2014年糖尿病領(lǐng)域重要進展

近日，美國南加州大學Keck醫(yī)學院臨床糖尿病項目部主任、臨床醫(yī)學教授Anne L. Peters博士總結(jié)了2014年糖尿病領(lǐng)域的幾大重要進展。對需要使用餐時胰島素但對注射針頭恐懼的Ⅱ型糖尿病患者，可能更適合起始選用吸入型胰島素，有助于減少治療方面的障礙。

第一部Ⅰ型糖尿病指南頒布

2009年，我曾向美國糖尿病學會（ADA）提議需要制定獨立的Ⅰ型糖尿病管理指南，因為Ⅰ型糖尿病的治療途徑非常不同于Ⅱ型糖尿病。于是，我們與來自波士頓加斯林糖尿病中心的兒童內(nèi)分泌病學專家Lori Laffel醫(yī)生合作完成了Ⅰ型糖尿病治療手冊，將其中的實踐經(jīng)驗精煉形成本次的“Ⅰ型糖尿病終生管理”立場聲明。

Ⅰ型糖尿病已經(jīng)不再是一種兒童疾病。隨著醫(yī)療水平的進步，現(xiàn)在我們面臨的Ⅰ型糖尿病患者中，成人數(shù)量遠多于兒童（1～2百萬VS16萬）。實際上，如今大部分Ⅰ型糖尿病患者都能生存至足夠長的時間有資格申請醫(yī)療保險。

本項新舉措的最大改變是，推薦將所有年齡段兒童的糖化血紅蛋白（HbA1c）目標值設(shè)定在≤7.5%。高血糖對發(fā)育中的大腦有損害，同時，隨著新型胰島素產(chǎn)品以及持續(xù)血糖監(jiān)測（CGM）等新技術(shù)的出現(xiàn)，目前低血糖的發(fā)生風險已顯著低于以往。血糖目標值可隨著患者的年齡增加而適當放寬，還需考慮低血糖意識障礙等多種因素。

我們經(jīng)常需要為患者能有足夠的Ⅰ型糖尿病管理工具而抗爭，如為他們提供足夠的血糖試紙確保自我血糖檢測頻度，或爭取將胰島素泵及CGM費用納入醫(yī)保報銷范圍內(nèi)。在新指南的幫助下，我們將所有信息整合在一起，用以指導(dǎo)Ⅰ型糖尿病的治療并作為支持報銷的依據(jù)。

由于Ⅰ型糖尿病患者需要自行承擔大部分醫(yī)療費用，我們希望以一種患者和醫(yī)療服務(wù)者能同時使用的形式提供相關(guān)治療信息。所以，針對患者/父母/護理者讀者群體的Ⅰ型糖尿病治療手冊版本正在準備當中，計劃于明年出版。

提高糖尿病設(shè)備的使用權(quán)和安全性

盡管我們在立場申明中指出年長患者中“低血糖意識障礙”的發(fā)生率上升，但醫(yī)療保險部門卻常常否認這些患者需要CGM工具來預(yù)防入睡時出現(xiàn)低血糖昏迷。即便是那些在私人保險期間已經(jīng)依賴于使用CGM的患者，一旦年滿65周歲要過渡至醫(yī)療保險時，也會被相關(guān)部門拒絕繼續(xù)使用CGM。為了引起大家對這個問題的重視，我們與患者一起制作了反映老年患者與Ⅰ型糖尿病斗爭的視頻。這個名為“為什么我們不能使用它？”的視頻被TuDiabetes.org及其他患者群體分享，視頻的初衷還在青少年糖尿病研究基金會（JDRF）宣傳欄目排名中獲得第一名，關(guān)注度在2014年兩黨關(guān)于醫(yī)療保險中CGM使用權(quán)運動中達到頂峰。此外，要求改變的相應(yīng)法案將允許醫(yī)療保險覆蓋到年長者使用CGM設(shè)備。

你可能會懷疑，我是一個糖尿病領(lǐng)域的技術(shù)迷，為什么每周仍然有患者因設(shè)備的問題來拜訪我？其實這些情況中，有很多是因人為錯誤引起的，需要對這些設(shè)備進行更好的調(diào)試。這個問題在胰島素輸注設(shè)備上尤為嚴重，但目前仍不明確應(yīng)該由誰來負責調(diào)試這種設(shè)備經(jīng)常堵塞的問題。

為了幫助改進糖尿病設(shè)備的安全性，也是對歐洲市場后監(jiān)管與胰島素泵及醫(yī)療設(shè)備調(diào)試工作不一致性的關(guān)注，我參加了一個研究糖尿?。‥ASD）/ADA 技術(shù)安全性小組的歐洲聯(lián)合組織。在美國這個情形要好一些，但我也了解到生產(chǎn)廠商只能控制大部分已知的胰島素泵相關(guān)安全性問題。

這些安全性事項以及我們的推薦意見初稿均已在維也納EASD2014年會上發(fā)布，相關(guān)細節(jié)還在完善當中，將于2015年年初發(fā)表。

1、吸入型胰島素

人們長期以來夢寐以求著不用扎針注射就能使用胰島素，隨著吸入型胰島素Afrezza 獲得FDA批準，并將于2015年由賽諾菲公司開始上市銷售，這一夢想將成為現(xiàn)實。

這種超速效吸入型胰島素在15～20分鐘即達到作用峰值，快于目前應(yīng)用的速效胰島素注射劑型，后者通常需要45～90分鐘達峰。Afrezza 還有其他的臨床益處，如低血糖風險更低，Ⅰ型糖尿病患者使用后體重增加幅度下降，Ⅱ型糖尿病患者使用后HbA1c下降幅度達0.4%。但只有在使用口哨型的吸入器給藥時才能將這些益處最大化。

對需要使用餐時胰島素但對注射針頭恐懼的Ⅱ型糖尿病患者，可能更適合起始選用吸入型胰島素，有助于減少治療方面的障礙。此外，Ⅰ型糖尿病患者在需要與他人共同進餐時也可能更愿意選擇吸入型胰島素而非注射型。

2、二甲雙胍

對這個老藥的新觀察驚奇地發(fā)現(xiàn)，使用二甲雙胍的Ⅱ型糖尿病患者比那些無糖尿病者更長壽。這個令人吃驚的發(fā)現(xiàn)來自一項對使用二甲雙胍或磺脲類藥物作為一線治療糖尿病患者的生存情況比較研究。還有其他研究提示二甲雙胍較磺脲類藥物有心血管方面的獲益，但不清楚這種獲益是與二甲雙胍的有效作用相關(guān)，還是與磺脲類藥物的有害作用相關(guān)。

英國卡迪夫大學的研究團隊分析了大型英國臨床實踐研究數(shù)據(jù)庫自2000年以來的回顧性觀察數(shù)據(jù)，將兩種不同治療組與各自匹配的無糖尿病對照組進行比較，得到的結(jié)論是二甲雙胍“可能不僅對糖尿病患者有益，還可為無糖尿病者帶來益處”。可能的解釋包括二甲雙胍治療組患者有更好的醫(yī)療及健康教育水平，或是二甲雙胍的確有對抗心臟疾病和腫瘤的保護性作用。

3、GLP-1和GLP-1/基礎(chǔ)胰島素復(fù)合制劑

GLP-1/基礎(chǔ)胰島素復(fù)合制劑（IDegLira，Xultophy）1年臨床試驗的可喜結(jié)果已在EASD2014年會上發(fā)布，并于次日在27個歐盟國家和瑞典獲得上市批準用于治療Ⅱ型糖尿病，預(yù)計2015年初進入歐洲市場。這種由基礎(chǔ)胰島素類似物德谷胰島素和GLP-1激動劑利拉魯肽組成的固定劑量復(fù)合劑估計售價不菲。美國市場還需要等待FDA對德谷胰島素心血管風險的評估結(jié)果。

不管是以新劑型聯(lián)合使用還是單獨使用，這兩種能有效治療Ⅱ型糖尿病的藥物可很好地平衡每種不良反應(yīng)，使低血糖、惡心風險降到最低，且對體重沒有明顯影響。在臨床試驗中，這種復(fù)合制劑平均降低HbA1c達1.8%，或可成為那些需要顯著降低HbA1c患者的有利選擇。

該藥的研發(fā)者激動地表示：“經(jīng)過20年的漫長等待，GLP-1激動劑和基礎(chǔ)胰島素終于能合二為一，這種復(fù)合制劑將有望成為Ⅱ型糖尿病患者血糖管理的一種更有效、更安全的胰島素選擇。”

4、一種患者友好型GLP-1

第三代一周一次GLP-1激動劑在研發(fā)時便考慮了患者需求，已獲得美國和歐盟批準。度拉魯肽（dulaglutide，TrulicityTM）不需要多步驟混合的過程，以一個隱藏的針頭包裝在一支升級版的筆型裝置內(nèi)，可即時使用。每次按下按鈕后即輸出一周劑量，注射完成后5秒左右針頭自動退回至筆腔內(nèi)。

除了使用方便這個優(yōu)點外，度拉魯肽與甘精胰島素相比，降糖效果更好（HbA1c下降幅度分別為1.08和0.63），還具備較低的低血糖風險及一定的減重作用。它降HbA1c的作用類似于日用型利拉魯肽（Victoza），但減重作用相對較弱。

隨著糖尿病治療手段的不斷增多，期待未來能將研發(fā)重點投入在如何使糖尿病患者的治療變得簡單。

關(guān)注糖尿病早期篩查

為了更大程度地結(jié)合ADA標準，一直有人呼吁USPSTF對相應(yīng)的證據(jù)進行重新核查。最新的推薦草案結(jié)合了ADA和其他組織的多項推薦意見。

USPSTF的推薦十分重要，因為ACA和醫(yī)療保險部分會基于醫(yī)療服務(wù)的證據(jù)來確定是否將不需要成本分攤的項目納入覆蓋范圍，而這些醫(yī)療服務(wù)需要被獨立的工作組評級為A或B。指南中規(guī)定糖尿病篩查屬于B級。

美國預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）近期更新了有關(guān)糖尿病篩查的草案，即所有年齡≥45周歲的成年人及伴有糖尿病危險因素的年輕成年人均應(yīng)進行篩查。上部指南僅推薦對有高血壓的成人進行篩查。但有研究指出，這種篩查推薦漏診了超過一半的未診斷糖尿病患者，其中多數(shù)伴有心血管危險因素。

對未來的展望

肥胖與Ⅱ型糖尿病常同時發(fā)生，伴隨著人口老齡化及壽命的延長，醫(yī)療系統(tǒng)和內(nèi)分泌科?？漆t(yī)療人員都面臨著挑戰(zhàn)?？傮w來看，造成糖尿病流行的主要原因是因碳水化合物和糖類攝入增加和活動量減少引起的中心性肥胖。

這種飲食和生活方式的變化趨勢目前正引發(fā)一個全球公共衛(wèi)生危機，尤其是在發(fā)展中國家。為了將這種危機控制在合理范圍內(nèi)，如果把Ⅱ型糖尿病患者歸為一個國家，那么將成為全世界第三大國。

糖尿病的患病率及經(jīng)濟成本持續(xù)上漲，預(yù)計美國總?cè)丝谥杏?0～50%會在一生中患上糖尿病。令人欣慰的是過去數(shù)十年來糖尿病患病率已維持在一個相對穩(wěn)定的高水平上，糖尿病前期的患者比例持平，隨著糖尿病治療水平的提高，糖尿病并發(fā)癥的發(fā)病率已經(jīng)顯著下降。