麻疹并發(fā)肝損害44例臨床分析

褚靜宇，林厚雄，余巧文，姚慧娟

福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院感染科，福建寧德 352100

麻疹是一種危害人類(lèi)健康的傳染病。近年來(lái)，由于我國(guó)廣泛開(kāi)展麻疹疫苗接種，兒童麻疹發(fā)病率已明顯下降，但是隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體內(nèi)麻疹抗體滴度逐年下降。成年人麻疹的發(fā)病率逐年上升，成人麻疹并發(fā)肝損害逐漸被人們認(rèn)識(shí)。為探討該地區(qū)麻疹并發(fā)肝損害情況，以指導(dǎo)臨床診療，現(xiàn)將該院2013年1月—2014年12月收治的97例麻疹患者中并發(fā)肝損害的44例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選擇該院收治的97例麻疹住院患者，男60例，女37例，年齡 3個(gè)月～51歲，平均年齡（23.7±1.3）歲，均符合麻疹診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中并發(fā)肝損害的44例，其中男18例，女26例，兒童9例，成年人35例，平均年齡（22.3±1.3）歲。排除了甲型、乙型、丙型、丁型、戊型病毒性肝炎、脂肪肝、酒精性肝炎及巨細(xì)胞病毒、EB病毒等其他病毒引起的肝功損害。

表1 肝損害程度與麻疹臨床癥狀

1.2 方法

所有患者入院當(dāng)日抽取靜脈血檢測(cè)送檢肝功能。有肝功異常者次日進(jìn)一步送檢甲型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒抗體、乙肝兩對(duì)半、乙肝病毒DNA、巨細(xì)胞病毒、EB病毒抗體等各項(xiàng)肝炎病毒學(xué)指標(biāo)及肝臟超聲以判斷是否為麻疹并發(fā)肝損害。隔5～7 d復(fù)查肝功，至肝功正常。同時(shí)觀察患者癥狀、體征。根據(jù)肝功情況將肝損害分為輕、中、重度，并對(duì)患者發(fā)熱、皮疹、消化道癥狀等與肝損害程度的關(guān)系進(jìn)行分析。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

麻疹診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者癥狀、體征、流行病學(xué)等資料參照《實(shí)用傳染病學(xué)》關(guān)于麻疹的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。肝損害診斷標(biāo)準(zhǔn)：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（TBIL）至少有1項(xiàng)異常，甲型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒抗體均陰性，乙肝病毒表面抗原陰性，乙肝病毒DNA（HBVDNA）陰性。巨細(xì)胞病毒、EB病毒抗體陰性。麻疹發(fā)病前后未服用有肝損害的藥物，既往肝功正常。

1.4 肝損害程度劃分標(biāo)準(zhǔn)

肝功正常 ALT ≤40 U/L，TBIL ≤17.1 μmol／L，白蛋白（ALB）≥35 g/L；輕度肝損害：ALT 41～100 U/L，TBIL 17.1～34.2 μmol／L ALB ≥35 g/L；中度肝損害：ALT 101～300 U/L，TBIL 34.3～85.5 μmol/L 32 g/L＜ALB＜35 g/L；重度肝損害:ALT ＞300 U/L，TBIL ＞85.5 μmol／L ALB≤32 g/L。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用（n，%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 癥狀、體征

44例并發(fā)肝損害患者除具有麻疹患者共有的發(fā)熱、上呼吸道卡他癥狀、口腔麻疹黏膜斑(Koplik斑)、紅色斑丘疹外，均有不同程度的乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、上腹部不適、腹脹、腹瀉等消化道癥狀，少部分自覺(jué)肝區(qū)隱痛。查體有肝區(qū)叩擊痛12例。肝腫大1例（根據(jù)超聲多普勒判斷），黃疸5例。

2.2 肝損害情況

97例麻疹患者中有44例并發(fā)肝損害，占45.36%。其中兒童9例，占肝損害患者比例20.45%，成年人35例，占肝損害患者比例79.55%?；颊吒螕p害均發(fā)生于出疹期。

2.2.1 肝功能損害程度 輕度肝損害14例，中度肝損害22例，重度肝損害8例。5例出現(xiàn)TBIL升高，3例為中度升高，最高值為46.2 umol/L。44例患者均出現(xiàn)ALT、AST升高，ALT在 41～100 U/L為 17例，ALT在 101～300 U/L為19例，ALT﹥300 U/L為8例。31例患者出現(xiàn)γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）升高，7例達(dá)10倍正常值上限，最高達(dá)992 U/L，GGT增高較ALT增高明顯，且與ALT增高呈相對(duì)平行關(guān)系，恢復(fù)略遲于ALT恢復(fù)。7例出現(xiàn)堿性磷酸酶（AKP）增高，其中6例為輕度增高(3倍正常值上限以內(nèi))，1例為中度增高，達(dá)507 U/L。

2.2.2 肝損害持續(xù)時(shí)間所有合并肝損害患者在治療麻疹同時(shí)，根據(jù)患者肝損害程度給予適量“異甘草酸鎂、還原性谷胱甘肽、葡醛內(nèi)酯”等中1～2種保肝、降酶治療。肝損害7天內(nèi)恢復(fù)者16例，8～14 d恢復(fù)者26例，14～30 d恢復(fù)正常2例，有3例恢復(fù)期ALT繼續(xù)升高，其余41例患者肝功均隨原發(fā)病麻疹皮疹的好轉(zhuǎn)而好轉(zhuǎn)。預(yù)后良好，無(wú)慢性化趨勢(shì)。

2.2.3 肝損害程度與麻疹病情輕重程度 依據(jù)肝損害程度與患者發(fā)熱程度、發(fā)熱持續(xù)天數(shù)、皮疹量所占人數(shù)見(jiàn)表1。

3 討論

麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病。臨床表現(xiàn)上麻疹各種感染中毒癥狀嚴(yán)重，可出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、咳嗽、流涕、流淚、眼結(jié)合膜充血、畏光、咽痛、全身乏力等非特異性癥狀，并在病程2～3 d出現(xiàn)特征性的麻疹黏膜斑（Koplik斑），病程3～4 d出現(xiàn)自上而下的紅色斑丘疹，同時(shí)各種感染中毒癥狀加重，皮疹于2～3 d遍及全身，持續(xù)1～2 d后按出疹順序消退，可留有淺褐色色素沉著斑及伴有糠麩樣細(xì)小脫屑，可同時(shí)出現(xiàn)多種并發(fā)癥：如支氣管肺炎、喉炎、心肌炎、腦炎、亞急性硬化性全腦炎等[2]。近年來(lái)麻疹所致肝損害的相關(guān)文獻(xiàn)不斷增加[3-5]。

麻疹并發(fā)肝損害的可能機(jī)制有：①麻疹病毒隨血流播散直接侵入肝臟，在肝細(xì)胞繁殖，可引起肝細(xì)胞的變性、壞死。國(guó)外學(xué)者Satoch等對(duì)麻疹肝損害患者進(jìn)行肝組織活檢發(fā)現(xiàn)，肝細(xì)胞輕度壞死，用RT-PCR方法在肝細(xì)胞內(nèi)檢測(cè)到麻疹病毒RNA，從而推斷麻疹病毒的直接作用導(dǎo)致了肝細(xì)胞的受損[6]。②麻疹病毒引起的全身性遲發(fā)型超敏反應(yīng)，導(dǎo)致肝細(xì)胞的損傷。③免疫力低下可能也是肝細(xì)胞損害的原因[7]。國(guó)內(nèi)劉云燕等報(bào)道成人感染麻疹病毒后，CD3+總T淋巴細(xì)胞數(shù)目下降，CD4+輔助性淋巴細(xì)胞數(shù)目也降低，而CD8+T淋巴細(xì)胞數(shù)目無(wú)顯著變化[8]。張莉等報(bào)道麻疹引起肝臟損害較其他肝炎病毒引起的肝臟損害輕，隨著麻疹的消退逐漸恢復(fù)，痊愈快，其原因可能為麻疹病毒引起肝細(xì)胞的變性、壞死等非特異性炎癥，或麻疹病毒在機(jī)體內(nèi)形成免疫復(fù)合物，導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能的損害等有關(guān)[9]。

該組資料顯示97例麻疹患者中有44例并發(fā)肝損害，占45.36%。麻疹并發(fā)肝損害成年人較常見(jiàn)，成年患者占肝損害患者比例79.55%,多發(fā)生于出疹期，且程度一般為輕中度，44例肝損害患者中，輕度肝損害14例，中度肝損害22例，共占全部肝損害患者比例為81.8%，經(jīng)保肝、降酶及對(duì)癥支持等治療后，41例患者肝功均隨原發(fā)病麻疹皮疹的好轉(zhuǎn)而好轉(zhuǎn)，預(yù)后良好。邱姣報(bào)道[10]麻疹伴有肝損害者亦多見(jiàn)。發(fā)生率高達(dá)74.36%。

突出表現(xiàn)以惡心、食欲不振、腹部不適為主，臨床過(guò)程與急性病毒性肝炎相似，多在1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常。麻疹伴有肝損害易與其他肝病相混淆，如藥物性肝損傷、各型病毒性肝炎等，鑒別的要點(diǎn)在于流行病學(xué)和血清學(xué)檢查[11]。肝損害以 ALT、AST、GGT升高為主，GGT增高較ALT增高明顯，恢復(fù)略遲于ALT恢復(fù)，AKP、TBIL受影響較小，提示患者肝損害可能存在明顯膽管炎癥。因此關(guān)于麻疹并發(fā)肝損害的發(fā)病機(jī)制應(yīng)進(jìn)一步研究。

綜上所述，麻疹并發(fā)肝損害較常見(jiàn)，成年人為主，臨床癥狀無(wú)特異性，多數(shù)為不同程度的乏力、消化道癥狀，較少出現(xiàn)黃疸，常被麻疹嚴(yán)重的感染中毒癥狀所掩蓋，臨床不易發(fā)現(xiàn)。因此，提醒廣大感染科醫(yī)生在麻疹診療過(guò)程中應(yīng)常規(guī)檢測(cè)肝功能,以便早期發(fā)現(xiàn)肝損害，給予及時(shí)有效治療,更好的為患者服務(wù)。

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