老年冠心病患者根除幽門螺桿菌感染的臨床價(jià)值

張 蓉 孫 靜

1.中國石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院消化內(nèi)科，河北廊坊 065000；2.中國石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院心內(nèi)科，河北廊坊 065000

老年冠心病患者根除幽門螺桿菌感染的臨床價(jià)值

張 蓉1孫 靜2

1.中國石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院消化內(nèi)科，河北廊坊 065000；2.中國石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院心內(nèi)科，河北廊坊 065000

目的探討根除幽門螺桿菌（Hp）在老年冠心病患者中的臨床意義。方法選取122例冠心病合并Hp感染的老年患者為研究對(duì)象，根據(jù)Hp根除治療后復(fù)查結(jié)果將其分為治愈組（72例）及未治愈組（50例）。隨訪1年，觀察兩組的總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、總膽紅素（TBIL）、纖維蛋白原（FBG）變化。記錄心臟不良事件發(fā)生率以及消化道不適癥狀、消化道出血發(fā)生情況。結(jié)果治愈組TC、TG、FBG較未治愈組顯著下降（P＜0.05），治愈組較未治愈組TBIL升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治愈組心臟不良事件發(fā)生率和消化道出血發(fā)生率較未治愈組明顯下降（P＜0.05），兩組消化道不適發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論Hp感染可能是老年冠心病的危險(xiǎn)因素；根除Hp感染治療可有效提高老年冠心病患者臨床療效，減少心臟事件及消化道出血發(fā)生；同時(shí)老年患者予以抗血小板治療后消化道損傷癥狀不明顯，多數(shù)以消化道出血為首發(fā)癥狀，臨床醫(yī)師應(yīng)重視老年患者該特點(diǎn)。

老年冠心??；幽門螺桿菌；抗血小板治療；膽紅素

目前我國已跨入老齡化社會(huì)，而老年患者是心腦血管病的高發(fā)人群，抗血小板藥物在老年人中的應(yīng)用越來越廣泛。眾所周知，抗血小板藥物作為“雙刃劍”在防治心腦血管病的同時(shí)存在著消化道損傷的風(fēng)險(xiǎn)。高齡是消化道損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]，幽門螺桿菌（Hp）感染可加重阿司匹林的消化道損傷作用[2-3]。對(duì)于長期服用小劑量阿司匹林的患者，Hp感染是消化道出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。另外，Hp感染率隨著年齡增加而增加，因此，老年患者抗血小板治療相關(guān)消化道損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)更大。諸多研究表明，Hp感染可能是冠心病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5-6]。本研究探討根除Hp感染對(duì)于老年冠心病患者的臨床意義，以期進(jìn)行規(guī)范化診治，減少老年冠心病的發(fā)生發(fā)展以及消化道損傷，使患者受益。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇中國石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院122例冠心病合并Hp感染的老年患者為研究對(duì)象，根據(jù)Hp根除治療后復(fù)查結(jié)果將其分為治愈組 （72例）及未治愈組（50例），其中，男68例，女54例；年齡60～91歲，平均（69.35±4.07）歲；均符合WHO制訂的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除貧血、心肌病、嚴(yán)重心肝腎功能不全及合并其他感染患者。兩組患者性別、年齡及病情等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者給予冠心病標(biāo)準(zhǔn)化治療。

1.2 方法

1.2.1 檢測(cè)方法 采用13C尿素呼氣試驗(yàn)（UBT）對(duì)入選對(duì)象進(jìn)行Hp感染檢測(cè)。應(yīng)用全自動(dòng)生化儀測(cè)定總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、總膽紅素（TBIL）、纖維蛋白原（FBG）水平并進(jìn)行比較。

1.2.2 Hp根治方法 采用雷貝拉唑 （江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：140402）10 mg，每日2次；克拉霉素（海南普利制藥股份有限公司，批號(hào)：141056）500 mg，每日2次；阿莫西林（華北制藥股份有限公司，批號(hào)：P5021101）1000 mg，每日2次，三聯(lián)用藥，療程2周。治療后停藥1個(gè)月復(fù)查13C-UBT，陰性為治愈。

1.2.3 隨訪 患者隨訪1年，記錄因心臟不良事件、消化道出血發(fā)生率，并觀察消化道不適癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、上腹不適等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治愈組和未治愈組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

治愈組TC、TG、FBG水平較未治愈組顯著下降（P＜0.05）；治愈組較未治愈組TBIL升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 治愈組和未治愈組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較（）

表1 治愈組和未治愈組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較（）

注：與治愈組比較，*P＜0.05；TC：總膽固醇；TG：三酰甘油；TBIL：總膽紅素；FBG：纖維蛋白原

組別 例數(shù) TC（mmol/L）TG（mmol/L）TBIL（mmol/L）FBG（g/L）治愈組未治愈組72 50 4.03±1.06 5.94±1.08*2.16±0.85 3.80±1.28*12.31±4.18 10.61±3.86 3.85±0.48 4.68±0.29*

2.2 治愈組和未治愈組隨訪情況比較

隨訪1年期間，治愈組僅1例出現(xiàn)消化道出血（黑便）癥狀；出現(xiàn)輕微腹痛或上腹不適8例；2例因再發(fā)心絞痛入院，4例因胸悶或心前區(qū)不適門診就診。未治愈組消化道出血率發(fā)生率為12%；出現(xiàn)上腹不適或/和惡心6例，腹脹、腹痛5例；6例再發(fā)心絞痛入院，3例急性心肌梗死入院，1例心慌（心律失常）急診科就診治療，1例因胸悶于心內(nèi)科門診就診。兩組比較，消化道出血發(fā)生率以及心臟不良事件發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。未治愈組消化道不適癥狀發(fā)生率比治愈組高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 治愈組和未治愈組隨訪情況比較[n（%）]

3 討論

至今冠心病病因尚未完全清楚，沒有傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的冠心病患者的發(fā)生發(fā)展揭示著可能存在另外不為人知的機(jī)制。有學(xué)者推測(cè)Hp可能會(huì)引發(fā)炎性反應(yīng)，從而使易感人群患有冠心病[7]。一項(xiàng)報(bào)道顯示[8]，120例患者行冠脈造影術(shù)，其中證實(shí)是冠心?。ㄖ辽僖恢Ч跔顒?dòng)脈狹窄＞50%）的患者，通過血清學(xué)檢測(cè)Hp感染率明顯升高，單支病變患者70%Hp感染陽性，兩支病變患者76.3%Hp感染陽性，證明Hp在冠心病的發(fā)病發(fā)展中可能起了重要作用。國外一項(xiàng)研究顯示，細(xì)菌蛋白、人類原肌球蛋白以及心肌ATP酶屬于結(jié)構(gòu)同源性，從而揭示Hp的炎性反應(yīng)可能參與了心肌損傷的分子機(jī)制[9]。另外也有報(bào)道證實(shí)，Hp感染與冠心病的發(fā)生、發(fā)展無相關(guān)性[10]。目前盡管相關(guān)臨床研究很多，但Hp感染與心血管事件發(fā)生之間的關(guān)系仍不明確。通常認(rèn)為，Hp感染與動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展相關(guān)性的病理機(jī)制有兩個(gè)通路：一是Hp直接種植在血管壁和動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中，刺激炎癥細(xì)胞，導(dǎo)致細(xì)胞因子過度產(chǎn)生，隨后出現(xiàn)局部內(nèi)皮和血管舒縮功能障礙，同時(shí)經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）術(shù)后血管重塑功能受損。二是取決于微生物種植在消化道黏膜的宿主反應(yīng)。除了炎癥通道，Hp感染可能通過增強(qiáng)血小板活性和增加消化道出血風(fēng)險(xiǎn)，引發(fā)急性冠脈綜合征，前者主要與Hp感染刺激性作用有關(guān)，后者是由細(xì)胞毒性的細(xì)菌特性以及阿司匹林或雙聯(lián)抗血小板治療相關(guān)性消化道損傷加重引起[11]。

本研究通過對(duì)老年冠心病患者根除Hp治療效果的臨床研究，探討Hp感染對(duì)于老年冠心病患者的臨床意義。國外研究資料證實(shí)，Hp感染與血脂調(diào)節(jié)有相關(guān)性，Hp感染可能通過改變血脂促進(jìn)動(dòng)脈硬化發(fā)生發(fā)展[12]。在細(xì)菌感染的急性階段，血TG和膽固醇的水平發(fā)生改變[13]。在細(xì)菌脂多糖（LPS）的作用下進(jìn)一步促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成[14]。Volanen等[14]認(rèn)為，內(nèi)毒素（主要化學(xué)成分是LPS）誘導(dǎo)產(chǎn)生細(xì)胞因子，例如：腫瘤壞死因子（TNF）可以增加動(dòng)物血中的TG水平，血脂的改變似乎與炎癥細(xì)胞因子的產(chǎn)生有關(guān)，而炎癥細(xì)胞因子的產(chǎn)由革蘭陰性細(xì)菌如Hp慢性感染所致。Papamichael等[15]研究證實(shí)，Hp感染與血脂紊亂有密切聯(lián)系，Hp感染可以導(dǎo)致血TC、TG增高。本研究得出相同結(jié)果，治愈組與未治愈組比較，TC、TG顯著下降（P＜0.05），而且FBG亦明顯降低（P＜0.05）。諸多報(bào)道Hp感染是血清FBG升高的原因之一[16-17]。血脂異常，F(xiàn)BG增高是冠心病的公認(rèn)危險(xiǎn)因素。老年冠心病患者隨著Hp感染的根除，這些危險(xiǎn)因素也降低，說明Hp感染會(huì)導(dǎo)致血脂和FBG升高，再次證實(shí)Hp感染是老年冠心病患者的危險(xiǎn)因素，根除Hp感染可改善冠心病患者血脂及纖維蛋白原水平，對(duì)老年冠心病的防治具有極其重要的臨床意義。

膽紅素是體內(nèi)一種重要的內(nèi)源性抗氧化劑。許多研究表明，膽紅素是冠心病的保護(hù)因素。一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，血清膽紅素水平與冠心病嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，并存在劑量依賴關(guān)系[18]。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是冠心病發(fā)生發(fā)展的重要決定因素。Kang等[19]多元回歸分析顯示，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及鈣化斑塊與膽紅素呈負(fù)劑量依賴關(guān)系。膽紅素能增加TC的溶解，促使其經(jīng)膽汁排泄，還可以降低TG，從而有效減緩動(dòng)脈硬化的形成。以上證據(jù)表明，低血清膽紅素水平是冠心病發(fā)生的危險(xiǎn)因素。冠心病患者血管內(nèi)膜存在各種炎性反應(yīng)，血清膽紅素通過阻礙炎性反應(yīng)，進(jìn)一步減少或抑制動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生[20]。因此，膽紅素具有相應(yīng)的抗炎癥發(fā)生與抗免疫反應(yīng)的臨床作用。相反，Hp感染是一種慢性、持續(xù)性感染，導(dǎo)致機(jī)體持續(xù)性的炎癥、免疫病理反應(yīng)是主要致病機(jī)制[21]。同時(shí)本研究表明，Hp感染可以導(dǎo)致TC的升高?？梢姡懠t素與Hp感染在冠心病患者中的作用似乎相反。Hp感染與膽紅素之間是否存在關(guān)聯(lián)，目前尚未見報(bào)道。本研究表明，Hp陽性治愈組與未治愈組比較，總膽紅素略有升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?？紤]可能有其他因素參與作用，包括宿主基因和環(huán)境因素等。由于樣本較小，尚需要大規(guī)模甚至多中心的臨床資料進(jìn)一步驗(yàn)證，以便為老年冠心病患者的防治提供理論依據(jù)。

目前腸溶阿司匹林等抗血小板治療對(duì)于冠心病患者療效肯定，但同時(shí)也導(dǎo)致了上消化道出血的增加。本研究顯示，治愈組與未治愈組比較，消化道出血風(fēng)險(xiǎn)顯著升高（P＜0.05），但消化道不適等癥狀發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明老年患者消化道損傷后臨床癥狀不明顯，多數(shù)以消化道出血為首發(fā)癥狀，是老年冠心病患者消化道出血的一個(gè)特點(diǎn)，這應(yīng)該引起臨床醫(yī)師的重視。在抗血小板治療前應(yīng)充分評(píng)估，治療中密切觀察消化道出血表現(xiàn)，對(duì)于消化道損傷高?；颊哳A(yù)防消化道出血與降低心血管風(fēng)險(xiǎn)同樣重要。同時(shí)本研究結(jié)果顯示，心臟不良事件發(fā)生率在根除Hp感染后明顯下降（P＜0.05），證明根除Hp感染對(duì)于老年冠心病患者，不僅可以降低消化道出血風(fēng)險(xiǎn)，還可以有助于提高冠心病治療效果。

冠心病中Hp感染的致病機(jī)制較為復(fù)雜，還需大量臨床研究舉證。臨床工作中對(duì)于高?；颊呓ㄗh常規(guī)篩查Hp，對(duì)合并Hp感染的老年冠心病患者應(yīng)積極聯(lián)合根除Hp治療，以有效提高冠心病治療效果和減少消化道損傷。

[1]抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識(shí)組.抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識(shí)（2012更新版）[J].中華內(nèi)科雜志，2013，52（3）：264-270.

[2]Papatheodoridis GV，Sougioultzis S，Archimandritis AJ.Effcts of Helicobacter pylori and non-steroidal anti-inflammatory drugs on peptic ulcer disease：a systematic review[J]. Clin Gastroenterol Hepatol，2006，4（2）：130-142.

[3]Huang JQ，Sridhar S，Hunt RH.Role of Helicobacter pylori infection and non-steroidal anti-inflammatory drugs in pepticulcerdisease：aata-analysis[J].Lancet，2002，359（9300）：14-22.

[4]Kaufman DW，Kelly JP，Wiholm BE，et al.The risk of acute major upper gastrointestinal bleeding among users of aspirin and ibuprofen at various levels of acohol consumption[J].Am J Gastroenterol，1999，94（11）：3189-3196.

[5]VijayvergiyaR，AgarwalN，BahlA，etal.AssociationofChlamydia pneumoniae and Helicobacter pylori infection with angiographically demonstrated coronary artery disease[J].Int J Cardiol，2006，107（3）：428-429.

[6]陳星海，王育珊，王江濱.急性冠脈綜合征患者幽門螺桿菌感染狀況調(diào)查及其致病危險(xiǎn)性分析[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2007，27（5）：385-388.

[7]Vishal S，Amitesh A.Helicobacter pylori：Does it add to risk of coronary artery disease[J].World J Cardiol，2015，26，7（1）：19-25.

[8]Sattari M，Seyyedmajidi M.Association of Helicobacter pylori infection with coronary artery disease：is Helicobacter pylori a risk factor?[J].Scientific World Journal，2014，16：516354.

[9]Iacoponi F，Giordano N，Clemente S，et al.Cross-sectional study：CagA-positive Helicobacter pylori infection，acute coronary artery disease and systemic levels of B-type natriuretic peptide[J].J Clin Pathol，2014，67（3）：251-257.

[10]Laek B，Szklo M，McClelland RL，et al.The prospective association of Chlamydia neumoniae and four other pathogens with development of coronary artery calcium：the multi-ethnic study of atherosclerosis（MESA）[J]. Atherosclerosis 2013，230（2）：268-274.

[11]Jacek B，Marek K，Maria K，et al.Clinical significance of Helicobacter pylori infection in patients with acute coronary syndromes：an overview of current evidence[J].Clin Res Cardiol，2014，103（11）：855-886.

[12]Mohamad HA，Shokofeh A，Hassan E.Lipid Profile in Subjects with Helicobacter pylori Infection[J].Iranian Journal of Pathology，2010，5（4）：199-203.

[13]Feingold KR，Hardardottir I，Memon R，et al.Effect of endotoxin on cholesterol biosynthesis and distribution in serum lipoproteins in Syrian hamsters[J].J Lipid Res，1993，34（12）：2147-2158.

[14]Volanen I，Raitakari OT，Vainionpaa R.Serum lipid profiles poorly correlate with Chlamydia pneumoniae，Helicobacter pylori，and Cytomegalovirus seropositivity in prospectively followed-up healthy children [J].Arterioscler Thromb Vasc Biol，2005，25（4）：827-832.

[15]Papamichael KX，Papaioannou G，Karga H，et al.Helicobacter pylori infection and endocrine disorders：is there a link?[J].World J Gastroenterol，2009，15（22）：2701-2707.

[16]Patel P，Carrington D，Strachan DP，et al.Fibrinogen：a link between chronic infection and coronary heart disease[J].Lancet，1994，343（8193）：1634-1635.

[17]Zito F，Castelnuovo A，D'Orazio A，et al.Helicobacter pylori infection and the risk of myocardial infarction：role of fibrinogen and its genetic control[J].Thromb Haemost，1999，82（1）：14-18.

[18]Novotny L，Vítek L.Inverse relationship between serum bilirubin and atherosclerosis in men：a meta-analysis of published studies[J].Exp Biol Med（Maywood），2003，228（5）：568

[19]Kang SJ，Kim D，Park HE，et al.Elevated serum bilirubin levels are inversely associated with coronary artery atherosclerosis[J].Atherosclerosis，2013，230（2）：242.

[20]孫全格，童文玲，黃文，等.老年冠心病患者血清總膽紅素與冠狀動(dòng)脈狹窄相關(guān)性研究[J].河北醫(yī)藥，2010，32（3）：266-267.

[21]宋瑞紅，陶寶琴，沈愛娣.老年鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素及預(yù)后分析[J].中華傳染病雜志，2008，27（6）：364-367.

Clinical value of Helicobacter Pylori eradication in elder Patients with coronary heart disease

ZHANG Rong1SUN Jing2

1.Department of Gastroenterology,the Central Hospital of China National Petroleum Corporation,Hebei Province, Langfang 065000,China;2.Department of Cardiology,the Central Hospital of China National Petroleum Corporation, Hebei Province,Langfang 065000,China

Objective To investigate the clinical value of Hp eradication in elder patients with coronary heart disease (CHD).Methods 122 elder CHD patients with Hp infection were selected as research objects.According to the results after Hp eradicative treatment,participants were divided into the eradicative group (72 cases)and ineradicative group (50 cases).All patients were followed-up for 1 year.The serum TC,TG,TBIL,FBG were measured.The cardiovascular events,the incidence of gastrointestinal discomfort symptoms and bleeding were observed.Results The levels of serum TC,TG and FBG in eradicative group were significantly lower than ineradicative group (P＜0.05).The serum TBIL level in eradicative group was higher than ineradicative group,but there was no statistical difference (P＞0.05).The incidence of cardiovascular events and gastrointestinal bleeding in eradicative group were significantly decreased than those in the ineradicative (P＜0.05).There was no significantly difference in the incidence of gastrointestinal discomfort symptoms between the two groups(P＞0.05).Conclusion Hp infection may be a risk factor to CHD.Hp eradication can effectively improve the clinical effect of elderly patients with CHD,and decrease cardiovascular events and the incidence of gastrointestinal bleeding.At the same time,receiving antiplatelet therapy in elderly patients,the gastrointestinal symptoms are not obvious,most gastrointestinal bleeding as the first symptom.Clinician should pay attention to elderly patients with this feature.

Coronary heart disease;Helicobacter pylori;Antiplatelet therapy;Bilirubin

R573.1

A

1673-7210（2015）11（a）-0089-04

2015-07-13本文編輯：程 銘）

河北省廊坊市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（2014013024）。

張蓉（1972-），碩士，主任醫(yī)師，副教授，主要從事幽門螺桿菌相關(guān)性疾病、消化道腫瘤及消化內(nèi)鏡診治等研究。