論醫(yī)患信任建構(gòu)的制度基礎(chǔ)

■ 劉 揚(yáng)呂兆豐王曉燕郝 晉苗京楠莫陶欣李一帆

論醫(yī)患信任建構(gòu)的制度基礎(chǔ)

■ 劉 揚(yáng)①呂兆豐①王曉燕①郝 晉①苗京楠①莫陶欣①李一帆①

醫(yī)患之間 醫(yī)患關(guān)系 醫(yī)患信任制度

制度在醫(yī)患信任的建構(gòu)中有著基礎(chǔ)性的作用，醫(yī)患信任通過內(nèi)部制度與外部制度的共同作用而形成。通過在首都醫(yī)患信任現(xiàn)狀實(shí)地研究的基礎(chǔ)上對當(dāng)前醫(yī)患信任建構(gòu)的內(nèi)部制度基礎(chǔ)和外部制度基礎(chǔ)進(jìn)行分析，探討如何從制度的角度建構(gòu)當(dāng)代的醫(yī)患信任。

Author's address：Capital Medical University, No.10, Xitoutiao, You'anmenwai, Beijing, 100069, PRC

醫(yī)患信任是醫(yī)患關(guān)系的核心，醫(yī)患信任缺失是目前我國醫(yī)患關(guān)系緊張的重要原因。如何重建醫(yī)患信任成為目前構(gòu)建和諧穩(wěn)定醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵。首都醫(yī)科大學(xué)《基于信任理論的首都國際化大都市醫(yī)患關(guān)系研究》課題組對北京市3家三甲醫(yī)院分別進(jìn)行了實(shí)地觀察和個人深入訪談，觀察訪談醫(yī)生36人、患者72人、醫(yī)院管理者18人以及護(hù)理醫(yī)技等其他人員18人。對北京市6家醫(yī)院采取問卷方式對醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行抽樣調(diào)查，采用目的抽樣方式，總計(jì)發(fā)放醫(yī)務(wù)問卷606份，回收有效醫(yī)生問卷593份，問卷有效率97.9%；發(fā)放患者問卷620份，回收有效患者問卷616份，問卷有效率99.4%。本文將基于制度與信任理論，結(jié)合實(shí)證研究成果，對醫(yī)患信任構(gòu)建的制度基礎(chǔ)以及構(gòu)建中的現(xiàn)實(shí)制度問題進(jìn)行分析和研究。

1 制度對醫(yī)患信任形成的基礎(chǔ)作用

信任是用來減少社會交往復(fù)雜性的“簡化機(jī)制”[1]。由此可知，信任來源于對于確定性與安全感的期待，當(dāng)人們獲得這種安全、確定的期待的時候也就意味著信任的產(chǎn)生。正因如此，制度對于信任的產(chǎn)生具有重要意義。制度[2]是約束人行為的規(guī)范體系，將人們的行為控制在制度允許的范圍之內(nèi)，在這一范圍內(nèi)人們的行為是可預(yù)見、確定的，從而形成一種具有安全性與確定性的秩序。這種安全性與確定性正是信任產(chǎn)生的來源。

信任是在特定的法律制度、社會規(guī)范基礎(chǔ)上形成，由于制度的存在可以使人感覺到一種基于擔(dān)保、安全措施的安全感[3]，這種安全感讓人產(chǎn)生了信任。這種安全感對醫(yī)患信任的產(chǎn)生尤為重要。疾病對于患者來說是一種本體意義上的侵襲，不論是嚴(yán)重疾病還是普通疾病都會對患者的身心產(chǎn)生嚴(yán)重的破壞作用，因此疾病會使得患者產(chǎn)生一種脆弱感，這種脆弱感使得患者更加渴望一種有保障的安全感[4]?；诨颊哌@一特性，我們認(rèn)為制度是醫(yī)患信任產(chǎn)生的重要基礎(chǔ)，其原因就在于制度能夠?qū)⑨t(yī)患雙方的行為納入一個較為穩(wěn)定的規(guī)范體系，約束醫(yī)患雙方做出對方可以預(yù)見的行為，從而在醫(yī)患之間形成一種秩序，而這種秩序正是安全感的來源。

制度從約束形式的角度還可以進(jìn)一步細(xì)化為內(nèi)在制度和外在制度。內(nèi)在制度就是一種從內(nèi)部對于社會交往行為者的行為實(shí)施約束，如習(xí)俗、慣例以及道德規(guī)范等；外在制度則是一種從外部對于社會交往行為者的行為實(shí)施約束，如法律制度、規(guī)定、規(guī)章等[5]。因此，醫(yī)患信任也可以做進(jìn)一步細(xì)化，我們可以將建立在內(nèi)部制度基礎(chǔ)上的醫(yī)患信任稱之為內(nèi)部制度型醫(yī)患信任，如建立在醫(yī)德基礎(chǔ)上的信任；將建立在外部制度基礎(chǔ)上的醫(yī)患信任稱之為外部制度型醫(yī)患信任，如建立在衛(wèi)生法律制度基礎(chǔ)上的信任。

我國目前正經(jīng)歷著從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)型。市場經(jīng)濟(jì)是一種“生人經(jīng)濟(jì)”，我國傳統(tǒng)社會建立在熟人關(guān)系網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)上的道德、習(xí)慣等內(nèi)在制度并不符合市場經(jīng)濟(jì)特點(diǎn)，信任維系能力不足，而與市場經(jīng)濟(jì)特點(diǎn)相適應(yīng)的依靠法律、政策等維系的外部制度信任又尚未建立，產(chǎn)生了一種“真空狀態(tài)”。這種“真空狀態(tài)”在醫(yī)療領(lǐng)域同樣存在，醫(yī)患之間早已打破了傳統(tǒng)的熟人關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，傳統(tǒng)的醫(yī)德規(guī)范等內(nèi)在制度在維系醫(yī)患信任時顯得力不從心，而基于醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)等外在制度型醫(yī)患信任又尚未形成，導(dǎo)致醫(yī)患信任危機(jī)出現(xiàn)。因此解決醫(yī)患信任危急的根本路徑在于建立有效的內(nèi)部制度和外部制度，共同發(fā)揮二者在形成和維系醫(yī)患信任中的作用，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部制度型醫(yī)患信任與外部制度型醫(yī)患信任的良性互動，從而獲得高度的醫(yī)患信任。

2 醫(yī)患信任制度基礎(chǔ)的現(xiàn)狀與問題

2.1 醫(yī)患信任制度基礎(chǔ)的總體情況分析

根據(jù)課題組抽樣問卷調(diào)查的結(jié)果我們發(fā)現(xiàn)，關(guān)于患者選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)原因這一問題中“與大夫熟悉”這一選項(xiàng)，605位回答該問題的患者中僅有47位選擇，在所提供的9個選項(xiàng)中排名第八。同時通過對患者選擇不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原因調(diào)查結(jié)果也能看出，除了村一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，很少患者將“與大夫熟悉”作為選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原因，具體表現(xiàn)為在選擇社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的原因調(diào)查中，9名患者將“與大夫熟悉”作為選擇原因，排名第七；在選擇綜合醫(yī)院的原因調(diào)查中，27位患者選擇該選項(xiàng)，排名第七；中醫(yī)醫(yī)院選擇原因中，2名患者選擇該選項(xiàng)，排名第七；在其他機(jī)構(gòu)選擇原因中沒有患者選擇該項(xiàng)；但是值得注意的是，在對診所/衛(wèi)生室選擇原因的調(diào)查中，94名回答該問題的患者中有9名將“與大夫熟悉”作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇原因。從調(diào)查結(jié)果中可以發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系建立呈現(xiàn)出熟人關(guān)系網(wǎng)絡(luò)與生人關(guān)系網(wǎng)絡(luò)并存局面。在村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，患者與醫(yī)生之間的熟悉程度較高，而在社區(qū)以上級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中患者與醫(yī)生的熟悉程度降低，絕大部分患者和醫(yī)生之間處于陌生狀態(tài)。

在熟人關(guān)系網(wǎng)絡(luò)中，醫(yī)患信任主要依靠道德、習(xí)俗等內(nèi)部制度產(chǎn)生和維系；而在生人關(guān)系網(wǎng)絡(luò)中，醫(yī)患信任主要依靠法律、政策等外部制度形成和維系。根據(jù)目前醫(yī)患信任總體狀況來看，醫(yī)患之間是一種熟人網(wǎng)絡(luò)與生人網(wǎng)絡(luò)、本地患者與外地患者并存的局面。對于這種現(xiàn)實(shí)狀況，不論是內(nèi)部制度還是外部制度，都無法脫離對方單獨(dú)為醫(yī)患信任的構(gòu)建機(jī)制，需要一種內(nèi)部制度與外部制度相結(jié)合的醫(yī)患信任制度基礎(chǔ)。

2.2 內(nèi)部制度基礎(chǔ)現(xiàn)實(shí)狀況分析

根據(jù)課題組對北京市3家三甲醫(yī)院36名醫(yī)生與72名患者關(guān)于不同類型信任關(guān)系的調(diào)查顯示：患者對不同人際關(guān)系按照信任度從高到低排序依次是家人、親戚、朋友、醫(yī)患、同事、同學(xué)、上下級、鄰里以及同鄉(xiāng)；醫(yī)生的排序?yàn)榧胰?、親戚、朋友、同學(xué)、同事、同鄉(xiāng)、鄰里以及醫(yī)患。

表2 醫(yī)務(wù)人員對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)患信任建立機(jī)制選擇（n=593人）

表3 患者對部分醫(yī)患相關(guān)外部制度的知曉程度（n=616）

調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對于患者和醫(yī)生而言，信任程度最高的人際關(guān)系都是家人、親戚和朋友，而鄰里、同鄉(xiāng)等人際關(guān)系的信任程度則比較低。家人、親戚和朋友關(guān)系屬于典型的熟人關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，在熟人關(guān)系網(wǎng)絡(luò)中信任的形成與維系主要依靠道德、習(xí)慣等內(nèi)部制度；而鄰里、同鄉(xiāng)關(guān)系則屬于一種生人關(guān)系網(wǎng)絡(luò)（本次調(diào)查主要在城市醫(yī)院中進(jìn)行，因此本次調(diào)查的受訪者大都居住在城市，根據(jù)目前城市居住的特點(diǎn)，鄰里、同鄉(xiāng)之間與鄉(xiāng)村社會存在很大不同，陌生度比較高），而生人關(guān)系網(wǎng)絡(luò)中的信任主要依靠外部制度形成與維系。因此從調(diào)查結(jié)果中可以看出，內(nèi)部制度在社會信任的建構(gòu)中發(fā)揮著較好作用，而外部制度在社會信任建構(gòu)過程中的效果卻不甚理想，依賴外部制度形成與維系的集中典型的社會關(guān)系的信任度明顯低于其他社會關(guān)系。目前社會信任的構(gòu)建主要依賴內(nèi)部制度作用，外部制度在社會信任的建構(gòu)中并未發(fā)揮很好的作用。

2.3 外部制度基礎(chǔ)現(xiàn)實(shí)狀況分析

無論在社會總體信任還是醫(yī)患信任的建構(gòu)過程中，目前外部制度的作用都相對有限，外部制度并沒有發(fā)揮其應(yīng)有的作用，主要表現(xiàn)出以下幾方面問題。

2.3.1 醫(yī)患雙方對于外部制度在醫(yī)患信任建構(gòu)中的基礎(chǔ)作用認(rèn)可度較高。根據(jù)課題組對醫(yī)務(wù)人員和患者的問卷調(diào)查可以發(fā)現(xiàn)，在關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)患信任建立機(jī)制的調(diào)查中，“法制型信任”得到了多數(shù)醫(yī)務(wù)人員和患者的認(rèn)可（表1、表2）。

2.3.2 醫(yī)患雙方對于外部制度的知曉程度較低。雖然醫(yī)患雙方已經(jīng)在很大程度上認(rèn)識到了外部制度在構(gòu)建醫(yī)患信任中重要的作用，但這種認(rèn)識只是一種泛化的概念，醫(yī)患雙方對于目前與醫(yī)患相關(guān)的外部制度的知曉程度較低（表3、表4）。

根據(jù)表3和表4可以看出，患者對于目前與醫(yī)患關(guān)系相關(guān)的外部制度的知曉程度較低，對于大醫(yī)院和社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診、主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制以及醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制等外部制度安排的知曉程度非常低；而醫(yī)務(wù)人員對于外部制度安排的知曉程度雖然高于患者，但是對于一些制度，如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、公益性績效考核體系以及醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制等制度的知曉程度仍然偏低。除此之外，在對醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行深度訪談時，可以明顯發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員和患者對于法律等外部制度的知曉度和關(guān)注度相對較低。如在問及醫(yī)務(wù)人員“法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度中關(guān)于醫(yī)生權(quán)利義務(wù)的規(guī)定是否合適”時，有相當(dāng)一部分受訪醫(yī)務(wù)人員（25.81%）表示“不了解、不關(guān)注”；在問及患者“法律（如《侵權(quán)責(zé)任法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《病歷書寫規(guī)范》等）在構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、增進(jìn)醫(yī)患信任中發(fā)揮的作用”時，做出評述的56位患者中有19位（33.39%）表示對法律不了解。

2.3.3 醫(yī)患雙方對于現(xiàn)行外部制度滿意度較低。在對歷年醫(yī)改政策和制度安排的滿意程度進(jìn)行調(diào)查時，34名作出回答的醫(yī)生中有22人（64.71%）表示不滿，認(rèn)為這些政策措施與制度安排“造成醫(yī)患關(guān)系緊張（10人）”、“導(dǎo)致醫(yī)生社會地位下降（8人）”以及“作用難以發(fā)揮（1人）”。同樣，在對法律對醫(yī)患信任作用的調(diào)查中，34名作出回答的醫(yī)生中有9人（26.47%）認(rèn)為現(xiàn)行法律對醫(yī)患信任沒有作用，原因在于目前存在“違法不究”或者“法制不健全”等問題，6人（17.65%）認(rèn)為現(xiàn)行法律會對醫(yī)患信任產(chǎn)生負(fù)面作用，其原因在于“很多法律都不適用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，或者制定法律的專家也不了解醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的具體情況”?；颊叻矫嬉彩侨绱?，在問及患者對現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生法律制度的評價時，15位患者表示對法律不了解，做出評述的12名患者中有8人表示目前的醫(yī)療衛(wèi)生法律制度不夠健全，4人認(rèn)為法律制度缺乏公平性，對患者保護(hù)不夠。

3 結(jié)論

3.1 醫(yī)患信任建構(gòu)依賴于內(nèi)部制度與外部制度共同作用

從制度角度看，信任的建構(gòu)需要內(nèi)部制度與外部制度共同作用。根據(jù)前文分析可以發(fā)現(xiàn)，目前醫(yī)患關(guān)系呈現(xiàn)出一種熟人關(guān)系和生人關(guān)系并存情況，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)患之間熟悉的程度相對較高，醫(yī)患信任主要是一種內(nèi)部制度型信任；而在城市醫(yī)院中，很多患者與醫(yī)務(wù)人員之間是一種陌生人之間關(guān)系，醫(yī)患信任主要是一種外部制度型信任。因此，醫(yī)患信任建構(gòu)既要重視道德、習(xí)俗等內(nèi)部制度作用，也要重視法律等外部制度作用。只有二者共同發(fā)揮作用，才能形成一個完整的醫(yī)患信任構(gòu)建制度基礎(chǔ)。

表4 醫(yī)務(wù)人員對部分醫(yī)患相關(guān)外部制度的知曉程度（n=593）

3.2 社會缺乏對醫(yī)患信任構(gòu)建中外部制度基礎(chǔ)的深入認(rèn)識

建立在制度基礎(chǔ)上的穩(wěn)定心理預(yù)期要以信任制度為前提，尤其是對于自上而下實(shí)施的外在制度，以及以實(shí)施這些制度為目的的正式組織而言，人們要判斷是否信任制度本身[6]。換而言之，要實(shí)現(xiàn)制度對信任的建構(gòu)作用，首要條件在于制度受眾相信制度、信任制度，將制度作為自己行為的規(guī)范，按照制度規(guī)定進(jìn)行行為。但是從目前而言，雖然醫(yī)患雙方都認(rèn)識到法律、政策等外部制度在醫(yī)患信任建構(gòu)中的基礎(chǔ)作用，但醫(yī)患雙方對于很多外部制度的知曉度很低，更遑論相信制度、遵守制度。這種對外部制度的低認(rèn)知度使得目前很多外部制度無法落地，并沒有真正對醫(yī)患雙方產(chǎn)生實(shí)際的引導(dǎo)和規(guī)范作用，導(dǎo)致外部制度型信任普遍缺失。

3.3 外部制度缺乏合理性及完善性

外部制度對醫(yī)患信任建構(gòu)作用的發(fā)揮還取決于外部制度本身是否完善、是否合理有效，否則即使制度受眾相信制度、遵守制度，在制度框架之下進(jìn)行行為也無法建構(gòu)醫(yī)患信任。

目前外部制度存在合理性以及完善性不足問題。首先就合理性而言，目前某些外部制度與醫(yī)療衛(wèi)生的實(shí)際情況并不適應(yīng)，如我國有著大量的規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員行為的規(guī)范，如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》《中醫(yī)坐堂醫(yī)診所管理辦法》等，但這些措施更多的是方便衛(wèi)生行政部門監(jiān)控[7]，而不是為了讓醫(yī)務(wù)人員能夠更合理地進(jìn)行診療行為。同時，目前外部制度的完善性也存在問題，對于很多現(xiàn)實(shí)中的重要問題都沒有進(jìn)行規(guī)定，存在很多制度空白。如對于因醫(yī)方無過錯行為而造成的患者損失，目前我國沒有完善的救濟(jì)制度，當(dāng)出現(xiàn)類似問題時缺乏有效的制度作為問題解決的依據(jù)。

總之，醫(yī)患信任的建立在于內(nèi)部制度與外部制度共同發(fā)揮作用，二者缺一不可。對于目前而言應(yīng)當(dāng)著重外部制度建設(shè)，提高制度受眾對外部制度的了解和認(rèn)知，完善外部制度體系，促進(jìn)外部制度的合理化建設(shè)，在此基礎(chǔ)上與內(nèi)部制度有機(jī)結(jié)合形成醫(yī)患信任建構(gòu)的制度基礎(chǔ)。

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The institutional basis of formation of physician-patient trust /

LIU Yang， LV Zhaofeng， WANG Xiaoyan， HAOJin， MIAO Jingnan， MO Taoxin， LI Yifan// Chinese Hospitals. -2015，19（9）：19-21

physician and patient, physician and patient relationship, physician-patient trust institution

institution plays important role in building the formation of physician-patient trust. The formation of physician-patient trust is shaped by combined internal and external institution. This paper examines the internal institution-based trust and external institution-based trust according to the field research of physician-patient trust in Beijing, and discusses how to build physician-patient trust in institutional ways.

2015-03-10］（責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美）

北京市哲學(xué)社會科學(xué)規(guī)劃研究基地特別委托項(xiàng)目：基于信任理論的首都國際化大都市醫(yī)患關(guān)系研究（13JDSHD001）

①首都醫(yī)科大學(xué)，100069 北京市右安門外西頭條10號

王曉燕：首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院院長，教授

E-mail：wxy@ccmu.edu.cn