經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)腎實質(zhì)厚度與術(shù)中出血量關(guān)系研究

黃瑞旭 畢革文 梁勁松 覃智標 李 峰 雷 華趙書曉 鄭 仿 黃 新 鐘新蘭

(廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)腎實質(zhì)厚度與術(shù)中出血量關(guān)系研究

黃瑞旭 畢革文 梁勁松 覃智標 李 峰 雷 華趙書曉 鄭 仿 黃 新 鐘新蘭

(廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

目的：探討經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)中出血量是否與腎實質(zhì)厚度有關(guān)。方法：2013年1月～2015年6月，對符合入選條件的的120例腎結(jié)石病人，通過螺旋CT平掃測量目標腎盞的腎實質(zhì)厚度，按腎實質(zhì)厚度，分為3組，A組≤15mm，15mm＜B組≤25mm，C組>25mm。由同一手術(shù)醫(yī)師行經(jīng)皮腎碎石取石術(shù)，測定每例術(shù)中出血量，以期得出術(shù)中出血量是否與腎實質(zhì)厚度有關(guān)。結(jié)果：3組術(shù)中出血量分別為（58±18）mL、（30±17）mL、（15±17）mL，出血量C組>B組>A組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論：經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)中出血量與腎實質(zhì)厚度有關(guān)，腎實質(zhì)越厚，越容易出血。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；出血；腎實質(zhì)厚度

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(Percutaneous Nephmlithotomy，PCNL)已成為上尿路復雜性結(jié)石的標準術(shù)式。出血、損傷、感染是PCNL最常見的三大并發(fā)癥。影響PCNL出血的因素很多。包括結(jié)石的負荷、結(jié)石的形態(tài)、通道的數(shù)目、擴張的方式等。腎實質(zhì)厚度是否影響出血尚存在爭議。2013年1月～2015年6月，筆者對符合入選條件的的120例腎結(jié)石病人，通過螺旋 CT平掃測量目標腎盞的腎實質(zhì)厚度，按腎實質(zhì)厚度，分為 3組，由同一手術(shù)醫(yī)師行經(jīng)皮腎碎石取石術(shù)，測定每例術(shù)中出血量，以期得出術(shù)中出血是否與腎實質(zhì)厚度有關(guān)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇標準

1.1.1納入標準

根據(jù)2013版中國泌尿外科疾病診斷治療指南[1]，有經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)手術(shù)指征的腎結(jié)石患者，包括完全性和不完全性鹿角型結(jié)石、≥2cm的腎結(jié)石、有癥狀的腎盞或憩室內(nèi)結(jié)石、體外沖擊波難以粉碎及治療失敗的腎結(jié)石。

1.1.2排除標準

輸尿管上段結(jié)石，小兒腎結(jié)石，肥胖病人腎結(jié)石，腎盂或腎實質(zhì)切開取石術(shù)史，近期有心腦血管意外，凝血功能異常，術(shù)前使用抗凝藥物，貧血，多通道手術(shù)，Ⅱ期PCNL術(shù)，糖尿病，高血壓，嚴重的肺、肝、腎等重要功能不全，以及住院期間同時行其他手術(shù)者。

1.2臨床資料

以2013年1月至2015年6月，符合入組條件者120例腎結(jié)石病人，年齡18～75歲，結(jié)石大小20mm×12mm～45mm ×25mm，15例曾行體外沖擊波碎石（ESWL）治療。通過螺旋CT平掃測量目標腎盞的腎實質(zhì)厚度，按目標腎盞腎實質(zhì)厚度，分為A、B、C三組。腎實質(zhì)厚度：A組≤15mm，15mm＜B組≤25mm，C組＞25mm。3組一般資料比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），有可比性，見表1。

表1　3組術(shù)前臨床資料的比較(x±s)

1.3研究方法

所有患者按常規(guī)術(shù)前禁食、備皮及腸道準備?；颊呷砺樽砗蠼?jīng)輸尿管鏡在患側(cè)輸尿管置入5F支架管，通過支架管注水行人工腎積水，B超引導下穿刺目標腎盞成功后逐級擴張穿刺通道，建立24F通道，以超聲碎石為主，結(jié)石較硬時聯(lián)合氣壓彈道碎石。常規(guī)放置輸尿管支架管和腎造瘺管。術(shù)后常規(guī)予抗生素靜滴3-7d預(yù)防感染及其他營養(yǎng)支持治療，術(shù)后4d復查KUB或CT了解殘石情況。術(shù)后5d拔除腎造瘺管。比較三組術(shù)中出血量。

1.4術(shù)中出血量的測定

采用堿性羥基高鐵血紅素（AHD-575法）：術(shù)前在沖洗液收集桶中加入5U肝素鈉以防止血凝塊形成，術(shù)后充分攪拌沖洗液，取5mL標本，用分光光度計進行比色，在波長575nm下測得吸光度數(shù)值，計算出沖洗液中的血紅蛋白濃度及術(shù)中出血量。沖洗液中的血紅蛋白濃度計算公式：沖洗液中血紅蛋白濃度（g/L）= 測定管吸光度×K(34.90)或查工作曲線得到。出血量計算公式：出血量（ml）=沖洗液中的血紅蛋白濃度（g/L）×收集的沖洗液量 （mL）/術(shù)前血紅蛋白濃度（g/L）。

1.5統(tǒng)計學處理

用SPSS17.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以-x±s表示，組間比較采用t檢驗及構(gòu)成比檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.13組出血量和手術(shù)時間的比較

3組術(shù)中出血量分別為（58±18）mL、（30±17）mL、（15±17）mL，出血量C組＞B組＞A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。3組手術(shù)時間分別為40～180 min、65～241 min、75～238min 。3組手術(shù)時間差異有顯著性(P＜0.05)。

2.23組嚴重手術(shù)并發(fā)癥的比較

A組無術(shù)中術(shù)后大出血，B組術(shù)中出現(xiàn)難以控制的大出血1例，放置腎造瘺管并夾閉，出血逐漸停止。C組2例分別于術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)難以控制的大出血，均介入栓塞成功止血，其中1例介入栓塞2次方能控制。B組和C組各出現(xiàn)腔靜脈、腎靜脈損傷各1例，均于術(shù)中出現(xiàn)大出血，術(shù)后CT檢查提示腎造瘺管進入腔靜脈或腎靜脈，術(shù)后一周退出造瘺管至腎盂，均無大出血，Ⅱ期取石。其他嚴重并發(fā)癥如胸膜損傷血氣胸、尿源性膿毒血癥各1例。

3 討論

眾所周知，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在上尿路結(jié)石的治療中發(fā)揮著越來越重要的的作用，已成為治療復雜性及鹿角形腎結(jié)石的金標準［1-3］。出血、損傷、感染是 PCNL 最常見的三大并發(fā)癥?？梢哉f，術(shù)中、術(shù)后大出血是PCNL最兇險的并發(fā)癥之一，對患者和患腎腎功能造成極大損害。據(jù)國外大宗病例報道［4,5］，經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)術(shù)中或術(shù)后大出血的情況并不少見，約為2.0%～3.0%，可能與使用大通道有關(guān)。國內(nèi)大宗病例研究，大出血發(fā)生率約為0.6%～1.5%，低于國外報道，可能與國內(nèi)習慣使用微通道有關(guān)。PCNL大出血影響因素及臨床處理的研究一直是PCNL臨床研究的熱點。結(jié)石體積過大、多通道取石、術(shù)前合并泌尿系感染或糖尿病以及手術(shù)時間過長均能增大PCNL術(shù)大出血的發(fā)生率，分期手術(shù)及腎積水患者出血量減少，并發(fā)大出血概率降低。術(shù)前控制感染及糖尿病，提高手術(shù)熟練度，減少手術(shù)時間，對于大體積結(jié)石的患者一期難以取盡結(jié)石，選擇分期手術(shù)有助于降低大出血的發(fā)生。

腎實質(zhì)厚度是否影響出血尚存在爭議。劉佛林等［6］分析行MPCNL治療的360例患者臨床資料，得出結(jié)論是術(shù)中并發(fā)癥、腎實質(zhì)厚度、擴張通道數(shù)目、手術(shù)時間、結(jié)石大小、分期手術(shù)是 MPCNL術(shù)中失血的主要影響因素。有國外學者運用單變量分析、前進法多變量回歸及相關(guān)性分析，認為鹿角狀結(jié)石、糖尿病、多通道及大結(jié)石增加了術(shù)中出血，而與腎實質(zhì)厚度、泌尿系感染、高血壓等因素關(guān)系不大［7］。張乃文等［8］通過研究，認為術(shù)前腎積水能減少術(shù)中出血的風險。無積水或輕度積水的結(jié)石患者，由于腎臟集合系統(tǒng)無或者擴張不夠，腎孟、腎盞內(nèi)充滿結(jié)石，致使穿刺及碎石空間不夠，增加穿刺及碎石難度，同時又增加了穿刺及碎石時傷及腎實質(zhì)及血管的風險。術(shù)前經(jīng)輸尿管支架往腎盂里面注水就是為了形成“人工腎積水”以增大手術(shù)操作空間。同時腎積水壓迫腎實質(zhì)，腎實質(zhì)變薄，腎臟血供相應(yīng)減少，術(shù)中的出血也會相應(yīng)減少，降低了大出血的發(fā)生，“人工腎積水”有利于減少出血的風險。

本研究通過螺旋CT平掃測量目標腎盞的腎實質(zhì)厚度，按目標腎盞腎實質(zhì)厚度，分為A、B、C三組，三組出血量差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。A組術(shù)中術(shù)后無大出血發(fā)生。B組和C組術(shù)中或術(shù)后有大出血發(fā)生。本研究表明，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)中出血量與腎實質(zhì)厚度有關(guān)，腎實質(zhì)越厚，越容易出血。當然，研究單一因素來預(yù)測出血的風險有較大的局限性。影響PCNL出血的因素很多，包括結(jié)石的負荷、結(jié)石的形態(tài)、通道的數(shù)目、擴張的方式等［1］。本研究由同一醫(yī)師操作、采用單一的標準通道，而且 3組的一般資料比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），有可比性，以期盡可能減少其他因素的影響。

本研究病例數(shù)偏少，為回顧性分析，有一定的局限性。腎實質(zhì)厚度是否影響出血尚需要更大宗病例作前瞻性的研究。

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The blood loss is associated with the thickness of renal parenchyma in percutaneous nephrolithotomy

Objective:To study whether the blood loss is associated with the thickness of renal parenchyma in percutaneous nephrolithotomy.Methods:From January 2013 to June 2015,120 cases with renal stones were included in our study, the renal parenchyma thickness of target calyces was measured by CT scan, all of the cases were divided into 3 groups according to the thickness of renal parenchyma, group A(≤15 mm), group B(＞15mm，≤ 25mm), group C(>25mm).Operation was done by the same surgeon, blood loss intraoperatively was measured. Results The blood loss in three groups was(15±17)mL,(30±17)mL,(58±18)mL, respectively. C>B>A, the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion:The blood loss is associated with the thickness of renal parenchyma in percutaneous nephrolithotomy, thicker renal parenchyma could cause more blood loss.

Percutaneous nephrolithotomy; blood loss; renal parenchyma

R692.4

A

1008-1151(2015)11-0059-02

2015-10-15

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費科研課題（Z2013178）。

黃瑞旭（1970－），男，廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院副主任醫(yī)師，從事泌尿外科疾病的診療。