目標(biāo)管理中綜合ICU表格式護(hù)理記錄單的設(shè)計與應(yīng)用

李潔瓊，馬 瑩，韓 娟，李曉艷，郭 成

(1 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，陜西 西安 710061，39251157@qq.com;2西安市第二醫(yī)院呼吸科，陜西 西安 710003; 3 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科，陜西 西安 710061)

·管理倫理·

目標(biāo)管理中綜合ICU表格式護(hù)理記錄單的設(shè)計與應(yīng)用

李潔瓊1，馬 瑩2，韓 娟1，李曉艷1，郭 成3*

(1 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，陜西 西安 710061，39251157@qq.com;2西安市第二醫(yī)院呼吸科，陜西 西安 710003; 3 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科，陜西 西安 710061)

目的 改良綜合ICU表格式護(hù)理單，并觀察其臨床應(yīng)用效果。方法 設(shè)計以目標(biāo)管理為導(dǎo)向的綜合ICU表格式護(hù)理記錄單。采用前后對照實(shí)驗(yàn)設(shè)計，對照組患者采用傳統(tǒng)的護(hù)理記錄單記錄，實(shí)驗(yàn)組采用表格式護(hù)理記錄單記錄，觀察比較兩組護(hù)理記錄書寫質(zhì)量、醫(yī)護(hù)人員對護(hù)理記錄單的滿意度和護(hù)理人員記錄時間。結(jié)果 使用表格式護(hù)理記錄單后護(hù)理文件書寫質(zhì)量、醫(yī)護(hù)人員對護(hù)理記錄的評價明顯高于對照組(P＜0.05)，護(hù)理文件書寫時間短于對照組(P＜0.05)。結(jié)論 表格式護(hù)理記錄單的應(yīng)用可提高ICU護(hù)理記錄工作效率與質(zhì)量，并且為重癥監(jiān)護(hù)治療病房建立信息集成化管理奠定基礎(chǔ)。

重癥監(jiān)護(hù)病房:護(hù)理記錄;目標(biāo)管理;臨床應(yīng)用

綜合ICU收治的患者病情危重、變化快，監(jiān)測項(xiàng)目多，治療護(hù)理工作量大，每名患者均要求有完整的特護(hù)記錄。特護(hù)記錄單還應(yīng)準(zhǔn)確、及時、客觀的反映患者的病情變化、治療與護(hù)理。目前臨床存在特護(hù)記錄單記錄工作量大，護(hù)理人員業(yè)務(wù)能力差異大，監(jiān)測項(xiàng)目記錄不全，?？苾?nèi)容記錄少等問題。［1－2］但是護(hù)理記錄是醫(yī)院的重要文檔資料，是反映住院患者病情發(fā)展全過程和護(hù)理人員臨床實(shí)踐的原始記錄，［3］其作為重要資料，對護(hù)患雙方依法舉證、維權(quán)具有重要作用。ICU內(nèi)收治的危重患者經(jīng)過各類高危評分均屬于壓瘡高危、脫管高危和墜床高危等，在做好護(hù)理工作的同時，如何動態(tài)做好患者及其家屬的知情同意也尤為重要。梁立智［4］等認(rèn)為，目前我國實(shí)行知情同意的方式、程序以及內(nèi)容方面不盡相同，其中知情同意的方式應(yīng)該是口頭與書面告知相結(jié)合，使患者及其家屬充分理解被告知的信息。探索一種簡單、有效且具備法律效應(yīng)的護(hù)理記錄形式與內(nèi)容是當(dāng)務(wù)之急。［5］西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院綜合ICU(以下稱“我科”)根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》，結(jié)合綜合ICU的工作特點(diǎn)設(shè)計以目標(biāo)管理為導(dǎo)向的表格式特護(hù)記錄單。自2012年8月～2013年9月應(yīng)用于危重患者治療中，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取2011年8月～2013年9月入住綜合ICU的348例患者作為研究對象，其中將2011年8月～2012年8月入住我科的168例患者作為對照組;將2012年9月～2013年9月入住的180例患者作為實(shí)驗(yàn)組。兩組患者在年齡、性別構(gòu)成等人口學(xué)特征、疾病嚴(yán)重程度(APACHEⅡ評分)等基線資料方面相比無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。將我科的醫(yī)護(hù)人員61人全部納入研究范圍，其中醫(yī)生13名，年齡26～60歲，高級職稱5名，中級職稱4名，初級職稱4名;博士學(xué)歷4名，碩士學(xué)歷5名，本科學(xué)歷4名。護(hù)士48名，年齡21～45歲，主管護(hù)師4名，護(hù)理師20名，護(hù)士24名。

1.2 研究方法

本研究采用前后對照實(shí)驗(yàn)設(shè)計，對照組患者采用傳統(tǒng)護(hù)理記錄單記錄，實(shí)驗(yàn)組采用表格式護(hù)理記錄單記錄，觀察比較兩組護(hù)理記錄書寫質(zhì)量、護(hù)理人員記錄時間。護(hù)理記錄書寫質(zhì)量是由科室護(hù)理質(zhì)量控制小組5位成員根據(jù)我院三級護(hù)理文件書寫檢查表在患者出院時進(jìn)行逐項(xiàng)檢查，記錄缺陷內(nèi)容。護(hù)理文件書寫時間的測量是在當(dāng)班護(hù)士不知情的情況下由實(shí)習(xí)學(xué)生協(xié)助測量每班次護(hù)理文件書寫時間。同時對61名工作人員進(jìn)行問卷調(diào)查，采用Likert 3級評分法，了解醫(yī)護(hù)人員對不同護(hù)理單的滿意度。調(diào)查問卷是筆者在查閱國內(nèi)外大量文獻(xiàn)報道的基礎(chǔ)上基于本次研究的目的自行設(shè)計，并經(jīng)過專家的反復(fù)審閱修訂而成，調(diào)查問卷一共8個條目。在正式進(jìn)行調(diào)查前，預(yù)調(diào)查結(jié)果顯示該調(diào)查表的信度系數(shù)為0.824，在使用前專家測得問卷的效度為0.742。問卷由研究者本人親自發(fā)放，并在統(tǒng)一書面指導(dǎo)語指導(dǎo)下填寫，現(xiàn)場收回。表格式特護(hù)記錄單使用前后分別發(fā)放問卷61份，回收61份，有效問卷61份，有效率為100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。護(hù)理記錄缺陷采用χ2檢驗(yàn);醫(yī)護(hù)人員對護(hù)理文件的評價、護(hù)理記錄書寫時間采用t檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.4 特護(hù)記錄單的設(shè)計與使用

1.4.1 設(shè)計的目的。

結(jié)合醫(yī)囑對患者進(jìn)行目標(biāo)式管理，準(zhǔn)確、及時、客觀地反映患者的病情變化;縮短護(hù)士書寫特護(hù)記錄的時間;與患者家屬動態(tài)地做好書面知情同意。

1.4.2 特護(hù)記錄單的具體內(nèi)容。

特護(hù)記錄單設(shè)計是A3紙，正反兩面，正面有眉欄部分、表格部分和各類導(dǎo)管相關(guān)內(nèi)容，反面包括交班報告、呼吸機(jī)參數(shù)欄和出入量記錄欄。增添壓瘡高危、脫管高危、墜床高危及約束高危知情同意書。

①眉欄:包括患者床號、姓名、年齡、住院號、診斷、患者原住科室和入住ICU日期;②以目標(biāo)管理為導(dǎo)向的表格內(nèi)容:包括生命體征、瞳孔大小、對光反射、基礎(chǔ)護(hù)理、氣道管理、血糖監(jiān)測、用藥、胃腸入量、大小便量等方面。特護(hù)記錄單較傳統(tǒng)特護(hù)記錄單增添了氣道管理與血糖監(jiān)測相關(guān)內(nèi)容。氣道管理方面包括排痰、霧化吸入、痰液粘稠度、濕化液類型與速度，強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員在實(shí)施氣道管理時，應(yīng)動態(tài)地結(jié)合觀察患者的痰液性狀、量，有目標(biāo)的為患者實(shí)施排痰、霧化治療，動態(tài)地調(diào)整濕化液的速度，最終以協(xié)助患者清理呼吸道為目標(biāo)實(shí)施氣道護(hù)理。血糖監(jiān)測包括患者的胰島素用量與血糖監(jiān)測結(jié)果。危重患者的胰島素強(qiáng)化治療中要求護(hù)理人員應(yīng)該根據(jù)患者的用藥情況隨時調(diào)整胰島素用量，確保患者的血糖波動在目標(biāo)要求范圍內(nèi)。表格右上方用相應(yīng)代碼標(biāo)注了臥位的方式、瞳孔對光反應(yīng)、給氧方式、濕化液類型，便于護(hù)理人員書寫，縮短書寫時間。③各類導(dǎo)管置管相關(guān)內(nèi)容:特護(hù)記錄單正面最下方由護(hù)理人員填寫相應(yīng)導(dǎo)管的位置、置管日期及更換貼膜時間。提醒護(hù)理人員每班次對導(dǎo)管進(jìn)行評估，確保導(dǎo)管的安全性，同時根據(jù)患者的情況盡早地拔出不必要的導(dǎo)管。④交班報告:包括神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸支持、循環(huán)系統(tǒng)、營養(yǎng)支持、血糖監(jiān)測、體溫變化、皮膚狀況、管路情況、?？魄闆r等。除?？魄闆r需要簡要描述外，其他項(xiàng)目只需護(hù)理人員進(jìn)行選擇。最后包括交班者與接班者簽名，雙方交班依次確認(rèn)后簽全名。原交班報告為護(hù)理人員根據(jù)自己理解進(jìn)行描述，由于護(hù)理人員知識層次不一，描述內(nèi)容、深度均不能全面反映患者目前的狀況。修改后的交班報告教會了護(hù)理人員在管理危重患者時根據(jù)患者的各大系統(tǒng)考慮問題，同時避免了由于護(hù)理人員專業(yè)能力差異大而導(dǎo)致記錄不全的問題。⑤呼吸機(jī)參數(shù)記錄與引流量記錄欄:原特護(hù)記錄單將呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置在正面表格欄，當(dāng)呼吸機(jī)參數(shù)未調(diào)整時，此欄內(nèi)容就缺如?，F(xiàn)在將呼吸機(jī)參數(shù)統(tǒng)一設(shè)置一個專項(xiàng)表格，記錄內(nèi)容包括調(diào)整參數(shù)的時間、模式、相應(yīng)參數(shù)，引流量也設(shè)置了專項(xiàng)表格，便于醫(yī)生、護(hù)士查看。⑥高危評估患者家屬知情同意單:在原有壓瘡、脫管、墜床等高危評估單的基礎(chǔ)上，將各類高危評分匯總在一個表單上，患者病情發(fā)生變化時，由管床護(hù)士及時與患者家屬書面溝通并請其簽署知情同意書，動態(tài)、及時的反饋患者高危因素。

1.4.3 特護(hù)記錄單的使用。

①護(hù)理人員的培訓(xùn)。由院方組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)及案例，增強(qiáng)護(hù)理人員的法律意識與自我保護(hù)意識，使其能夠站到法律的高度重視特護(hù)記錄單的書寫，防止護(hù)患糾紛的發(fā)生。［6］護(hù)士長組織護(hù)理人員對特護(hù)單的書寫做全員培訓(xùn)，并結(jié)合具體病例做詳細(xì)講解，體現(xiàn)因人施護(hù)、因需施護(hù)的護(hù)理特點(diǎn)。［7］

②護(hù)理記錄單書寫要求。體溫每4小時記錄一次，［8］心率、呼吸、血壓、脈搏、血氧飽和度每1小時記錄一次，其他監(jiān)測指標(biāo)根據(jù)醫(yī)囑要求記錄。病情變化隨時記錄。

③治療、基礎(chǔ)護(hù)理、氣道管理及病情變化記錄。治療、基礎(chǔ)護(hù)理與氣道管理隨時做完隨時記錄。護(hù)理人員根據(jù)患者痰液性狀、量及肺部聽診動態(tài)調(diào)整患者的氣道濕化液的速度，達(dá)到動態(tài)目標(biāo)管理患者的氣道，確?；颊邭獾劳〞场２∏樽兓瘯r隨時記錄。

④入量中記錄靜脈入量與胃腸入量;出量欄記錄尿量、大便等。每班次進(jìn)行小結(jié)1次，24小時進(jìn)行總結(jié)。各類置管填寫由置管當(dāng)班者或者帶入時填寫，以后每更換相應(yīng)內(nèi)容時應(yīng)及時更新。

⑤交班報告由交班者在交班前15分鐘填寫，接班者核對各項(xiàng)內(nèi)容后簽全名。當(dāng)患者使用呼吸機(jī)時，當(dāng)班護(hù)士記錄呼吸機(jī)參數(shù)，參數(shù)發(fā)生變化后隨時記錄。引流量不多時，每班記錄一次，特殊情況根據(jù)醫(yī)囑記錄。

2 結(jié)果

2.1 使用表格式護(hù)理記錄單前后護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果比較(見表1)

表1 使用表格式護(hù)理記錄單前后護(hù)理記錄質(zhì)量檢查結(jié)果比較

從表1中可以看出，使用了表格式護(hù)理記錄單后，護(hù)理記錄連續(xù)性方面、病情變化方面和護(hù)理記錄涂改方面均有顯著性差異(P＜0.05)，出入量記錄方面雖然沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，但是缺陷頻次降低。

2.2 醫(yī)護(hù)人員對特護(hù)記錄單的評分比較(見表2)

表2 醫(yī)護(hù)人員在使用表格式護(hù)理記錄單前后的評分

表2顯示，應(yīng)用了表格式護(hù)理記錄單前后醫(yī)護(hù)人員對護(hù)理記錄單的評分進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)使用了表格式記錄單后可以及時反映患者的病情變化后護(hù)理措施的落實(shí)，即全面地反映患者病情的動態(tài)變化和醫(yī)囑執(zhí)行情況。

2.3 護(hù)理記錄記錄時間(見表3)

表3 護(hù)理記錄完成時間對照表

結(jié)果表明，改良后的護(hù)理記錄表單可有效縮短護(hù)士記錄時間，提高護(hù)理記錄工作效率。

3 討論

綜合ICU護(hù)理工作與普通病房相比具有一定的特殊性，ICU入住病人多數(shù)病情危重、情況較為復(fù)雜。因此，護(hù)理人員在繁忙的工作狀態(tài)下不僅要完成常規(guī)治療操作及記錄，遇到搶救病人等緊急情況時也要準(zhǔn)確、及時的執(zhí)行醫(yī)囑并詳細(xì)做好記錄。傳統(tǒng)的護(hù)理記錄單在設(shè)計上存在一定缺陷，常常無法滿足綜合ICU護(hù)理工作的需要，記錄過程較為繁瑣，書寫記錄占用時間較多，護(hù)士感覺記錄工作效率低，并導(dǎo)致記錄內(nèi)容與實(shí)際情況發(fā)生偏差，未能及時、準(zhǔn)確記錄病情變化，特別是護(hù)理人員在記錄過程中如遇到搶救病人等突發(fā)事件時，思路被打斷，極易造成錯記、漏記、計算錯誤。據(jù)文獻(xiàn)報道，［9］記錄時需要處理應(yīng)急事件造成思維中斷，或記錄后沒有養(yǎng)成檢查的習(xí)慣是錯記的兩個主要原因。不完善的護(hù)理記錄不僅對臨床工作造成了不良影響，同時在發(fā)生醫(yī)療糾紛時常常由于記錄中的失誤，導(dǎo)致舉證無力，造成惡劣的后果。

改革傳統(tǒng)護(hù)理記錄單的不足之處，針對綜合ICU護(hù)理工作的特殊性，對危重病人常規(guī)監(jiān)護(hù)記錄項(xiàng)目進(jìn)行了規(guī)范和表格式設(shè)計，護(hù)士記錄時只要根據(jù)患者病情勾選相應(yīng)項(xiàng)目即可，大多固定規(guī)范項(xiàng)目均有量化的書寫標(biāo)準(zhǔn)，避免了護(hù)士主觀因素造成的描述不準(zhǔn)確或因護(hù)士能力不足所致記錄項(xiàng)目不全。

研究結(jié)果表明，改良后的護(hù)理記錄單在明顯節(jié)約護(hù)士記錄時間的同時，有效降低了記錄錯誤發(fā)生率，提高護(hù)理工作質(zhì)量，并為臨床醫(yī)療工作提供更為翔實(shí)可靠的參考依據(jù)，并為臨床科研工作提供真實(shí)、可靠的臨床資料，同時在發(fā)生醫(yī)療糾紛時可作為有力的證據(jù)。

由于ICU的管理方式具有封閉性，大部分護(hù)理工作是在無人監(jiān)督的情況下獨(dú)立完成的，護(hù)士的言行舉止缺乏患者及其家屬的有效監(jiān)督。因此增添了高危評估患者家屬知情同意單，關(guān)注患者及其家屬在ICU入住期間護(hù)理倫理學(xué)方面的知情同意，確保家屬能時刻、動態(tài)地了解患者護(hù)理知識。在護(hù)理人員簽署知情同意的同時，也警示其在ICU獨(dú)立工作時，更加需要具有慎獨(dú)精神和高度的責(zé)任感。

總之，通過對綜合ICU傳統(tǒng)護(hù)理記錄單的改良，將護(hù)士從既往繁瑣的記錄工作中解放出來，有效提高了綜合ICU護(hù)理記錄工作的效率及準(zhǔn)確性，為臨床工作帶來了一定的便利性，提升了護(hù)理人員的慎獨(dú)精神與人文關(guān)懷。

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〔修回日期 2015－01－07〕

〔編 輯 李恩昌〕

Application of Comprehensive ICU Tabular Nursing Record List in Management by Objective

LI Jieqiong1，MA Ying2，HAN Juan1，LI Xiaoyan1，GUO Cheng3
(1 Nursing Department，the First Affiliated Hospital，Medical School of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，China，E－mail:39251157@qq.com;2 Pneumology Department，No.2 Hospital in Xi'an 710003，China;3 Hepatobiliary Surgery，the First Affiliated Hospital，Medical School of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，China.)

Objective:Perfect the ICU nursing records and observe the clinical application effect.Methods: Designed and improved ICU nursing records using management by objective，then observed the different of clinical application effects between traditionary nursing records and reformative nursing records.Compare two groups of nursing documents writing quality，medical staff to the satisfaction of nursing record sheet and nursing record time.Results:Applying new nursing records can improve quality of records and satisfaction degree of staff，the evaluation of nursing records was obviously better than that of control group(P＜0.05)and reduce recording time(P＜0.05).Conclusions:Applying tabular ICU nursing records can improve efficiency of nursing recording，and establish foundation for integrated information management in ICU.

Intensive Care Unit(ICU);Nursing Records;Management by Objective;Clinical Application

R47

A

1001－8565(2015)02－0208－04

2014－07－08〕

* 通訊作者，E－mail:guocheng1977@aliyun.com