人選擇了更小的丙泊酚劑量。在本研究中觀察到單次注射0.4 mg/kg丙泊酚雖然可降低嗆咳的發(fā)生率，但拔管時間較對照組平均延長了大約5 min。同時，筆者也觀察到丙泊酚組患者由于能很好的耐受氣管導管，多數(shù)患者的拔管指征為對睜眼指令有反應；因此拔管即刻的鎮(zhèn)靜評分明顯高于對照組 （P＜0.05）。而在對照組，由于多數(shù)患者的拔管指征表現(xiàn)為患者不能耐受氣管導管，此時多數(shù)患者表現(xiàn)為深鎮(zhèn)靜狀態(tài)，對睜眼指令無反應。而對照組在拔管后5 min的鎮(zhèn)靜評分與丙泊酚組在拔管即刻的鎮(zhèn)靜評分近似。因此，筆者認為丙泊酚導致拔管時間的延長應結合鎮(zhèn)靜評分來進行綜合分析，丙泊酚對麻醉恢復的影響并不具有臨床意義，相反，如果在麻醉恢復期能使患者很好的耐受氣管導管，待到患者意識完全恢復后再拔出氣管導管，可極大地提高麻醉恢復期的安全性。

丙泊酚大劑量（＞1 mg/kg）單次注射后可顯著降低MAP，但在本研究中由于使用劑量較小，因此對MAP和HR均未出現(xiàn)明顯的影響。但在拔管即刻兩組由于咽喉部反射導致MAP和HR較基礎值明顯升高（P＜0.05），但增高幅度均不超過30%，在臨床可接受的范圍內。同時，也證明了本研究中使用的丙泊酚劑量對循環(huán)無明顯影響。此外，雖然兩組術后均未發(fā)生呼吸抑制、頭痛、頭暈、惡心和嘔吐等并發(fā)癥，但單次推注丙泊酚后仍然存在短暫的呼吸抑制，需要引起臨床的足夠重視。

綜上所述，在麻醉恢復期預防性的單次注射小劑量的丙泊酚0.4mg/kg可顯著降低嗆咳的發(fā)生率和嚴重程度，提高拔除氣管導管的安全性和舒適性。

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Effect of low dose of Propofol prevention of coughing during emergence from inhalation anesthesia

LIN Jun1MA Liping2▲CHEN Meihua2HU Chaolin2

1.Department of Anesthesiology,the First People's Hospital of Liangshan,Sichuan Province,Xichang 615000,China; 2.Department of Anesthesiology,the Second People's Hospital of Liangshan,Sichuan Sichuan Province,Xichang 615000,China

Objective To observe effect of low dose of Propofol for prevention of coughing during emergence from inhalation anesthesia.Methods From July to October 2013,in the First People's Hospital of Liangshan,80 patients undergone elective surgery under general anesthesia and tracheal intubation were selected and according to the random number table,they were divided into control group and Propofol group,with 40 cases in each group.Anesthesia maintained using Sevoflurane inhalation and Remifentanyl infusion after endotracheal intubation for patients in two groups, anesthetics were stopped,at the end of surgery;after 3 min,the control group received 0.9%normal saline 0.04 mL/kg, the Propofol group received Propofol 0.4 mg/kg.The incidence and severity of coughing,open eyes time,and extubation time,the sedation scores at the times of the tube extubation,5 min and 10 min after extubation were recorded,and MAP,HR during the emergence period,the time away from the room and postoperative adverse reactions were observed.Results During anesthesia recovery period,compared with the control group,rhe incidence of coughing in Propofol group was lower,the difference was statistically significant(P＜0.05),and at the same time,the severity of coughing was lower,the difference was statistically significant(P＜0.05).The openeyes time between the two groups were compared,the difference was not statistically significant(P＞0.05),but the extubation time significantly in Propofol group was longer,the difference was statistically significant(P＜0.05).The sedation scores at the times of the extubation,5 min and 10 min after extubation in Propofol group were obviously higher than those in control group,the differences were statistically significant(P＜0.05).The MAP,HR at different time,postoperative complications between two groups were compared,the differences were not statistically significant(P＞0.05).Conclusion During emergence from sevoflurane anesthesia,a low dose of Propofol 0.4 mg/kg decreases the incidence and severity of coughing with improving the safety and comfort of extubation.

Coughing;Propofol;Endotrachealintubation;Inhalation anesthesia

R614

A

1673-7210（2015）11（a）-0119-04

2015-05-22本文編輯：蘇 暢）

▲通訊作者