國外如何玩轉(zhuǎn)醫(yī)保

2010年英國斯塔福德醫(yī)院被曝出2005至2009年患者死亡數(shù)量高達1200人，這引起了醫(yī)療質(zhì)量委員會（CQC）的質(zhì)疑及調(diào)查，2013年所公布的調(diào)查結(jié)果引起了英國乃至世界對斯塔福德醫(yī)院丑聞的震驚：2010年7月至2012年6月所收集的數(shù)據(jù)顯示，多家醫(yī)院無視保護民眾健康的基本責(zé)任，將削減開支、降低成本作為其業(yè)績目標(biāo)，致使許多病患得不到最基本的醫(yī)療救護，其中14家醫(yī)院涉嫌因忽視患者造成上萬人不治而亡。英國是世界衛(wèi)生組織認(rèn)同的全民醫(yī)療服務(wù)體系完備的國家，此訊一出，震驚世界。它向世界各國昭示：國家醫(yī)療服務(wù)體系，包括與之配套的醫(yī)療保險制度的建立及安全平穩(wěn)運行，需要國家不間斷的投入和管理的強化。

作為人口眾多的發(fā)展中國家，我國既要構(gòu)建良好的國家醫(yī)療保險制度，同時也要考慮現(xiàn)階段國家財政的承受能力，因此可以借鑒國外的成功經(jīng)驗并吸取教訓(xùn)，制定目標(biāo)，加快推進，打造出符合中國國情的醫(yī)療保險模式。

社會醫(yī)療保險模式

社會醫(yī)療保險制度，是國家立法強制實施的、通過大數(shù)法則分?jǐn)傦L(fēng)險的機制，將少數(shù)社會成員隨機產(chǎn)生的疾病風(fēng)險分?jǐn)偟饺可鐣⒈Ｈ藛T的一種醫(yī)療保險制度。社會醫(yī)療保險在繳費上充分體現(xiàn)了雇員、雇主和政府三方分擔(dān)責(zé)任的原則。

德國于1883年頒布的《疾病保險法》被看作是現(xiàn)代社會保險制度誕生的標(biāo)志，經(jīng)過一個多世紀(jì)的發(fā)展，德國現(xiàn)行的醫(yī)療保險規(guī)定，工資收入低于社會義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（4000歐元/月）的雇員和非從業(yè)人員必須參加社會醫(yī)療保險；月收入高于該標(biāo)準(zhǔn)的雇員可選擇參加法定醫(yī)療保險或私人醫(yī)療保險。2012年德國參加法定醫(yī)療保險的個人支付繳納比例為稅前收入的15.5%，參保的患者用藥需根據(jù)藥品包裝的大小個人承擔(dān)一部分費用。如果需要住院治療，患者應(yīng)交納10%的住院費用，但最高不超過300歐元，其他費用由保險公司承擔(dān)。這種社會醫(yī)療保險模式的優(yōu)勢為：覆蓋面廣；資金多元化籌措；風(fēng)險分擔(dān)，互助共濟。其存在的主要問題有：醫(yī)療保險基金現(xiàn)收現(xiàn)支，積累不充分；易造成醫(yī)療費用的快速增長。

國家健康保障模式

國家健康保障模式是指醫(yī)療保險資金的主要來源是稅收，醫(yī)療費用主要由政府承擔(dān)并控制預(yù)算，將醫(yī)療保險基金撥給醫(yī)療機構(gòu)或職業(yè)行醫(yī)者。這種醫(yī)療保險模式可以在最大程度上保證醫(yī)療資源的公平性分配，從而使公眾享受到具有普遍性的、免費的醫(yī)療服務(wù)。

英國醫(yī)療保障體系的主體是根據(jù)1948年頒布的《國民健康服務(wù)法》建立的，為世界上規(guī)模最大的具有社會福利性質(zhì)的公費醫(yī)療制度?；颊邆€人支付的費用只占國家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系收入的1.3%，無論收入高低，在公立醫(yī)院人人享有平等的醫(yī)療待遇。英國也存在商業(yè)醫(yī)療保險，但規(guī)模很小僅起補充作用。英國的醫(yī)療服務(wù)推行分級保健制，初級衛(wèi)生保健以全科醫(yī)生或家庭醫(yī)師為核心，每位居民或外國人都要在住地附近的社區(qū)診所登記注冊，社區(qū)診所會指定一名全科醫(yī)生對其負(fù)責(zé)，患者就醫(yī)必須先到社區(qū)診所就診，僅需支付約6.4英鎊的處方費；而如若住院治療，患者則享受全免費醫(yī)療。

國家健康保障模式的優(yōu)勢為：覆蓋全體公民，公平性好；政府將籌集的醫(yī)療保險基金直接撥給公立醫(yī)院或個人，有利于更好地預(yù)防疾病并實施基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生保健等。其存在的主要問題是：國家政府財政負(fù)擔(dān)沉重；醫(yī)院為完成政府下達的降低成本的目標(biāo)，忽視患者需要；存在逆向激勵機制增加醫(yī)療服務(wù)的成本。

儲蓄醫(yī)療保險模式

儲蓄醫(yī)療保險制度是國家通過立法，要求雇主、雇員繳費建立以個人或家庭為單位的醫(yī)療儲蓄帳戶，用以支付家庭成員患病所需醫(yī)療費用的醫(yī)療保障制度。

新加坡是儲蓄醫(yī)療保險模式的典型代表之一，它實行的醫(yī)療保險制度包含三個部分：一是保健儲蓄（Medisave），二是健保雙全（Medishield），三是保健基金（Medisfund）。健保雙全和保健基金作為保健儲蓄的補充，分別針對低收入人群和老年弱勢人群提供醫(yī)療保障。保健儲蓄計劃設(shè)立于1984年，是一項強制性的全國儲蓄計劃，也是新加坡醫(yī)保體系的基礎(chǔ)和主體。所有雇員都必須將每月收入的一部分（35歲以下為本人工資的6%，35—44歲為7%，45歲以上為8%）存入個人保健儲蓄賬戶（直至退休）。當(dāng)雇員本人及其家屬需要支付門診檢查費、治療費和住院費時，除去個人自付15—20%的比例外，其余部分由儲蓄賬戶直接支付。

儲蓄醫(yī)療保險制度的優(yōu)勢為：能從整體上控制和監(jiān)督醫(yī)療保險基金；可提高個人健康責(zé)任感，激勵人們審慎地利用醫(yī)療服務(wù)。該種醫(yī)療保險模式存在的主要問題有：雇主因支付高額雇員醫(yī)療保險費用，使得自己在國際上的競爭力被削弱；雇員因已支付了儲蓄醫(yī)療保險，所以醫(yī)療保障需求減弱。

商業(yè)醫(yī)療保險模式

商業(yè)醫(yī)療保險模式采用市場機制運轉(zhuǎn)，參保人繳納一定數(shù)額的保險金，患病時按照保險條款由保險公司支付相應(yīng)的醫(yī)療費用。在美國，有商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險，其中社會醫(yī)療保險有醫(yī)療自主制和醫(yī)療照顧制和兩種模式，分別針對年齡小于21歲的青少年和年齡超過65歲的老人，社會福利型針對殘疾人、孕婦等特殊人群。而社會的主要群體都需通過購買商業(yè)保險化解醫(yī)療費用的風(fēng)險，這種保險模式可以使參保者獲得高質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)，但如果收入低或是健康條件差的公民想要投保，往往會遭遇保險公司的閉門羹。

商業(yè)醫(yī)療保險模式的優(yōu)勢主要有：自愿性強，投保人自己決定購買保險的種類，滿足消費者不同層次的需求；保險機構(gòu)之間、醫(yī)院醫(yī)生之間的自由競爭，提高了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和水平。該種醫(yī)療保險模式存在的問題主要有：盈利性醫(yī)院為增加收入而擴大醫(yī)療需求，造成國家醫(yī)療衛(wèi)生費用增長過快、居高不下，政府和社會負(fù)擔(dān)沉重；因投保人要承擔(dān)起繳費義務(wù)才能享受待遇，故低收入或無業(yè)人員參保困難，又由于個人的支付能力的不同，醫(yī)療服務(wù)不平等現(xiàn)象嚴(yán)重，所以社會公平性較差；醫(yī)療保險計劃效率不高，盡管醫(yī)療費用開支巨大，但保健預(yù)防、健康產(chǎn)出的質(zhì)量卻并不高。