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    婦產(chǎn)科手術(shù)切口分類及抗菌藥物的應(yīng)用

    2015-11-20 20:02:12
    健康管理 2015年5期
    關(guān)鍵詞:頭孢曲松頭孢菌素頭孢

    手術(shù)切口分類

    既往手術(shù)切口分類:I類清潔切口、II類可能污染、III類污染切口。

    目前將切口分為四類(其中II+III類相當(dāng)于原來的II類,還存在0類說)。

    I類(清潔)切口:手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū),未進(jìn)入呼吸道及泌尿生殖道,以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者。

    II類(清潔-污染)切口:手術(shù)進(jìn)入呼吸道及泌尿生殖道但無明顯污染,例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)。

    III類(污染)切口:手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域;胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染;無菌技術(shù)有明顯缺陷(如緊急開胸心臟按壓)者。

    IV類(嚴(yán)重污染-污染)切口:有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù);已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)。

    對于分類有困難的切口,一般定為下一類,即不能確定為“Ⅰ”者可以“Ⅱ”計(jì),不能確定為“Ⅱ”者可以“Ⅲ”計(jì)等。

    外科圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用規(guī)范

    I類即清潔切口手術(shù),大多無須使用抗生素。

    預(yù)防應(yīng)用抗生素主要適用于II類即清潔-污染切口及部分污染較輕的III類切口手術(shù)。

    已有嚴(yán)重污染的多數(shù)III類切口及IV類切口手術(shù)(如陳舊開放創(chuàng)傷、消化道穿孔等),以及術(shù)前已存在細(xì)菌性感染,應(yīng)根據(jù)需要在手術(shù)前后應(yīng)用抗菌藥物,不屬于預(yù)防用藥范疇。

    預(yù)防性應(yīng)用抗生素的具體適應(yīng)證是:

    II類清潔-污染切口及部分III類(污染)切口手術(shù),主要是進(jìn)入胃腸道(從口咽部開始)、呼吸道、女性生殖道的手術(shù);

    使用人工材料或人工裝置的手術(shù),如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工血管移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、腹壁切口疝大塊人工材料修補(bǔ)術(shù);

    清潔大手術(shù),手術(shù)時(shí)間長,創(chuàng)傷較大,或涉及重要器官、一旦感染后果嚴(yán)重者,如開顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等;

    病人有感染高危因素如高齡(>70歲)、糖尿病、免疫功能低下、貧血、營養(yǎng)不良等。

    清潔手術(shù)僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防,應(yīng)用抗菌藥物: 手術(shù)范圍大(粘連嚴(yán)重)、時(shí)間長(超過3小時(shí))、污染機(jī)會(huì)增加。 手術(shù)涉及重要臟器,一旦發(fā)生感染會(huì)造成嚴(yán)重后果者,如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等。

    存在異物植入手術(shù),如人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等。 年齡大于70歲、糖尿病控制不佳、惡性腫瘤放、化療中、免疫缺陷或營養(yǎng)不良。

    進(jìn)入腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù),主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌,則多使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛,復(fù)雜、易引起感染的大手術(shù)可用第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟。

    下消化道手術(shù)、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部粘膜的頭頸部手術(shù)多有厭氧菌污染,須同時(shí)覆蓋厭氧菌。一般是在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對厭氧菌的甲硝唑。

    病人對青霉素過敏不宜使用頭孢菌素時(shí),針對葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素,針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南,大多二者聯(lián)合應(yīng)用。

    喹諾酮類在國內(nèi)濫用造成惡果,革蘭陰性桿菌耐藥率高,一般不宜用作預(yù)防,除非患者其它抗菌藥過敏而藥物敏感試驗(yàn)證明有效。

    婦科手術(shù):應(yīng)選用第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟;涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑。

    第二代頭孢菌素首選頭孢呋辛,不應(yīng)首選頭孢孟多,選用頭孢孟多屬于選擇藥物不合理(頭孢孟多會(huì)干擾凝血功能,可導(dǎo)致出血傾向)。院感辦稱首選頭孢孟多的病歷為不合格病歷,要扣除相應(yīng)的分?jǐn)?shù)。

    預(yù)防應(yīng)用抗生素的方法

    給藥的時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵,接受清潔手術(shù)者,在術(shù)前0.5~2小時(shí)內(nèi)給藥,或麻醉開始時(shí)給藥,以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度(>MIC 90)。不應(yīng)在病房給藥,而應(yīng)在手術(shù)室給藥。

    應(yīng)靜脈給藥,30min內(nèi)滴完,不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入,否則達(dá)不到有效濃度。

    血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術(shù)全過程。常用的頭孢菌素血清半衰期為1~2h,因此,如手術(shù)延長到3h以上,或失血量超過1500m1,應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑量,必要時(shí)還可用第三次。如果選用半衰期長達(dá)7~8h的頭孢曲松,則無須追加劑量。

    術(shù)后預(yù)防用藥原則

    I類切口術(shù)后用藥時(shí)間應(yīng)不超過24小時(shí),必要時(shí)可延長至48小時(shí),II類切口與I類切口相同,III類切口可根據(jù)實(shí)際情況應(yīng)用3—7天。(手術(shù)時(shí)間、范圍、多個(gè)手術(shù)等)

    病程記錄中應(yīng)注明所使用的抗菌藥物目的如:“預(yù)防”或“治療”,不能籠統(tǒng)的寫成“對癥”或“抗炎”。

    抗生素的應(yīng)用絕大部分無錯(cuò);

    關(guān)鍵是病例說明:首頁(切口填寫)、術(shù)前說明(擬手術(shù)及預(yù)防藥物)、術(shù)后記錄(為什么可能還需要用)、術(shù)后說明。

    來源:醫(yī)學(xué)界

    血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術(shù)全過程。常用的頭孢菌素血清半衰期為1~2h,因此,如手術(shù)延長到3h以上,或失血量超過1500m1,應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑量,必要時(shí)還可用第三次。如果選用半衰期長達(dá)7~8h的頭孢曲松,則無須追加劑量。

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