醫(yī)療大數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)院精細(xì)化績(jī)效管理的支持與研究

■ 徐向天梁金鳳劉陳 巍

醫(yī)療大數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)院精細(xì)化績(jī)效管理的支持與研究

■ 徐向天①梁金鳳①劉①陳 ?、?/p>

績(jī)效管理 醫(yī)療改革 精細(xì)化 大數(shù)據(jù)

新醫(yī)改以醫(yī)藥分開(kāi)、醫(yī)保總額預(yù)付等多項(xiàng)措施驅(qū)動(dòng)醫(yī)院重新定位，績(jī)效考核體系需不斷優(yōu)化以適應(yīng)醫(yī)院的管理方向。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院借助大數(shù)據(jù)收集、存儲(chǔ)與分析等信息技術(shù)，實(shí)現(xiàn)績(jī)效管理系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療改革的有效支持，促進(jìn)了醫(yī)院完成改革目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)了多方共贏。取得了醫(yī)院服務(wù)總量持續(xù)增長(zhǎng)及服務(wù)結(jié)構(gòu)的優(yōu)化；次均藥費(fèi)和藥占比下降，減輕患者負(fù)擔(dān)；在未增加政府醫(yī)療投入的條件下提高了醫(yī)療工作者的待遇；患者滿意度持續(xù)提高等成效。

Author's address：Beijing Chaoyang Hospital of Capital Medical University, No.8, Gongti Nan Road, Chaoyang District, Beijing, 100020, PRC

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“北京朝陽(yáng)醫(yī)院”）作為深化醫(yī)療改革的試點(diǎn)單位，醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)更加突出公益性質(zhì)、兼顧運(yùn)行效率并弱化經(jīng)營(yíng)，為此進(jìn)行了多種運(yùn)營(yíng)模式與管理機(jī)制的醫(yī)藥領(lǐng)域改革，包括：法人治理機(jī)制、醫(yī)藥分開(kāi)、醫(yī)?？傤~預(yù)付和按病種組付費(fèi)、建立層級(jí)就診秩序、推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療資源一體化等。

績(jī)效管理工作為支持醫(yī)院的戰(zhàn)略改革，要梳理與再造多種醫(yī)療與管理指標(biāo)，包括指標(biāo)的制訂、落實(shí)、執(zhí)行、反饋、調(diào)優(yōu)等，指標(biāo)制訂與落實(shí)要考察效率、質(zhì)量、效益、服務(wù)、教學(xué)、科研等不同管理維度，指標(biāo)執(zhí)行與反饋需從多種業(yè)務(wù)系統(tǒng)中采集數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)量龐大且復(fù)雜，面對(duì)醫(yī)療與管理的“大數(shù)據(jù)”信息，需采用先進(jìn)的信息化管理技術(shù)，有效提取與分析指標(biāo)結(jié)果，以精細(xì)化的管理手段完成醫(yī)改目標(biāo)。

1 體系建設(shè)

醫(yī)院績(jī)效管理工作的目標(biāo)和流程相當(dāng)復(fù)雜，是基于PDCA循環(huán)的全過(guò)程管理，各種指標(biāo)相互關(guān)聯(lián)，首先要明確管理主題，確定標(biāo)準(zhǔn)與框架，再梳理指標(biāo)項(xiàng)，并對(duì)其進(jìn)行準(zhǔn)確描述或算法定義。

1.1 框架標(biāo)準(zhǔn)及維度

北京朝陽(yáng)醫(yī)院參考北京市衛(wèi)生計(jì)生委、醫(yī)管局、人社局的相關(guān)文件和醫(yī)院的實(shí)際管理需求，建立了績(jī)效考核體系框架，分為日常管理與重點(diǎn)監(jiān)控兩個(gè)層次和9個(gè)管理維度、71個(gè)二級(jí)指標(biāo)，以及包含200多個(gè)落地指標(biāo)的指標(biāo)庫(kù)，指標(biāo)庫(kù)可動(dòng)態(tài)增減與調(diào)整，隨時(shí)調(diào)入與調(diào)出績(jī)效考核指標(biāo)體系。

1.2 考核指標(biāo)權(quán)重

指標(biāo)的權(quán)重設(shè)計(jì)也是績(jī)效考核的重點(diǎn)，醫(yī)院管理目標(biāo)的導(dǎo)向性主要體現(xiàn)于此。北京朝陽(yáng)醫(yī)院建立的精細(xì)化績(jī)效考核體系基于新醫(yī)改的指導(dǎo)方針，偏重社會(huì)效益及醫(yī)院發(fā)展，弱化醫(yī)院經(jīng)營(yíng)與經(jīng)濟(jì)效益。

筆者采用專家集體決策的層次分析法（AHP）[1]，建立指標(biāo)比較矩陣，通過(guò)定性與定量結(jié)合得出指標(biāo)權(quán)重模型，9個(gè)維度的權(quán)重分別為：醫(yī)療質(zhì)量25%、醫(yī)療效率10%、經(jīng)濟(jì)效益18%、醫(yī)保工作9%、科研15%、教學(xué)9%、人才培養(yǎng)與管理10%、宣傳文化與設(shè)備使用各占2%。其中合理用藥指標(biāo)及患者滿意度是新醫(yī)改的重要內(nèi)容，將其納入醫(yī)療質(zhì)量維度中，權(quán)重分別為7%和4%。

1.3 基礎(chǔ)理論與技術(shù)方法

在系統(tǒng)實(shí)際建設(shè)中，筆者參考成熟的績(jī)效管理理論，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際需求，應(yīng)用了多種技術(shù)方法。（1）以預(yù)算為導(dǎo)向的總量控制?；卺t(yī)保改革的“以收定支、收支平衡、結(jié)余自留、超支自付”總額預(yù)付原則，以預(yù)算控制獎(jiǎng)金總額。（2）應(yīng)用平衡計(jì)分卡（BSC）與關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)（KPI）等科學(xué)成熟的考核辦法。（3）專家評(píng)定法。在定量和定性分析的基礎(chǔ)上，以打分等方式做出定量評(píng)價(jià)，按數(shù)理統(tǒng)計(jì)原理對(duì)某些指標(biāo)在缺乏足夠資料的情況下做出定量估計(jì)。（4）指標(biāo)捆綁考核方法。許多具有關(guān)聯(lián)性的指標(biāo)要結(jié)合考查，比如感染漏報(bào)與醫(yī)院感染發(fā)生率，只有在不發(fā)生漏報(bào)的情況下考核發(fā)生率才有意義；又如平均住院日與床位使用率，床位使用率達(dá)標(biāo)的前提下平均住院日降低，才能使醫(yī)院的資源高效利用。（5）監(jiān)督門檻機(jī)制。在合理用藥獎(jiǎng)勵(lì)中設(shè)置監(jiān)督機(jī)制，通過(guò)處方監(jiān)控（如開(kāi)具不合理大處方）與抗菌藥物監(jiān)控（如濫用抗生素）的考核后，才能依據(jù)次均藥費(fèi)、藥占比給予獎(jiǎng)勵(lì)，規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員的用藥行為。

2 信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)

2.1 醫(yī)療信息整合平臺(tái)

績(jī)效考核體系確立后，要通過(guò)即時(shí)的數(shù)據(jù)采集對(duì)各部門或個(gè)人的指標(biāo)落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)控與分析，面對(duì)龐大的數(shù)據(jù)收集任務(wù)，本著開(kāi)放與兼容性、擴(kuò)展性、穩(wěn)定性、安全性和標(biāo)準(zhǔn)化（基于HL7 V3）建立數(shù)據(jù)共享平臺(tái)[2]，從各種業(yè)務(wù)系統(tǒng)中獲取數(shù)據(jù)，包括HIS、LIS、PACS、醫(yī)保、電子病歷、手術(shù)麻醉、缺陷管理、物流、科研、人才和教學(xué)等（圖1）。

這些業(yè)務(wù)系統(tǒng)產(chǎn)生的數(shù)據(jù)類別眾多、數(shù)據(jù)量大，包括結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)（如各種關(guān)系型數(shù)據(jù)庫(kù)的二維表）、非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)（如PACS的位圖圖像、電生理系統(tǒng)的矢量圖形）、半結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)（如電子病歷的XML文本）等，有的業(yè)務(wù)系統(tǒng)中最大的表有上億行（如醫(yī)囑表、醫(yī)生行為表），有的數(shù)據(jù)存儲(chǔ)達(dá)到幾百T（如PACS圖像）。

醫(yī)院因其業(yè)務(wù)的復(fù)雜性和專業(yè)的多樣化，各業(yè)務(wù)系統(tǒng)多由不同廠商開(kāi)發(fā)，從各系統(tǒng)中抽取出的數(shù)據(jù)在有效利用前還需經(jīng)過(guò)預(yù)處理，并基于統(tǒng)計(jì)學(xué)原理設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)模型，利用數(shù)據(jù)挖掘（BI）甚至大數(shù)據(jù)存儲(chǔ)與分析技術(shù)對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行平移、歸類與抽象。

大數(shù)據(jù)分析是在傳統(tǒng)的數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)應(yīng)用基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，能夠?qū)Ａ繑?shù)據(jù)進(jìn)行存儲(chǔ)和分析，從各類異構(gòu)數(shù)據(jù)中快速獲取有價(jià)值的信息[3]?？?jī)效分析系統(tǒng)利用聯(lián)機(jī)分析處理（OLAP）技術(shù)，對(duì)業(yè)務(wù)系統(tǒng)積累的大數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘與智能分析，包括各種績(jī)效管理指標(biāo)族的建模分析、數(shù)據(jù)的切片、切塊、上聚、下鉆、旋轉(zhuǎn)等多維度和多角度的分析與統(tǒng)計(jì)，匯聚成各級(jí)別的績(jī)效考核指標(biāo)。

2.2 醫(yī)療信息資源中心

醫(yī)療信息資源中心用于集中管理多系統(tǒng)各類數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)和處理，包括：信息目錄庫(kù)、基礎(chǔ)信息庫(kù)、業(yè)務(wù)信息庫(kù)、臨床文檔信息庫(kù)（CDR）、操作數(shù)據(jù)存儲(chǔ)（ODS）、對(duì)外服務(wù)庫(kù)、智能化分析庫(kù)等。

醫(yī)院精細(xì)化績(jī)效管理的信息集成，在業(yè)務(wù)邏輯上以面向服務(wù)的體系架構(gòu)(SOA)來(lái)設(shè)計(jì)，基于企業(yè)服務(wù)總線（ESB）機(jī)制，使各業(yè)務(wù)系統(tǒng)不直接關(guān)聯(lián)，降低了連接各異構(gòu)應(yīng)用系統(tǒng)的工作量和耦合度[4]，提高了整個(gè)系統(tǒng)的靈活性和應(yīng)變能力。

數(shù)據(jù)中心由平面數(shù)據(jù)庫(kù)和數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)組成，通過(guò)數(shù)據(jù)同步技術(shù)定期從業(yè)務(wù)庫(kù)中復(fù)制所需數(shù)據(jù)，對(duì)數(shù)據(jù)清洗、轉(zhuǎn)換、合并、匯總后，生成數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)立方體(CUBE)，即多維數(shù)據(jù)庫(kù)。通過(guò)可視化圖形用戶界面（GUI）智能報(bào)表工具以報(bào)表、動(dòng)態(tài)圖形、地圖化結(jié)果輸出展示。對(duì)大跨度時(shí)間區(qū)間的各種數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析需求也能快速響應(yīng)，且不影響業(yè)務(wù)系統(tǒng)的正常生產(chǎn)。如分析各類考核指標(biāo)的變化趨勢(shì)，以反映指標(biāo)權(quán)重的引導(dǎo)作用，指導(dǎo)醫(yī)院各級(jí)管理者在績(jī)效管理方面的考核與宏觀調(diào)控。

3 實(shí)施效果

北京朝陽(yáng)醫(yī)院自2012年成為北京市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的先行者以來(lái)，先后啟動(dòng)總額預(yù)付、按病種分組付費(fèi)、醫(yī)藥分開(kāi)、分級(jí)診療等改革項(xiàng)目，對(duì)醫(yī)院的管理和運(yùn)營(yíng)都產(chǎn)生了重大影響。為適應(yīng)改革，醫(yī)院同步啟動(dòng)了新的績(jī)效考核方案，成為引導(dǎo)全院按醫(yī)改方向行進(jìn)的指揮棒，承擔(dān)起為醫(yī)院的各項(xiàng)改革目標(biāo)保駕護(hù)航的重任，實(shí)現(xiàn)了多方共贏的預(yù)期效果。

3.1 醫(yī)院服務(wù)總量持續(xù)增長(zhǎng)及服務(wù)結(jié)構(gòu)的優(yōu)化

北京朝陽(yáng)醫(yī)院自2012年開(kāi)始服務(wù)總量不斷增長(zhǎng)，連續(xù)3年居北京市屬醫(yī)院中門急診量之首，門急診量人數(shù)由2011年的257.05萬(wàn)人次增長(zhǎng)到2014年的287.83萬(wàn)人次，累計(jì)增長(zhǎng)12%；出院人數(shù)由2011年的5.53萬(wàn)人次增長(zhǎng)到2014年的7.87萬(wàn)人次，累計(jì)增長(zhǎng)42%，有效緩解了患者“就醫(yī)難”等問(wèn)題。

圖1 績(jī)效管理系統(tǒng)信息整合平臺(tái)的架構(gòu)

在服務(wù)總量持續(xù)增長(zhǎng)的同時(shí)，醫(yī)院的服務(wù)結(jié)構(gòu)亦更趨合理，專家門診量、手術(shù)分級(jí)、疑難疾病診治難度的排名持續(xù)提升，專家門診量由2011年的53.64萬(wàn)人次增長(zhǎng)到2014年的71.10萬(wàn)人次，累計(jì)增長(zhǎng)32.55%，增長(zhǎng)率高于門急診量的增長(zhǎng)率；手術(shù)量由2011年的17486人次增長(zhǎng)到2014年的20562人次，累計(jì)增長(zhǎng)17.59%，大中小手術(shù)結(jié)構(gòu)由2011年的3.35∶1.00∶2.00到2014年的4.22∶1.00∶2.33?？梢?jiàn)改革后醫(yī)院更多承擔(dān)起疑難復(fù)雜、危重疾病的診療服務(wù)，建立起檢查、治療和康復(fù)互補(bǔ)的分級(jí)診療機(jī)制，讓患者能夠享受到大病救治、后期康復(fù)有序銜接的一條龍服務(wù)，實(shí)現(xiàn)上級(jí)主管部門對(duì)三甲醫(yī)院重新定位的管理要求。

3.2 次均藥費(fèi)和藥占比下降，減輕患者負(fù)擔(dān)

醫(yī)藥分開(kāi)試點(diǎn)后取消藥品加成，抑制藥品費(fèi)用的增長(zhǎng)，從機(jī)制上促進(jìn)了合理用藥。全院用藥質(zhì)量明顯提升，藥占比從2011年的56.26%降到2014年的38.76%；門診次均藥費(fèi)由2011年的274.58元下降至2014年的209.22元；住院次均藥費(fèi)由2011年的6980元下降至2014年的3996元。2014年節(jié)約不必要的藥品浪費(fèi)4000余萬(wàn)元，抗菌藥物各項(xiàng)指標(biāo)持續(xù)達(dá)標(biāo)優(yōu)化，處方不合格率持續(xù)下降至1%以下，減輕了患者負(fù)擔(dān)，保障了用藥安全。

3.3 在未增加政府醫(yī)療投入的條件下提高了醫(yī)療工作者的待遇

圖2 醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)中藥品收入與非藥品收入的變化

醫(yī)生作為醫(yī)療服務(wù)的主體，多年來(lái)其工資待遇與其提供的服務(wù)價(jià)值、質(zhì)量、技術(shù)含量不成正比，通過(guò)更加科學(xué)合理的績(jī)效考核體系和分配機(jī)制，能激發(fā)醫(yī)護(hù)人員的工作積極性，促進(jìn)醫(yī)療改革的可持續(xù)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、患者的多方滿意。北京朝陽(yáng)醫(yī)院通過(guò)包括取消藥品加成與設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)等改革措施，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員收入的“平移轉(zhuǎn)換”[5]（圖2），將醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的60%直接用于職工的績(jī)效分配，同時(shí)實(shí)施崗位評(píng)價(jià)，向臨床一線、重點(diǎn)學(xué)科、臟險(xiǎn)累等崗位傾斜，充分調(diào)動(dòng)了員工的積極性與創(chuàng)造性。在醫(yī)院大幅提高醫(yī)療服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量的同時(shí)，政府投入并未增加，自2012年以來(lái)醫(yī)?；颊叽尉M(fèi)用（及醫(yī)保基金次均支付額）持續(xù)減少，門診次均費(fèi)由2011年的408元降低至2014年的378元；住院例均費(fèi)由2011年的17459元降低至2014年的16684元。可見(jiàn)在醫(yī)改后收治患者的治療難度不斷增長(zhǎng)，但治療費(fèi)用卻小幅下降，為政府節(jié)省了醫(yī)保開(kāi)支。

3.4 患者滿意度持續(xù)提高

上述多項(xiàng)改革措施，規(guī)范了醫(yī)生的診療行為，提高了醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，強(qiáng)化了醫(yī)院的社會(huì)效益，使醫(yī)院近一步向公益性回歸，提高了患者滿意度。根據(jù)北京市醫(yī)管局于2014年對(duì)北京朝陽(yáng)醫(yī)院進(jìn)行的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，91%的患者認(rèn)為與專家有足夠的交流時(shí)間，對(duì)醫(yī)生服務(wù)的總體滿意率為92%，連續(xù)3年在市屬醫(yī)院中排前兩名。

4 思考與討論

績(jī)效管理體系建設(shè)涉及到醫(yī)院幾乎所有的醫(yī)療與管理角落，面對(duì)越來(lái)越復(fù)雜的信息處理需求，需借助先進(jìn)的信息技術(shù)，建立標(biāo)準(zhǔn)化的公共數(shù)據(jù)平臺(tái)、數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)、大數(shù)據(jù)存儲(chǔ)挖掘與分析機(jī)制等，未來(lái)會(huì)更多的應(yīng)用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、分布式存儲(chǔ)與云計(jì)算、海量數(shù)據(jù)處理（如Hadoop）、服務(wù)器集群（LVS）等技術(shù)，向高并發(fā)、高可靠、低成本、跨平臺(tái)等方向發(fā)展。

在公立醫(yī)院改革日趨深化的大背景下，績(jī)效考核體系應(yīng)適應(yīng)改革需要，不斷改進(jìn)分配機(jī)制，按照患者負(fù)擔(dān)不增加、醫(yī)院收益不減少、政府財(cái)政和醫(yī)?；鹉艹惺艿脑瓌t，經(jīng)過(guò)精細(xì)測(cè)算，實(shí)現(xiàn)由藥品、檢查、材料費(fèi)等加成收入，向醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)事服務(wù)與勞務(wù)費(fèi)用的“平移轉(zhuǎn)換”，完成公立醫(yī)院補(bǔ)償渠道的轉(zhuǎn)變，為人民群眾提供更滿意的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)、健康發(fā)展。

[1] 王涵乙,魯翔. 運(yùn)用層次分析法確定臨床科主任勝任力評(píng)價(jià)體系的指標(biāo)權(quán)重[J].中國(guó)醫(yī)院,2014,18(11):41-43.

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Research on the support of medical big data for hospital refined performance management

XU Xiangtian，LIANG Jinfeng， LIU Min， CHEN Wei// Chinese Hospitals. -2015，19（9）：22-24

performance management, healthcare reform, refined, big data

The new healthcare reform policies such as the medical insurance global budget and separating drug sale and medical service provision has driven hospital adjusting its goal and management countermeasures. And performance assessment system needs to be continuous optimizing to match hospital management requirement. With information technology of big data collection, storage and analysis in Beijing Chaoyang hospital, the performance management system has got effective support on medical service reform, helped completing the goals of healthcare reform and got win-win for stakeholders. It shows that the total service amount and its structure is optimized, average expense per discharged and the ratio of drug is reducing, medical staff’s salary is improving with the precondition of without increasing government subsidy and patient’s satisfaction is increasing.

2015-05-28］（責(zé)任編輯 張曉輝）

北京市科技計(jì)劃（Z111100074211020）

①首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院，100020 北京市朝陽(yáng)區(qū)工體南路8號(hào)

梁金鳳：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院黨委副書(shū)記，紀(jì)委書(shū)記

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