開(kāi)顱夾閉與介入治療后交通動(dòng)脈瘤性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的預(yù)后對(duì)比

王緒扣 魏建軍 張 揚(yáng) 晁迎九 高 歌 牛朝詩(shī) 傅先明

后交通動(dòng)脈瘤(posterior communicating artery aneurysms，PcomAA)通常是指頸內(nèi)動(dòng)脈與后交通動(dòng)脈的分叉處動(dòng)脈瘤，是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的常見(jiàn)類(lèi)型，占所有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的45.9%［1］。由于解剖關(guān)系的相互毗鄰［2］，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)及動(dòng)眼神經(jīng)麻痹(oculomotor nerve paralysis，ONP)是后交通動(dòng)脈瘤常見(jiàn)的并發(fā)癥，而對(duì)于未破裂的后交通動(dòng)脈瘤患者，ONP常作為其首發(fā)癥狀以及就診的主要原因。術(shù)后ONP能否恢復(fù)以及恢復(fù)程度，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。手術(shù)夾閉后交通動(dòng)脈瘤可促進(jìn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹癥狀的恢復(fù)，臨床上已被廣泛認(rèn)可［3］。近年來(lái)，隨著血管內(nèi)介入技術(shù)的不斷進(jìn)步及完善，動(dòng)脈瘤的介入栓塞對(duì)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹癥狀的改善得到了臨床醫(yī)師越來(lái)越多的關(guān)注，但是對(duì)于合并ONP的后交通動(dòng)脈瘤，經(jīng)過(guò)栓塞后ONP的恢復(fù)情況仍沒(méi)有定論。本文對(duì)我院2010年7月至2013年7月收治的合并ONP的后交通動(dòng)脈瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，比較動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)及栓塞術(shù)對(duì)后交通動(dòng)脈瘤性的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的療效，并分析ONP術(shù)后恢復(fù)情況的影響因素。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年7月至2013年7月我院神經(jīng)外科收治的伴有ONP的后交通動(dòng)脈瘤患者48例?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn):①為保證患者配合檢查，患者入院時(shí) Hunt-Hess分級(jí)≤Ⅲ級(jí);②術(shù)前均經(jīng)頭顱CTA或DSA證實(shí)患者ONP與同側(cè)后交通動(dòng)脈瘤有相關(guān)性;③患者在術(shù)后或隨訪(fǎng)造影均證實(shí)動(dòng)脈瘤基本不顯影;④患者可配合術(shù)后長(zhǎng)期隨訪(fǎng)。其中男性患者16例，女性32例，年齡35～68歲。其中左側(cè)后交通動(dòng)脈瘤30例，右側(cè)15例，雙側(cè)后交通動(dòng)脈瘤3例;完全性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹32例，不全性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹16例。患者均有一定程度的頭痛，或頭痛伴有眼眶痛為首發(fā)癥狀。34例患者有蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)，14例患者無(wú)SAH，出現(xiàn)ONP到治療間隔:≤14 d的37例，＞14 d的11例。所有患者及家屬均在被告知具體手術(shù)方式及其特點(diǎn)后自行選擇手術(shù)方式，其中13例選擇開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)或栓塞難度太大，與家人溝通后，再行開(kāi)顱夾閉術(shù)，35例直接選擇動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)。兩組患者的在年齡、是否伴有SAH、動(dòng)脈瘤直徑、ONP程度及發(fā)病到治療時(shí)間等臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表1。

表1 48例患者一般臨床資料比較(例)

1.2 ONP診斷標(biāo)準(zhǔn)及恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn) 判斷動(dòng)眼神經(jīng)完全麻痹的標(biāo)準(zhǔn):①眼瞼下垂;②眼外肌麻痹;③復(fù)視;④患側(cè)瞳孔散大及直接、間接對(duì)光反射消失。若存在上述一部分表現(xiàn)，則判定為動(dòng)眼神經(jīng)部分麻痹。ONP完全恢復(fù)的診斷標(biāo)準(zhǔn):①無(wú)復(fù)視;②無(wú)上瞼下垂;③眼球向內(nèi)、向下、向上運(yùn)動(dòng)不受限;④瞳孔對(duì)光反射部分或完全恢復(fù)。而殘留復(fù)視或上瞼下垂或眼球向內(nèi)、向下、向上運(yùn)動(dòng)受限或瞳孔對(duì)光反射調(diào)節(jié)障礙則為不全恢復(fù)。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù) 采用標(biāo)準(zhǔn)翼點(diǎn)入路，在顯微鏡下分離側(cè)裂后打開(kāi)視神經(jīng)池及頸內(nèi)動(dòng)脈池，降低腦組織壓力。解剖顯露載瘤動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤瘤頸，辨清相鄰動(dòng)脈、神經(jīng)及穿支血管，根據(jù)動(dòng)脈瘤大小、瘤頸及指向選擇合適的動(dòng)脈瘤夾夾閉瘤頸，適時(shí)選擇穿刺、塑形、切除或燒灼瘤體，縮小瘤體體積。

1.3.2 血管內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞手術(shù) 患者取平臥位，氣管內(nèi)插管全身麻醉成功后取右股動(dòng)脈為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾，以Seldinger技術(shù)置入6F導(dǎo)引鞘，將6F導(dǎo)引導(dǎo)管送到頸內(nèi)動(dòng)脈巖段，在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將微導(dǎo)管送至動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，選擇合適大小的彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤，期間適時(shí)做血管造影觀(guān)察動(dòng)脈瘤和載瘤動(dòng)脈的情況。若動(dòng)脈瘤為寬頸動(dòng)脈瘤，采取血管支架輔助動(dòng)脈瘤栓塞;動(dòng)脈瘤栓塞結(jié)束后，復(fù)查造影證實(shí)動(dòng)脈瘤致密栓塞，載瘤動(dòng)脈通暢。術(shù)后常規(guī)復(fù)查頭顱CT，排除術(shù)后出血。

1.4 術(shù)后隨訪(fǎng) 所有入組患者臨床隨訪(fǎng)6～12個(gè)月，對(duì)行開(kāi)顱夾閉治療的患者，術(shù)后3～7天復(fù)查頭顱CTA以了解動(dòng)脈瘤夾閉情況;對(duì)血管內(nèi)治療的患者，6～12個(gè)月入院復(fù)查DSA觀(guān)察動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后變化情況。對(duì)所有患者在術(shù)后1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行門(mén)診或電話(huà)隨訪(fǎng)，了解ONP的恢復(fù)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。本次研究入組數(shù)據(jù)為計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)，部分單元格的理論頻數(shù)小于5且大于1，應(yīng)用χ2校正公式法判斷差異，部分單元格的理論頻數(shù)小于1，應(yīng)用Fisher確切概率法(Fisher’s exact test)來(lái)判斷差異。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種治療方法對(duì)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的療效比較 栓塞組的35例患者中，有31例患者完全恢復(fù)，4例部分恢復(fù);夾閉組13例患者，有10例患者完全恢復(fù)，3例部分恢復(fù)。兩組ONP預(yù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.309，P=0.578)。

2.2 影響患者動(dòng)眼神經(jīng)麻痹恢復(fù)情況的相關(guān)因素分析 兩組患者在術(shù)前部分或完全ONP、發(fā)病至治療時(shí)間及術(shù)前是否伴有SAH上預(yù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);年齡及動(dòng)脈瘤瘤徑大小對(duì)術(shù)后ONP恢復(fù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，詳見(jiàn)表2。栓塞組有2例患者在栓塞過(guò)程中有動(dòng)脈瘤破裂出血，繼續(xù)予以填入彈簧圈致密栓塞，復(fù)查頭顱CT提示顱內(nèi)有少量新鮮蛛網(wǎng)膜下腔出血，予以脫水、預(yù)防血管痙攣等對(duì)癥治療后恢復(fù)良好。夾閉組有1例患者術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性對(duì)側(cè)肢體活動(dòng)障礙，未見(jiàn)明顯腦梗死，考慮為血管痙攣引起，予以擴(kuò)血管、擴(kuò)容等對(duì)癥治療后肢體活動(dòng)明顯好轉(zhuǎn)。48例患者術(shù)后6～12個(gè)月行DSA檢查均未見(jiàn)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，未出現(xiàn)動(dòng)脈瘤再出血或者神經(jīng)功能癥狀加重。

3 討論

目前，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤機(jī)械性占位效應(yīng)被認(rèn)為是動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的主要原因。由于顯微鏡下動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)可以通過(guò)塑形、夾閉、穿刺及切除瘤體等方式有效的消除后交通動(dòng)脈瘤對(duì)動(dòng)眼神經(jīng)的損傷作用，進(jìn)而有效改善動(dòng)眼神經(jīng)麻痹癥狀，故外科手術(shù)治療已被廣泛接受。1962年Botterell首先報(bào)道手術(shù)夾閉后，后交通動(dòng)脈瘤性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹完全恢復(fù)。Leivo等［4］對(duì)28例患者行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，總的完全恢復(fù)率達(dá)52.1%，其中早期手術(shù)的患者完全恢復(fù)率為74%。

近年來(lái)，隨著神經(jīng)介入材料的改進(jìn)和發(fā)展，血管內(nèi)栓塞治療逐漸成為治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的重要手段，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、患者易于接受等優(yōu)點(diǎn)［5］。與傳統(tǒng)的動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)相比，栓塞術(shù)后患者的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹也能夠得到一定程度的恢復(fù)。Birchall等［6］曾報(bào)道3例PCoAA伴ONP患者在栓塞術(shù)后完全恢復(fù)的案例。

隨著人們對(duì)動(dòng)脈瘤栓塞技術(shù)的微創(chuàng)性、有效性的不斷認(rèn)識(shí)并接受，使我們?cè)陉P(guān)注影響動(dòng)眼神經(jīng)麻痹恢復(fù)程度因素的同時(shí)，也開(kāi)始比較兩種方法的優(yōu)劣性。Chen等［7］報(bào)道了13例后交通動(dòng)脈瘤性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹患者的治療經(jīng)驗(yàn)，結(jié)果顯示，手術(shù)夾閉較血管內(nèi)栓塞治療療效明顯。Ahn等［8］在對(duì)10例栓塞術(shù)患者與7例夾閉術(shù)患者術(shù)后療效的比較發(fā)現(xiàn)，兩種方法對(duì)動(dòng)眼神經(jīng)的恢復(fù)無(wú)明顯差異，這與本研究的結(jié)果相同。

在本次研究中分別根據(jù)患者的年齡、是否伴有SAH、動(dòng)脈瘤的大小、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的程度以及發(fā)病至治療時(shí)間將患者分組比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的程度與發(fā)病到治療時(shí)間的間隔差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且這兩個(gè)因素是前人研究較多并且得到廣泛認(rèn)可的。Hanse等［9］在對(duì)21例接受動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹患者隨訪(fǎng)研究中發(fā)現(xiàn)，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹程度及發(fā)病到治療時(shí)間的間隔是影響ONP恢復(fù)的較明確的影響因素。分析其原因，主要在于動(dòng)眼神經(jīng)部分麻痹及發(fā)病早期患者的動(dòng)眼神經(jīng)可能處于一個(gè)神經(jīng)失用的可逆轉(zhuǎn)的傳導(dǎo)阻滯狀態(tài)，此時(shí)患者的神經(jīng)損害相對(duì)較輕，及時(shí)手術(shù)能夠避免動(dòng)脈瘤對(duì)神經(jīng)的繼續(xù)刺激作用，患者的神經(jīng)功能也可以得到迅速恢復(fù)。

我們的研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，與未破裂動(dòng)脈瘤相比，同時(shí)伴有SAH的患者恢復(fù)效果較為顯著。Kassis等［2］的研究也支持了這一結(jié)論，他認(rèn)為部分后交通動(dòng)脈瘤破裂的患者，其動(dòng)眼神經(jīng)麻痹可能是由血液刺激及血凝塊壓迫所致，隨著血液及血凝塊的吸收，其刺激或壓迫作用解除，動(dòng)眼神經(jīng)能夠獲得較好的恢復(fù)，而且伴有SAH的患者常因突發(fā)劇烈的頭痛急診入院，治療較為及時(shí)。但未破裂的動(dòng)脈瘤常是通過(guò)占位性壓迫或搏動(dòng)性刺激引起，此類(lèi)患者常因復(fù)視或眼瞼下垂就診，盡管沒(méi)有SAH的刺激，但此時(shí)動(dòng)眼神經(jīng)軸索已發(fā)生變性，神經(jīng)傳導(dǎo)功能已出現(xiàn)不可逆性損傷。

早期研究認(rèn)為，動(dòng)脈瘤的大小是影響動(dòng)眼神經(jīng)麻痹恢復(fù)的一個(gè)相關(guān)因素。Yanaka等［10］認(rèn)為＞4 mm的后交通動(dòng)脈瘤就可能引起ONP。但是大多數(shù)研究人員認(rèn)為，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹恢復(fù)的程度與動(dòng)脈瘤的大小缺乏相關(guān)性，這與我們的結(jié)論相一致，并且我們認(rèn)為，動(dòng)脈瘤的指向及其與動(dòng)眼神經(jīng)解剖上的毗鄰關(guān)系更為重要。另外，本組研究中，年齡與ONP的恢復(fù)也無(wú)相關(guān)性;但Ahn等［7］認(rèn)為，年齡較大及糖尿病患者預(yù)后相對(duì)較差。因本研究人數(shù)有限，高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒及性別等因素沒(méi)有納入研究范圍。

動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)與手術(shù)夾閉都是后交通動(dòng)脈瘤性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的有效治療方式，但兩者療效的比較尚需大樣本、長(zhǎng)期隨訪(fǎng)研究才能確定。在此類(lèi)患者中，能夠盡早接受治療，伴有SAH或動(dòng)眼神經(jīng)麻痹癥狀較輕者，往往能夠取得良好的預(yù)后。

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