婦產(chǎn)科手術(shù)切口分類及抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)切口分類

既往手術(shù)切口分類：I類清潔切口、II類可能污染、III類污染切口。

目前將切口分為四類（其中II+III類相當(dāng)于原來的II類，還存在0類說）。

I類（清潔）切口：手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸道及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者。

II類（清潔-污染）切口：手術(shù)進(jìn)入呼吸道及泌尿生殖道但無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)。

III類（污染）切口：手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；無菌技術(shù)有明顯缺陷（如緊急開胸心臟按壓）者。

IV類（嚴(yán)重污染-污染）切口：有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)。

對于分類有困難的切口，一般定為下一類，即不能確定為“Ⅰ”者可以“Ⅱ”計(jì)，不能確定為“Ⅱ”者可以“Ⅲ”計(jì)等。

外科圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用規(guī)范

I類即清潔切口手術(shù)，大多無須使用抗生素。

預(yù)防應(yīng)用抗生素主要適用于II類即清潔-污染切口及部分污染較輕的III類切口手術(shù)。

已有嚴(yán)重污染的多數(shù)III類切口及IV類切口手術(shù)（如陳舊開放創(chuàng)傷、消化道穿孔等），以及術(shù)前已存在細(xì)菌性感染，應(yīng)根據(jù)需要在手術(shù)前后應(yīng)用抗菌藥物，不屬于預(yù)防用藥范疇。

預(yù)防性應(yīng)用抗生素的具體適應(yīng)證是：

II類清潔-污染切口及部分III類（污染）切口手術(shù)，主要是進(jìn)入胃腸道（從口咽部開始）、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)；

使用人工材料或人工裝置的手術(shù)，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工血管移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、腹壁切口疝大塊人工材料修補(bǔ)術(shù)；

清潔大手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長，創(chuàng)傷較大，或涉及重要器官、一旦感染后果嚴(yán)重者，如開顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；

病人有感染高危因素如高齡（>70歲）、糖尿病、免疫功能低下、貧血、營養(yǎng)不良等。

清潔手術(shù)僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防，應(yīng)用抗菌藥物： 手術(shù)范圍大（粘連嚴(yán)重）、時(shí)間長（超過3小時(shí)）、污染機(jī)會(huì)增加。 手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染會(huì)造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等。

存在異物植入手術(shù)，如人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等。 年齡大于70歲、糖尿病控制不佳、惡性腫瘤放、化療中、免疫缺陷或營養(yǎng)不良。

進(jìn)入腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，則多使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛，復(fù)雜、易引起感染的大手術(shù)可用第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟。

下消化道手術(shù)、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部粘膜的頭頸部手術(shù)多有厭氧菌污染，須同時(shí)覆蓋厭氧菌。一般是在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對厭氧菌的甲硝唑。

病人對青霉素過敏不宜使用頭孢菌素時(shí)，針對葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素，針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南，大多二者聯(lián)合應(yīng)用。

喹諾酮類在國內(nèi)濫用造成惡果，革蘭陰性桿菌耐藥率高，一般不宜用作預(yù)防，除非患者其它抗菌藥過敏而藥物敏感試驗(yàn)證明有效。

婦科手術(shù)：應(yīng)選用第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑。

第二代頭孢菌素首選頭孢呋辛，不應(yīng)首選頭孢孟多，選用頭孢孟多屬于選擇藥物不合理（頭孢孟多會(huì)干擾凝血功能，可導(dǎo)致出血傾向）。院感辦稱首選頭孢孟多的病歷為不合格病歷，要扣除相應(yīng)的分?jǐn)?shù)。

預(yù)防應(yīng)用抗生素的方法

給藥的時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵，接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度（>MIC 90）。不應(yīng)在病房給藥，而應(yīng)在手術(shù)室給藥。

應(yīng)靜脈給藥，30min內(nèi)滴完，不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入，否則達(dá)不到有效濃度。

血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術(shù)全過程。常用的頭孢菌素血清半衰期為1～2h，因此，如手術(shù)延長到3h以上，或失血量超過1500m1，應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第三次。如果選用半衰期長達(dá)7～8h的頭孢曲松，則無須追加劑量。

術(shù)后預(yù)防用藥原則

I類切口術(shù)后用藥時(shí)間應(yīng)不超過24小時(shí)，必要時(shí)可延長至48小時(shí)，II類切口與I類切口相同，III類切口可根據(jù)實(shí)際情況應(yīng)用3—7天。（手術(shù)時(shí)間、范圍、多個(gè)手術(shù)等）

病程記錄中應(yīng)注明所使用的抗菌藥物目的如：“預(yù)防”或“治療”，不能籠統(tǒng)的寫成“對癥”或“抗炎”。

抗生素的應(yīng)用絕大部分無錯(cuò)；

關(guān)鍵是病例說明：首頁（切口填寫）、術(shù)前說明（擬手術(shù)及預(yù)防藥物）、術(shù)后記錄（為什么可能還需要用）、術(shù)后說明。

來源：醫(yī)學(xué)界

血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術(shù)全過程。常用的頭孢菌素血清半衰期為1～2h，因此，如手術(shù)延長到3h以上，或失血量超過1500m1，應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第三次。如果選用半衰期長達(dá)7～8h的頭孢曲松，則無須追加劑量。