精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院病歷檔案的特殊性及其管理探析

文/貴州省都勻市黔南州精神病醫(yī)院　陳佳強

精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院病歷檔案的特殊性及其管理探析

文/貴州省都勻市黔南州精神病醫(yī)院陳佳強

精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院的患者有著特殊之處，檔案管理工作也比較復(fù)雜。本文對其檔案特殊性做了簡單介紹，然后提出了一些加強管理的具體措施。

精神科患者；病歷檔案；隱私保護；特殊性

病歷檔案既與患者健康狀況密切相關(guān)，又是解決醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)，同時也關(guān)系到一個醫(yī)療機構(gòu)的管理水平，務(wù)必要加強重視。精神衛(wèi)生?？朴衅涮厥庑?，患者檔案管理也與一般檔案有所不同，尤其是患者隱私，更應(yīng)高度保密。這在無形中增加了管理難度。

一、精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院病歷檔案的特殊性

（一）來源比較特殊。普通病人在患病后多是主動就診，而精神病患者因自身特殊原因，缺乏自理能力，常由家屬陪同做檢查，顯得比較被動。在記錄病歷時，差別就顯而易見了。醫(yī)務(wù)人員詢問病情，多是由陪同人員回答，因為患者的意識很可能處于混亂不清的狀態(tài)。如此一來，對病歷檔案的真實性要求較高，而陪同人員以及患者自身可能無法準確地描述病情。所以醫(yī)務(wù)工作人員需要有耐心，花費更多精力和時間，注意每一個細節(jié)，否則病歷檔案信息可能失真，影響到日后治療。

（二）制作比較特殊。病歷檔案對醫(yī)院和患者都具有重大意義，必須嚴謹真實，具有一定的法律效應(yīng)。在具體制作時需遵循相關(guān)規(guī)定，按照程序操作，如提供有效身份證明，需要陪護人員陪同就診，若有家族遺傳病或以往病史需真實填寫，檔案管理工作與一般檔案區(qū)分開，由專人負責(zé)。在存檔之前應(yīng)做好各項工作，保證檔案的完整性和真實性，具體內(nèi)容除了患者及陪護人員的基本信息，還包括患者身體和精神檢查結(jié)果、陪護人員所提供的信息，以及醫(yī)生作出的診斷和治療意見。當制作成文字形式的檔案資料后，要及時向陪護人員解釋，經(jīng)其確認后簽字，并提醒其記住初診卡號，以方便日后治療。對于已經(jīng)形成的病歷檔案，不得隨意增刪改動。

二、如何做好精神衛(wèi)生專科醫(yī)院的病歷檔案管理工作

（一）規(guī)范檔案管理行為。首先要強化醫(yī)務(wù)人員職責(zé)意識，能夠清楚認識到病歷檔案的作用，端正態(tài)度認真對待。體現(xiàn)在細節(jié)上，如標準要準確，醫(yī)學(xué)術(shù)語要規(guī)范，診斷和用藥要科學(xué)合理等。其次要強化法律意識，很多司法鑒定工作、民事糾紛等都需要病歷檔案作為依據(jù)，所以要禁止銷毀、偽造、篡改等行為發(fā)生。同時還要進一步標準化、規(guī)范化，如保證書寫質(zhì)量、措辭用語簡練等。精神科患者有其特殊性，病歷檔案內(nèi)容除了病情記錄，還包括患者個人資料。工作量很大，管理人員需要以最快的速度完成采集、分類、加工、編碼、保存多道程序。同時還要篩選出有用信息，向醫(yī)生和領(lǐng)導(dǎo)反饋。

（二）完善檔案管理流程。醫(yī)院業(yè)務(wù)較為繁忙，診斷和檔案管理工作較多，為體現(xiàn)醫(yī)院的整體實力，以及對患者負責(zé)的精神，必須有一套完善的處理流程，以免出現(xiàn)管理混亂，甚至出現(xiàn)錯誤診斷等行為。我國對此有明確規(guī)定，需加強三級控制，在醫(yī)生檢查診斷后，需要主任檢查，最后委員會還要定期抽檢，確保各項工作無誤。另外需注意的是，為防止上訴或其他糾紛，醫(yī)院也要做好充足準備。對于有肇事等前科的患者，檔案管理人員需將其病歷復(fù)印件送至醫(yī)教科，并加蓋專用章。若日后有人調(diào)查需借閱病歷，需登記個人信息和借出、歸還時間等。

（三）加強硬件軟件建設(shè)。隨著患者病歷檔案管理工作難度的增加，人工管理方法越來越不能滿足需求。為提高效率，現(xiàn)在多數(shù)醫(yī)院都實現(xiàn)了信息化管理，與紙質(zhì)檔案相結(jié)合。這有效解決了占用空間大、效率低等諸多問題，如電子病歷、HIS系統(tǒng)等，成了未來檔案管理的主流方式。醫(yī)院要加大資金投入，完善計算機等相關(guān)設(shè)備。同時還要建立起專門的數(shù)據(jù)庫，并設(shè)置防盜安全系統(tǒng)，以免系統(tǒng)被入侵，造成信息丟失。此外，管理人員的綜合素質(zhì)要進一步提升，如學(xué)習(xí)計算機管理知識，熟悉整個流程，并能熟練操作；專業(yè)知識要不斷更新，加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)學(xué)習(xí)，提高自身素養(yǎng)，做好本職工作，為患者提供最優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

三、關(guān)于精神病患者的隱私保護

與一般患者相比，精神病患者的隱私更應(yīng)受到尊重和保護。如患者及陪護人員有權(quán)知道病情變化狀況和診斷程度，對病歷上的錯誤或不準確的信息有權(quán)修改，除非患者或陪護人員自愿放棄隱私權(quán)，否則醫(yī)務(wù)工作人員不得隨便將其患病信息公開。在精神科領(lǐng)域，患者在就診的時候經(jīng)常會涉及家屬的一些隱私，部分患者在填完病歷后常出現(xiàn)后悔的情形，希望對患者病歷進行修改或者要求自己保管，甚至有些患者在就診時會用上假名。這些情形經(jīng)常會對患者的后期治療帶來麻煩，所以在精神衛(wèi)生醫(yī)院病歷保管制度中，明確規(guī)定，為保護患者隱私，未經(jīng)患者許可，不得擅自以查閱、復(fù)印等手段帶走患者的信息。

國家對醫(yī)療領(lǐng)域越來越重視，法律和社會保障體制都在不斷完善。作為醫(yī)院管理工作的重要內(nèi)容，病歷檔案在當前受到高度關(guān)注。尤其是精神科患者，有其特殊之處，在檔案管理方面，務(wù)必要進一步科學(xué)化、規(guī)范化，保護好患者隱私。

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[2] 黃莉媛.淺議精神病?？漆t(yī)院門診病歷檔案管理[J].中外健康文摘，2011,08（46）.

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