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    宮腔鏡與腹腔鏡切除術(shù)對(duì)子宮壁間肌瘤患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)及妊娠結(jié)局的影響

    2015-11-22 05:37:20王志毅
    腹腔鏡外科雜志 2015年12期
    關(guān)鍵詞:壁間肌層宮腔鏡

    徐 琴,王志毅,吳 晶

    (宜賓市第一人民醫(yī)院,四川 宜賓,644000)

    子宮肌瘤又稱子宮平滑肌瘤,是婦科常見的良性腫瘤之一,好發(fā)于30 ~50 歲女性[1]。子宮肌瘤臨床治療以外科手術(shù)為主,近年隨著女性生育年齡的延遲,以往全子宮切除術(shù)無(wú)法實(shí)現(xiàn)患者保留生育功能的要求[2],因此婦科微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)開始在子宮肌瘤的臨床治療中得到廣泛應(yīng)用。腹腔鏡與宮腔鏡是目前治療子宮肌瘤主要的微創(chuàng)術(shù)式,均適于子宮壁間肌瘤患者[3],但國(guó)內(nèi)外兩種腔鏡切除術(shù)治療子宮肌瘤效果的報(bào)道較少。本研究選取近期收治的150例子宮壁間肌瘤患者,分別行腹腔鏡切除術(shù)與宮腔鏡切除術(shù);對(duì)比兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)、術(shù)后肌層愈合率、術(shù)后復(fù)發(fā)率、首次妊娠距手術(shù)時(shí)間、術(shù)后妊娠率及新生兒出生體重等,探討兩種腔鏡切除術(shù)對(duì)子宮壁間肌瘤患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)及妊娠結(jié)局的影響。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料選取2013 年2 月至2014 年2 月我院收治的子宮壁間肌瘤患者150 例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A 組與B 組,每組75 例。A 組患者21 ~34 歲,平均(25.10±3.34)歲;肌瘤直徑23 ~60 mm,平均(33.72±7.47)mm,肌瘤切除數(shù)量平均(1.68±0.55)枚。B 組患者20 ~35 歲,平均(25.32±3.40)歲;肌瘤直徑25 ~63 mm,平均(33.81±7.51)mm,肌瘤切除數(shù)量平均(1.74±0.58)枚。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)臨床癥狀體征、婦科檢查及彩超確診子宮壁間肌瘤;符合2010年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)分型2 ~5 型[4];肌瘤數(shù)量≤3枚;有生育要求。排除標(biāo)準(zhǔn):合并盆腔疾病;合并其他不孕因素;惡性腫瘤;嚴(yán)重心腦肝腎功能障礙。

    1.2 手術(shù)方法入選患者均于月經(jīng)干凈后5 d 施術(shù),手術(shù)設(shè)備采用美國(guó)Stryker 公司被動(dòng)式連續(xù)灌流宮腔電切鏡。A組患者采用腹腔鏡切除術(shù),即首先于肌瘤、肌壁交界區(qū)域注射10%垂體后葉素10 ~20 ml,依次切開肌瘤被覆漿膜、肌層,較小肌瘤鉗夾并鈍性剝出,較大肌瘤則以旋切器切取,再用1 號(hào)可吸收線連續(xù)縫合深肌層及漿肌層。B 組患者采用宮腔鏡切除術(shù)治療,在B 超引導(dǎo)下用針狀電極依次切開肌瘤被覆黏膜、肌層;宮頸注射縮宮素后待肌瘤向?qū)m腔突起,再用宮腔鏡環(huán)狀分離肌瘤周圍黏膜、肌層,較小肌瘤以卵圓鉗夾取并鈍性剝出,較大肌瘤則對(duì)稱交替切除;兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)護(hù)人員完成。

    1.3 觀察指標(biāo)手術(shù)時(shí)間;術(shù)中出血量;血紅蛋白降低量,即手術(shù)前后血紅蛋白差值;中轉(zhuǎn)開腹例數(shù);術(shù)后月經(jīng)改善例數(shù),以術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常判定為月經(jīng)改善;術(shù)后肌層愈合情況:術(shù)后隨訪3、6 及12 個(gè)月,記錄患者術(shù)后肌層愈合例數(shù),以彩超提示子宮肌層回聲均勻,且無(wú)線樣回聲判定為肌層愈合[5];術(shù)后復(fù)發(fā)情況:術(shù)后隨訪6 個(gè)月,記錄患者復(fù)發(fā)例數(shù),以超聲術(shù)后3 個(gè)月未見而術(shù)后6 個(gè)月可見肌瘤判定為復(fù)發(fā)[5];首次妊娠距手術(shù)時(shí)間;術(shù)后妊娠例數(shù);新生兒體重。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理本研究數(shù)據(jù)錄入、邏輯糾錯(cuò)及查重選擇EpiData 3.03 軟件,數(shù)據(jù)分析選擇SPSS 19.0 軟件。計(jì)量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示,采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),以百分比(%)表示;P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 圍手術(shù)期臨床指標(biāo)B 組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及血紅蛋白降低量均顯著優(yōu)于A 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05),兩組患者中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后月經(jīng)改善率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。見表1。

    2.2 術(shù)后肌層愈合率B 組患者術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月肌層愈合率均高于A 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05);兩組患者術(shù)后12 個(gè)月肌層愈合率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05);見表2。

    2.3 術(shù)后復(fù)發(fā)率A、B 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為10.67%(8/75)與8.00%(6/75),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.32,P=0.58)。

    2.4 妊娠結(jié)局B 組患者首次妊娠距手術(shù)時(shí)間顯著短于A 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05);兩組患者術(shù)后妊娠率與新生兒出生體重差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05),見表3。

    表1 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)的比較(ˉ±s)

    表1 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)的比較(ˉ±s)

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    表2 兩組患者術(shù)后肌層愈合率的比較[n(%)]

    表3 兩組患者妊娠結(jié)局的比較(±s)

    表3 兩組患者妊娠結(jié)局的比較(±s)

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    3 討 論

    近年,隨著婦科腔鏡技術(shù)的發(fā)展成熟及術(shù)者操作水平的提高,腔鏡手術(shù)已成為子宮肌瘤切除的首選治療方法[6]。相較傳統(tǒng)開腹手術(shù),子宮肌瘤腔鏡切除術(shù)具有微創(chuàng)、美觀、臟器及內(nèi)分泌功能影響小等優(yōu)勢(shì)[7-8]。壁間肌瘤是指肌瘤內(nèi)凸向?qū)m腔外凸向漿膜但均不超過(guò)其直徑50%的子宮肌瘤類型[9];國(guó)內(nèi)外缺乏不同腔鏡治療子宮壁間肌瘤效果的臨床比較研究,對(duì)于選擇何種內(nèi)鏡手術(shù)作為臨床首選仍存在較大爭(zhēng)議。

    本研究中,宮腔鏡組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血紅蛋白降低量、術(shù)后3 個(gè)月與6 個(gè)月肌層愈合率及首次妊娠距手術(shù)時(shí)間均優(yōu)于腹腔鏡組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05),提示宮腔鏡切除子宮壁間肌瘤具有操作簡(jiǎn)便、術(shù)中創(chuàng)傷小及術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢(shì),其中宮腔鏡切除術(shù)手術(shù)時(shí)間更短,可能與其術(shù)中無(wú)需縫合有關(guān)[10]。因手術(shù)均由同一組醫(yī)護(hù)人員完成,因此可基本排除術(shù)者操作及縫合技術(shù)因素的影響,同時(shí)相較于腹腔鏡手術(shù),宮腔鏡切除術(shù)因未做腹壁及子宮切口[11],患者創(chuàng)傷明顯減少,有助于減少術(shù)中出血量及圍手術(shù)期血紅蛋白降低程度。兩組患者中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后月經(jīng)改善率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05),且月經(jīng)改善率均>90%,顯示腹腔鏡與宮腔鏡均可作為有效安全的子宮壁間肌瘤切除術(shù)。兩組患者術(shù)后12 個(gè)月肌層愈合率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05),且均接近100%,因此臨床應(yīng)建議行宮腔鏡切除術(shù)患者術(shù)后避孕時(shí)間>6 個(gè)月,而行腹腔鏡切除術(shù)患者則應(yīng)于術(shù)后1 年以上懷孕,從而有效降低妊娠子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05),表明兩種微創(chuàng)切除術(shù)均可有效清除子宮壁間肌瘤,避免遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。兩組患者術(shù)后妊娠率、新生兒出生體重差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05),表明子宮壁間肌瘤患者行兩種腔鏡切除術(shù)妊娠結(jié)局接近,且保留生育功能均較為可靠。已有研究顯示,4%~5%的子宮肌瘤患者合并不孕,而行肌瘤剔除有助于提高自然受孕率[12]。相較于腹腔鏡肌瘤切除術(shù),宮腔鏡肌瘤切除術(shù)因子宮、腹部均無(wú)切口,對(duì)子宮創(chuàng)傷更小,有助于保持漿膜層完整性,降低術(shù)后盆腔粘連發(fā)生率,對(duì)于促進(jìn)術(shù)后妊娠具有重要意義。本研究中,兩組患者術(shù)后妊娠率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,筆者認(rèn)為可能與入選樣本量小有關(guān)。術(shù)后是否出現(xiàn)妊娠期子宮破裂是評(píng)價(jià)肌瘤切除術(shù)安全性的主要指標(biāo)[13],術(shù)中有無(wú)子宮壁穿透操作被認(rèn)為是影響術(shù)后自然分娩安全的唯一影響因素[14]。因此在腔鏡切除過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格選擇合適的能量器械,提高縫合牢固程度,以降低術(shù)后并發(fā)癥、妊娠晚期子宮破裂發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于肌瘤直徑>1 cm的患者可先行達(dá)菲林預(yù)處理,縮小腫瘤體積后再行切除。

    筆者根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為在宮腔鏡手術(shù)操作過(guò)程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)加強(qiáng)術(shù)中B 超監(jiān)護(hù),術(shù)中超聲除對(duì)肌瘤切割方向具有指導(dǎo)作用外,還能在切割肌瘤尤其體積較大肌瘤時(shí)明確肌瘤殘余情況,同時(shí)有助于監(jiān)視切割部位子宮壁厚度變化,防止子宮穿孔。(2)宮腔鏡手術(shù)中因?qū)ψ訉m肌層破壞較明顯,因此術(shù)中需較大膨?qū)m壓力方可獲得較佳的手術(shù)視野,這可能增加經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the grostate,TURP)綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);而為預(yù)防TURP 的發(fā)生,術(shù)者需對(duì)子宮行低壓灌流,保證膨?qū)m壓力<100 mmHg;對(duì)于較大子宮壁間肌瘤切除困難的患者,需及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。麻醉醫(yī)師應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者術(shù)中血鈉水平,如較術(shù)前下降超過(guò)15 mmol/L 則需提高警惕。

    綜上所述,相對(duì)于腹腔鏡切除術(shù),宮腔鏡切除術(shù)治療子宮壁間肌瘤可有效縮短手術(shù)時(shí)間,減輕術(shù)中創(chuàng)傷,加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程,更適于有生育要求的患者。

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