基于臨床療效的藥品定價法研究綜述

吳偉旋 許 軍 王 莉 蘇淑文 劉世霆 向 前 李亦晗

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院衛(wèi)生經(jīng)濟管理科，廣東廣州 510515

基于臨床療效的藥品定價法研究綜述

吳偉旋 許 軍 王 莉 蘇淑文 劉世霆 向 前 李亦晗

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院衛(wèi)生經(jīng)濟管理科，廣東廣州 510515

基于臨床療效的藥品定價法體現(xiàn)了藥品價值與價格之間的內(nèi)在聯(lián)系，反映了供應(yīng)方和需求方的真實信息，是對目前的成本加成定價法的一種有益補充和完善。本文通過對藥品臨床療效的內(nèi)涵、評價方法及已有的代表性研究成果，如價值定價機制、類似藥效比價法、療效定價法等進行論述分析，總結(jié)已有研究存在的不足，并提出未來應(yīng)建立藥品臨床療效評價指標體系的研究展望，為促進我國藥品定價的科學(xué)化、合理化提供理論依據(jù)。

藥品定價；療效；藥品價值

藥品是一種特殊商品，其價格管理一直是國內(nèi)外專家及有關(guān)部門關(guān)注的重點。自2000年以來，我國積極推進藥品價格改革，并在一定程度上緩解了藥價虛高的問題[1]，但也暴露出一些難以解決的問題：如藥價虛低導(dǎo)致基本藥品供應(yīng)不足，影響藥品使用的可及性[2]；藥品定價過程中偏重成本信息，忽視效果信息[3]等。這些問題都表明了藥品價格與價值相背離的事實，說明我國現(xiàn)有的藥品定價機制仍需進一步科學(xué)化、合理化。

盡管我國學(xué)者早有提出基于藥品價值的定價法[4]，但到目前為止仍未在實際中得以應(yīng)用。價格是價值的貨幣表現(xiàn)，藥品價格的高低應(yīng)與價值相一致，而藥品的價值首先是其臨床療效的大小，基于藥品價值的定價法的核心問題就是如何對藥品臨床療效進行評價，療效不同的藥品價格不同。因此，本研究旨在對國內(nèi)外有關(guān)基于臨床療效的藥品定價法的代表性研究成果進行分析論證，并在此基礎(chǔ)上提出未來研究展望，為促進我國藥品定價的科學(xué)化、合理化提供理論依據(jù)。

1 藥品及藥品臨床療效的內(nèi)涵

藥品是指用于預(yù)防、治療、診斷人的疾病，有目的地調(diào)節(jié)人的生理機能并規(guī)定有適應(yīng)證或者功能主治、用法和用量的物質(zhì)[5]。

藥品的臨床療效，是指藥品的有效性和安全性，是藥品質(zhì)量好壞的集中表現(xiàn)。合格的藥品應(yīng)當有確切的療效、盡可能小的毒性和副作用。藥品的有效性是發(fā)揮治療作用的基本條件，也是藥品本質(zhì)的內(nèi)在需求；安全性是保證藥品既能夠充分發(fā)揮作用又能夠減少損傷和不良影響的必要條件。

2 藥品臨床療效的評價研究

在目前的藥品監(jiān)督管理體系中，藥品從研發(fā)到上市及上市后的生產(chǎn)、流通、使用等環(huán)節(jié)都會進行藥品療效評價。在新藥的評價方面，多通過臨床實驗數(shù)據(jù)對藥品療效進行評價，主要涉及藥學(xué)、藥理學(xué)和毒理學(xué)等方面的評價[6]。上市后藥品則可根據(jù)臨床應(yīng)用情況進行再評價，除了有效性和安全性外，還可通過藥物經(jīng)濟學(xué)指標評價其經(jīng)濟性[7]。從文獻研究來看，目前對于臨床療效的評價多是從微觀角度進行評價，也即通過臨床指標評價治療某類具體疾病的用藥方案的臨床效果。而對藥品臨床療效進行宏觀評價的研究仍然較少。美國國立精神衛(wèi)生研究所（NIMH）修訂的臨床療效總評量表 （clinical global impression，CGI），通過“療效總評（global improvement，GI）”和“療效指數(shù)（efficacy index，EI）”對精神科治療的臨床療效進行評價，其中“療效總評”分為8級，分別是未評、顯著進步、進步、稍進步、無變化、稍惡化、惡化、嚴重惡化；“療效指數(shù)”等于療效分與不良反應(yīng)分的比值，療效分為“顯效、有效、稍有效、無變化或惡化”4級，不良反應(yīng)分為“無、輕、中、重”4級[8]。國內(nèi)學(xué)者林威等[9]把代表藥品臨床療效的“藥品有效性”評價指標精簡為“藥品指南評價、藥品有效率、藥品不可替代性和達效時長”4個指標；把“藥品安全性”精簡為“不良反應(yīng)指數(shù)、相對治療窗口寬度、醫(yī)藥工作者使用體驗量表、用藥監(jiān)測條件苛刻程度、作用持續(xù)時間適當性和特殊人群用藥”6個指標。

3 基于臨床療效的藥品定價法研究

3.1 國外代表性研究成果

國外有關(guān)藥品的價值定價法與療效定價法已相對成熟，本文主要介紹英國的價值定價機制與日本的類似藥效比較法。

3.1.1 英國的價值定價機制 2014年，英國的藥品定價體系由原來的藥品價格調(diào)控計劃（pharmaceutical price regulation scheme，PPRS）轉(zhuǎn)向價值定價機制（value-based pricing，VBP）[10]。英國國家衛(wèi)生服務(wù)體系（national health service，NHS）在政府報告中提出了價值定價的定義，即“制訂藥品價格應(yīng)使其能充分體現(xiàn)藥品對患者、醫(yī)護人員和社會的價值，從經(jīng)濟學(xué)角度來講，其額外成本帶來的健康收益超出NHS或福利經(jīng)濟學(xué)中任何替代項目的相應(yīng)收益”[11]。也就是說，藥品的最高價格應(yīng)當體現(xiàn)出它與其他替代藥品相比所能增加的相對收益，也就是要體現(xiàn)機會成本的大小。

藥品價值定價的主要評價方法是利用藥物經(jīng)濟學(xué)的基礎(chǔ)理論，確定新藥成本效果比并與參照藥品相比，突出新藥在產(chǎn)品創(chuàng)新、改進情況、藥物需求及給患者和社會帶來的效益等方面的相對價值優(yōu)勢[8]。英國國家臨床評價研究所（the National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）需要制訂藥品的成本效果閾值以便于為新藥設(shè)定最高限價。閾值體現(xiàn)了藥品生產(chǎn)的機會成本，在數(shù)值上等于把相同的衛(wèi)生資源運用于NHS其他項目上所能得到的最高收益，通常為20 000～30 000英鎊[12]。將藥品的增量成本效果比（incremental cost-effectiveness ratios，ICERs）與閾值比較，即可看出藥價是否反映藥品的真實價值以及新藥價格是否能使NHS獲益。當ICERs＜成本效果閾值時，NHS獲益，技術(shù)花費是有效的；當ICERs=0時，NHS的凈利潤將為0；當ICERs＞0時，技術(shù)花費為非有效狀態(tài)[13]。

NICE常用生命質(zhì)量調(diào)整年（quality-adjusted life years，QALYs）等作為藥品臨床療效的評價指標，同時考慮患者使用不同藥品治療同一疾病的經(jīng)濟負擔(dān)和藥品的創(chuàng)新性，其中藥品是否具有創(chuàng)新性應(yīng)該首先考察其改善臨床療效的程度[14-15]。

3.1.2 日本的類似藥效比較法 對于新上市的藥品，日本通過類似藥效比較定價法進行藥品定價。首先，定價時，需要選取臨床療效、藥理結(jié)構(gòu)、組成成分、劑型以及用藥方法等方面相類似的藥品作為為對照藥品。以對照藥品的最大日用量的價格為基礎(chǔ)，計算當新藥發(fā)揮了與對照藥相同療效時的使用量的價格作為新藥的單位價格。其次，根據(jù)創(chuàng)新性、有用性、市場性、小兒性對新藥進行分類。第三，按照不同的分類標準對新藥進行加價調(diào)整，見表1[16-17]。另外，對于新上市藥品無法與現(xiàn)有藥品比較的，則通過成本定價法、比價法等方法定價[18]。

表1 類似藥效比較法的加價調(diào)整內(nèi)容

3.2 國內(nèi)的代表性研究成果

隨著藥物經(jīng)濟學(xué)的深入研究，引入經(jīng)濟性指標對藥品的“效果”進行評價已得到國內(nèi)大部分學(xué)者的認可，并有學(xué)者在此基礎(chǔ)上提出對療效定價的思考。

3.2.1 經(jīng)濟性指標的引入 孫利華等[19]在研究中指出，藥品定價不能只是單純追求降低成本或者壓低價格，而應(yīng)從藥物經(jīng)濟學(xué)的角度全面考察藥品的經(jīng)濟性，綜合考評藥品的成本和功能，使全社會藥物資源得到有效配置，在患者的經(jīng)濟承受能力以內(nèi)使其健康狀況得以最大程度改善，同時保障制藥企業(yè)、醫(yī)療保險機構(gòu)的合理利潤及負擔(dān)。因此，孫利華等[20-21]提出基于價值的藥品定價機制。

對于相同適應(yīng)證下不同通用名的藥品和同一通用名不同劑型的藥品，可按照以下路徑制訂藥品價格：首先確定基準藥品，稱為“代表品”，對待定價藥品與代表品功能倍比進行打分，代表品價格與功能倍比分的乘積即為待定價藥品的價格上限。即：P=P0×F1/ F0；式中，P：待定價藥品價格；P0：代表品價格；F0：代表品的功能；F1：待定價藥品的功能。其中，藥品的功能是指除成本以外的其他與價格管理目標相關(guān)的各種要素，包括安全性、有效性、創(chuàng)新程度、滿足臨床需要的程度等。代表品的價格可采用成本加成法確定。

上述路徑還可以實現(xiàn)對已定價藥品的價格調(diào)整。通過待調(diào)價藥品與代表品的功能倍比和價格比值計算出價值系數(shù)V，即：V=（F1/F0）/（P1/P0）；式中，F(xiàn)0、F1、P0、P1分別為代表品和待調(diào)價藥品的功能與價格。

根據(jù)V與“1”的關(guān)系來判定該調(diào)價藥品的價格應(yīng)如何調(diào)整：當V＜1時，表明待調(diào)價藥品存在價格虛高，其現(xiàn)行價格高于價值，應(yīng)予降價；當V＞1時，表明待調(diào)價藥品存在價格虛低，其現(xiàn)行價格低于價值，可考慮提價；當V=1時，表明待調(diào)價藥品的現(xiàn)行價格真實地反映了其價值，價格不需調(diào)整。

3.2.2 療效定價法的提出 利用藥物經(jīng)濟學(xué)的原理指導(dǎo)藥品定價是近年來的研究熱點，國內(nèi)已有學(xué)者通過成本-效果分析等方法對新藥進行藥物經(jīng)濟學(xué)評價[22]。基于此，傅文軍等[23]提出了在我國的政府藥品價格管制中引入按療效定價的機制。

首先，確定最佳療效的代表品藥物。對藥物最佳療效的評定需要考察多種因素，如藥物劑型和劑量、給藥途徑與時間、聯(lián)合用藥情況等。對以上因素的具體內(nèi)容進行綜合評價，同時結(jié)合具體疾病的治療要求和藥物本身的特性等，最終遴選出治療效果最佳、毒副作用最小、配套要求最少、使用途徑最方便和患者依從性最好的代表品藥物。

其次，制訂代表品藥物的價格。確定代表品藥物后，按照現(xiàn)行成本加成定價法，通過成本調(diào)查、價格調(diào)查、專家評審等一系列科學(xué)程序制訂代表品藥物的價格，形成該組藥物的基準價格，即同類藥物的定價標準。

最后，測算其他同類藥物的價格。應(yīng)用藥物經(jīng)濟學(xué)的方法，將其他同類藥物的療效與該組代表品藥物的療效進行比較，測算藥品差比價。制訂差比價后，再綜合考慮藥物新舊層次、社會平均成本、市場實際需求情況等因素，對價格進行適當修正。在這一過程中，藥品差比價的制訂僅考慮療效差異，對于療效無差異的藥品，即使是高成本的創(chuàng)新藥品也不考慮差比價，而對于療效比代表品藥物好的藥品，即使成本較低也應(yīng)保證一定的價格優(yōu)勢，以此保證創(chuàng)新企業(yè)的應(yīng)得利益。

4 已有研究成果存在的問題

以上研究成果均體現(xiàn)出藥品定價從成本加成法逐步轉(zhuǎn)向價值定價法的趨勢，對進一步改進和完善我國藥品定價機制起到一定的啟示和推動作用，具有重要的參考價值，但同時存在以下問題：

4.1 對藥品療效的評價缺乏可操作性的方法

現(xiàn)有研究雖然都闡明了藥品定價的依據(jù)應(yīng)為價值而非單純的成本，為藥品定價指明合理方向。但由于國情的不同，國外的定價方法并不能完全適用于我國的藥品定價。而國內(nèi)的研究基礎(chǔ)仍相當薄弱，基本只限于提出思路，未能給出具體的可操作性的實施方法和路徑，缺乏具體可測的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、量化分析方法和指標體系等，在定價實踐中難以科學(xué)、合理、客觀地把握和落實。林威等[9]制訂的藥品價值評估指標體系，在可操作層面提出了較為客觀的評價框架，為科學(xué)、合理地評估藥品價值提供了重要的參考依據(jù)，但進一步針對具體疾病的量化評價操作方法，仍有待深入研究。

4.2 上市后的藥品價格管理較為薄弱

由于上市前藥品臨床療效評價的局限性，許多發(fā)達國家已逐漸將工作重點從藥品的上市前評價轉(zhuǎn)移到上市后評價。藥品上市后再評價是指根據(jù)醫(yī)藥學(xué)的最新學(xué)術(shù)水平，從藥理學(xué)、藥劑學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、藥物流行病學(xué)、藥物經(jīng)濟學(xué)及藥物政策等方面，對已批準上市的藥品在社會人群中的療效、不良反應(yīng)、用藥方案、穩(wěn)定性及費用等是否符合安全、有效、經(jīng)濟的合理用藥原則做出科學(xué)評價和估計[24]。藥品的上市后再評價主要包括以下三個方面：有效性評價：包括藥品在廣大人群中使用的有效率、長期效應(yīng)或新的適應(yīng)證及臨床應(yīng)用中存在的可能影響藥品臨床療效的各種因素，如治療方案、患者年齡、生理狀況、合并用藥情況等；安全性評價：在廣大患者中考察經(jīng)長期用藥及停藥后的不良反應(yīng)及其影響因素；經(jīng)濟性評價：運用藥物經(jīng)濟學(xué)理論對藥品的成本、效益進行比較分析，選擇最佳治療方案[25]。從以上成果可看出，目前對藥品定價管理主要是針對新藥定價，而對于上市后藥品的再評價和價格管理較為薄弱。

5 展望

在我國，完善藥品臨床療效的評價，將其研究成果應(yīng)用于藥品價格管理，是藥品價格管理機制改革的一個突破方向。完善藥品臨床療效評價是完善藥品價值評價的重點，只有在臨床療效評價上建立較為合理、全面的評價體系，才能為藥品價值評價打下堅實的基礎(chǔ)。所以，未來的研究應(yīng)是建立藥品臨床療效評價體系，并圍繞評價體系設(shè)計相關(guān)調(diào)查量表，如醫(yī)生使用評價量表、患者生存質(zhì)量評價量表等，這是本領(lǐng)域研究的重點、難點，需要進行反復(fù)論證研究。重點是通過篩選和測評藥品臨床療效評價的指標體系，如藥物分類指標、藥物臨床療效醫(yī)生評價指標（如臨床使用率、患者依從性等）、藥物臨床療效的患者評價指標（如患者滿意度等）、臨床療效的綜合評價指標（如不良反應(yīng)、停藥反應(yīng)等），在保證指標體系的信度和效度的前提下，建立藥物療效定量化評價指標體系和藥品療效分級標準，為有關(guān)部門建立基于藥品療效的藥品分級價格管理機制提供參考。

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Research progress on curative efficacy based drug pricing method

WU Weixuan XU Jun WANG LiSU Shuwen LIU Shiting XIANG Qian LI Yihan
Department of Health Economic Management,Nanfang Hospital,Southern Medical University,Guangdong Province, Guangzhou 510515,China

The curative efficacy based drug pricing method emphasizes the real value of drugs for society and individual,reflecting the true information of both supplier and demander.It is a useful complement and perfection for the current cost plus pricing method.As well as the concept and the evaluation method of curative efficacy of medicine,some existing representative research findings such as value-based pricing,similar efficacy comparison method,curative efficacy based pricing method were analyzed in this paper.This article summarizes the problems existed in the literatures, and put forwards prospects for future research that the evaluation index system of curative efficacy should be established,which will provide

for improvement of scientific and reasonable drug pricing method.

Drug pricing;Curative efficacy;Drugs value

R95

A

1673-7210（2015）11（a）-0066-04

2015-07-03本文編輯：程 銘）

廣東醫(yī)藥價格協(xié)會課題研究成果。

吳偉旋（1990-），女，南方醫(yī)科大學(xué)2013級社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)在讀碩士研究生；研究方向：健康評價與管理。

許軍（1970-），男，研究員，碩士生導(dǎo)師；研究方向：健康評價與管理、衛(wèi)生經(jīng)濟管理。