糖尿病缺牙患者種植區(qū)骨缺損情況研究

張思佳, 宋應亮, 王舒妍, 魏洪波, 方開秀, 許曉茹,王立峰, 任 帥, 譚乃文, 劉向偉, 周宇超

(軍事口腔醫(yī)學國家重點實驗室, 陜西省國家醫(yī)學重點實驗室,第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)院: * 種植科; ** 預防科, 陜西 西安 710032)

·臨床研究·

糖尿病缺牙患者種植區(qū)骨缺損情況研究

張思佳*, 宋應亮*, 王舒妍**, 魏洪波*, 方開秀*, 許曉茹*,王立峰*, 任 帥*, 譚乃文*, 劉向偉*, 周宇超*

(軍事口腔醫(yī)學國家重點實驗室, 陜西省國家醫(yī)學重點實驗室,第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)院:*種植科;**預防科, 陜西 西安 710032)

目的: 評價糖尿病缺牙患者骨缺損程度與非糖尿病患者的區(qū)別。方法：選取已經(jīng)確診的、血糖得到良好控制的2型糖尿病和血糖正常的缺牙患者各37例，2組患者缺失牙位、年齡、性別、拔牙后復診時間、拔牙原因、長期居住地、吸煙、全身健康狀況、頜骨情況一致或相近; 記錄配對的37組患者拔牙位點牙槽嵴高度與寬度，拔牙窩內(nèi)骨面最低點與理想骨平面高度差，植骨術相關信息。并進行統(tǒng)計學分析，評價糖尿病缺牙患者骨缺損程度與非糖尿病患者的區(qū)別。結果：拔牙后3～24個月，糖尿病組拔牙位點處骨缺損程度較非糖尿病組嚴重，植骨率和植骨量均高于非糖尿病組(P<0.05) 。結論：糖尿病缺牙患者拔牙位點處骨缺損程度較非糖尿病患者嚴重，在自然愈合情況下更傾向于進行植骨手術。

糖尿病; 口腔種植; 臨床研究; 牙槽骨缺損

[DOI] 10.15956/j.cnki.chin.j.conserv.dent.2015.10.007

[Chinese Journal of Conservative Dentistry,2015,25(10): 606]

隨著口腔種植修復技術的不斷提高，通過種植修復缺失牙已逐漸成為缺牙患者的首選。但對于糖尿病患者，拔牙后仍存在骨缺損嚴重、牙槽窩空虛、植骨后骨結合效率低下、種植后失敗率高等風險[1]。一項1980～2008年的研究表明，全球糖尿病患者數(shù)量已從1.53億升至3.47億[2], 口腔科醫(yī)生亟需對糖尿病進行深入的了解以為其提供合適的治療。

然而，種植體植入的前提是需要植入?yún)^(qū)牙槽骨在三維方向上具有充足的骨量，Lekovic等研究表明，拔牙后 3 個月牙槽骨吸收量約占之后2年內(nèi)的70%～80%; 拔牙后6個月，牙槽嵴有4.4 mm左右的水平吸收和1.2 mm的垂直吸收[3]。臨床發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者拔牙后常伴有牙槽窩骨缺損恢復不足，牙槽窩空虛，常需采取植骨手術。因此，本研究旨在比較糖尿病缺牙患者骨缺損程度與非糖尿病患者的區(qū)別，以供臨床參考。

1 臨床資料和方法

1.1 臨床資料

在2014-01～12于我科就診的缺牙患者中篩選已確診的2型糖尿病患者37例為研究對象。

糖尿病組納入標準: ① 空腹血糖≥7.0 mmol/L, 使用胰島素類藥物，血糖得到良好控制； ②拔牙位點兩側無缺牙或有骨缺損患牙，對于第二磨牙的病例其遠中無第三磨牙存在；③ 術前全口潔治且無進行性牙周病，牙槽骨吸收不超過根下1/3，拔牙前牙槽窩頰、舌側骨壁均存在；④ 無造血、消化系統(tǒng)、自身免疫系統(tǒng)疾病，手術期間未使用激素類藥物；⑤ 不吸煙或初診后戒煙；⑥ 于我院拔牙且拔牙后無感染；⑦ 知情同意；⑧拔牙后3～24個月內(nèi)復診，且CT數(shù)據(jù)完整[4-5]。將選取的患者資料進行電話回訪，對血糖是否得到良好控制，是否戒煙等資料進行確認，在此基礎上排除4名在拔牙后至植骨手術期間抽煙的患者，最終納入37名糖尿病患者。

采用配對方法，在非糖尿病患者中選取牙位、拔牙后復診時間、年齡、性別、拔牙原因、長期居住地、不吸煙或初診后戒煙、CT頜骨數(shù)據(jù)等情況與糖尿病組相似患者37例作為非糖尿病組，其中牙位、性別、拔牙原因嚴格配對，年齡、拔牙后復診時間和長期居住地盡量選取接近的病例。按照復診時間將37組配對患者分為5組，每組配對患者復診時間差別不超過2周，且每位患者只復診1次(表1)。

表1 糖尿病組與非糖尿病組病歷資料比較 (例)

1.2 方法

1.2.1 測量方法

將兩組患者拔牙后3～24個月的CT資料用GALAXIS軟件進行分析[6]。所有數(shù)據(jù)均由兩名種植醫(yī)生在不知患者病情下獨立測量。然后交由另外兩名醫(yī)生評價，若評價醫(yī)生不認同之前測量結果，則由評價醫(yī)生與測量醫(yī)生一同再次測量。將兩組數(shù)據(jù)取平均值后記錄[7]。

1.2.1.1 拔牙位點牙槽嵴寬度

常規(guī)牙種植手術要求種植術區(qū)局部牙槽骨唇舌向厚度至少存在5.5 mm,才能順利完成種植體植入[8], 以保證種植體唇舌側骨板厚度>1 mm，從而保證種植修復的功能和美學效果。因此本實驗中測量該數(shù)據(jù)時，先確定種植體預計植入方向(圖1)，然后垂直于種植體長軸測量，兩側骨皮質(zhì)之間的最短距離為該點牙槽嵴寬度值(圖2～3)。

非糖尿病組:21牙,拔牙后6個月 非糖尿病組:21牙,拔牙后6個月糖尿病組:26牙,拔牙后6個月

圖1 確定種植體植入方向圖2 拔牙位點牙槽嵴寬度圖3 拔牙位點牙槽嵴寬度

1.2.1.2 拔牙位點牙槽嵴高度

依據(jù)種植體植入的方向，沿種植體長軸進行測量。上頜前牙區(qū)，由拔牙位點骨質(zhì)處至鼻底為該點牙槽嵴高度值; 上頜磨牙區(qū)則由拔牙位點骨質(zhì)處至上頜竇底的距離為該點牙槽嵴高度值(圖4)。下頜前牙區(qū)由拔牙位點骨質(zhì)處至下頜骨下緣骨皮質(zhì)的距離為該點牙槽嵴高度值; 下頜磨牙區(qū)則由拔牙位點骨質(zhì)處至下頜神經(jīng)管上緣的距離為該點牙槽嵴高度值。

糖尿病組:26牙,拔牙后6個月 非糖尿病組:36牙,拔牙后3個月

圖4 拔牙位點牙槽嵴高度 圖5 最低點至理想骨平面垂直距離

1.2.1.3 拔牙位點骨平面最低點至理想骨平面垂直距離

首先在CT上標記出拔牙位點處骨平面最低點，然后結合近遠中鄰牙骨平面繪出理想骨平面線，測量最低點至該線的垂直距離(圖5)。針對第二磨牙缺失病例，理想骨平面參考第一磨牙與第二前磨牙牙槽骨平面畫出[9]。

1.2.2 植骨手術及Bio- Oss人工骨使用量

手術中進行植骨的病例記錄為1, Bio- Oss人工骨粉規(guī)格為 0.25 g/瓶或 0.5 g/瓶，手術中均為整瓶使用，故記錄為0.25或0.5; 未進行植骨的記錄為0。手術中使用刮除部分自體骨進行植骨術記錄為1，植骨量記錄為0。

1.2.3 骨缺損類型

根據(jù)骨缺損的形態(tài)，骨缺損類型可分為：① 1壁型骨缺損，即缺損區(qū)僅存在一個骨壁，結構穩(wěn)定性差；② 2壁型骨缺損，即僅有2個骨壁留存； ③ 3壁型骨缺損，有3面骨壁留存；④ 4壁型骨缺損， 存在4個骨壁支持，結構穩(wěn)定性好。

1.3 統(tǒng)計學分析

應用FoxPro 6.0建立數(shù)據(jù)庫，SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析，距離等配對資料采用配對t檢驗，植骨術等計數(shù)資料采用皮爾遜卡方檢驗對結果進行分析描述。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 與理想骨平面差值比較

按照配比資料分析，糖尿病組拔牙位點骨面最低點至理想骨平面垂直距離與非齲尿病組相比有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。而糖尿病組拔牙位點牙槽嵴寬度和高度與非糖尿病組相比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)?？烧J為兩組病例間具有可比性(表2)。

表2 3～24個月兩組拔牙位點骨平面最低點至理想骨 平面垂直距離比較(平均值)

2.2 植骨術、骨缺損類型比較

糖尿病組采用植骨術者較非糖尿病組多，且使用Bios-OSS骨粉量更多(P<0.05) (表3)。糖尿病組與非糖尿病組拔牙位點處骨缺損類型具有明顯差異(P<0.05)(表4)。

表3 糖尿病組與非糖尿病組植骨術情況比較 (例)

表4 3～24個月兩組骨缺損類型比較 (例)

3 討論

我國糖尿病發(fā)病率不斷增加，目前已成為世界糖尿病患者人數(shù)第二大國。2013年一項糖尿病預測表明，至2014年，全球糖尿病發(fā)病率將高達3.3/1000人，患病率達53/1000人[10]。2013年全球糖尿病患者約3.82億，至2035年將達5.92億[11]。但關于糖尿病缺牙患者種植計劃制定的研究報道卻較少，因此，口腔種植科醫(yī)生亟需對糖尿病缺牙患者骨缺損情況進行了解。

2型糖尿病是臨床上最常見的糖尿病類型，約占臨床病例的90%[12]。由于2型糖尿病的病理變化，糖尿病患者發(fā)生牙周炎和缺牙的幾率更大[13]。de Morais等發(fā)現(xiàn)，糖尿病大鼠較正常大鼠骨愈合更差[14]；Chrcanovic等通過meta分析指出，糖尿病患者發(fā)生種植體邊緣性骨缺損的比例更大[1]。

本結果表明，糖尿病缺牙患者拔牙位點骨面最低點至理想骨平面垂直距離較非糖尿病患者多出約 2.29 mm(P<0.05)。同時，糖尿病患者骨缺損形態(tài)也較非糖尿病患者差，這就增加了口腔種植中植骨術的難度與風險。糖尿病缺牙患者拔牙位點處牙槽骨缺損較非糖尿病患者嚴重，這一結果是在糖尿病患者血糖得到良好控制的基礎上而得出的，如果患者血糖未得到良好控制，其牙槽骨缺損有可能會更嚴重。所以，針對糖尿病患者的具體情況，口腔種植科醫(yī)生應當制定良好的治療計劃。

本結果顯示，糖尿病組與非糖尿病組相比更傾向于采用植骨術，且使用Bios- Oss骨粉量更多。從側面也印證了本實驗的結論，即糖尿病缺牙患者拔牙位點牙槽骨缺損較非糖尿病患者嚴重，需進行早期干預。

Sun等研究表明，拔牙后牙槽嵴的變化或許是一種骨改建的過程，而不是骨吸收，其原因可能是拔牙位點減少的機械刺激[15]。而大量臨床研究表明，采用位點保存術可使減少拔牙位點牙槽骨高度和寬度的吸收。Heinemann等發(fā)現(xiàn)，拔牙后立即植骨可減少拔牙位點的牙槽骨吸收，其效果優(yōu)于單獨使用骨膠原或不處理[16]。Zhan等臨床對照試驗也表明，拔牙后對拔牙位點立即采用GBR技術可增加拔牙位點牙槽嵴的高度與寬度[9]。而在傳統(tǒng)的牙槽位點保存技術中，植骨后也需要蓋膜[17]。 Kesmas等發(fā)現(xiàn)，拔牙后立即植骨可減少拔牙位點處的美學風險，得到較好的種植需求骨量[18]。以上結果均是針對血糖正?；颊哌M行的研究，但我們認為其對糖尿病患者植骨后效果有一定指導作用。因此，針對糖尿病患者拔牙位點骨恢復不足這一特點，口腔種植科醫(yī)生在接診糖尿病缺牙患者時，應盡可能采取微創(chuàng)拔牙的方法，控制血糖，并嚴格戒煙[19]。針對糖尿病需拔牙患者，是否可以采取早期干預措施，如拔牙后立即植骨，或者延長恢復時間，以優(yōu)化種植方案的制定，減輕患者的痛苦，縮短治療周期，都值得進行進一步研究[20]。

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Clinical study on the alveolar bone defect after tooth extraction in the patients with diabetic

ZHANG Si- jia*, SONG Ying- liang, WANG Shu- yan, WEI Hong- bo, FANG Kai- xiu,XU Xiao- ru, WANG Li- feng, REN Shuai, TAN Nai- wen, LIU Xiang- wei, ZHOU Yu- chao

(*StateKeyLaboratoryofMilitaryStomatology,DepartmentofDentalImplantology,SchoolofStomatology,TheFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi'an710032,China)

AIM: To compare the recovery of the alveolar bone at the tooth extraction site between the diabetes patients and non- diabetic patients. METHODS： 37 patients with type 2 diabetes and 37 age, residence, general health, subsequent visit time, teeth extraction, GBR (Guided Bone Regeneration) treatment matched patients without diabetes were included. All the patients did not smoke or quit smoking after the first visit. 6 months after surgery the sockets ridge width and height were measured on CT images. The data were compared between groups. RESULTS: The bone defect at the extraction site of diabetic group was larger, the rate of GBR surgery and the mass of bone graft were more than those of the non- diabetic group (P<0.05). CONCLUSION: Diabetic patients has poor alveolar bone recovery than non- diabetic patients after teeth extraction; they tend to accept GBR surgery.

diabetes; oral implantology; clinical study; alveolar bone defect

2014-12-29;

2015-04-07

國家自然科學基金(81170984, 81470775)

張思佳(1990-)，男，漢族，陜西西安人。博士生(導師：宋應亮)

宋應亮, E-mail:songyingliang@163.com

R780.2

A

1005-2593(2015)10-0606-05