誰是誰的依托？美國醫(yī)生管理模式如此演變

劉宇

現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)中醫(yī)生需要借助醫(yī)院先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備為患者提供診療服務(wù)。醫(yī)院和醫(yī)生是相互支持、協(xié)作的兩個主體。許多偉大醫(yī)生同時(shí)還是知名醫(yī)院的創(chuàng)始人，其中不乏麻省總醫(yī)院、梅奧診所這些美國名列前茅的醫(yī)院。

在醫(yī)院存在和發(fā)展前，醫(yī)生是完全獨(dú)立的自由執(zhí)業(yè)者。富人有就醫(yī)需求的時(shí)候，會邀請醫(yī)生到家里進(jìn)行診療服務(wù)。窮人往往到教會等慈善機(jī)構(gòu)尋求就醫(yī)幫助。政府、當(dāng)?shù)馗辉ｋA級對于公共醫(yī)療設(shè)施的資助，以及一系列先進(jìn)技術(shù)的發(fā)展（包括一些非醫(yī)療領(lǐng)域技術(shù)的發(fā)展，例如交通工具），使得醫(yī)院這種集中就醫(yī)模式成為可能。

醫(yī)生，作為專業(yè)性極強(qiáng)的職業(yè)，在其發(fā)展的歷史進(jìn)程中主要依靠自律的監(jiān)督與道德的約束。醫(yī)生的權(quán)威性來自于醫(yī)學(xué)知識與診療技能嚴(yán)格的培訓(xùn)，以及患者和家屬由于信息不對稱而對于醫(yī)生的依賴。隨著醫(yī)院的產(chǎn)生與發(fā)展，尤其是當(dāng)醫(yī)院發(fā)展到一定規(guī)模后，病人開始逐漸從依靠并相信個體醫(yī)生轉(zhuǎn)變到依靠并相信醫(yī)院。醫(yī)生和醫(yī)院之間的矛盾也相應(yīng)的產(chǎn)生，而且兩者之間的關(guān)系一直在矛盾與合作中發(fā)展。

目前美國“醫(yī)生組織”、“醫(yī)院”、“患者”以及“保險(xiǎn)公司”之間的關(guān)系可以追溯到醫(yī)院高速發(fā)展的20世紀(jì)50年代。20世紀(jì)50年代，作為新生事物的醫(yī)院受到以“美國醫(yī)療協(xié)會”（American Medical Association，AMA）為代表的傳統(tǒng)醫(yī)生組織的質(zhì)疑。“美國醫(yī)療協(xié)會”質(zhì)疑醫(yī)院的職業(yè)化、規(guī)范化管理，包括對于診療流程、就醫(yī)質(zhì)量、病例管理規(guī)范、臨床路徑等等方面的規(guī)定會束縛醫(yī)生獨(dú)立的行醫(yī)決策，影響醫(yī)生診療的獨(dú)立性和醫(yī)療質(zhì)量。

1946年，“美國醫(yī)療協(xié)會”聯(lián)合“美國外科學(xué)會”（American College of Surgeons）強(qiáng)調(diào)了醫(yī)生和患者之間直接的服務(wù)關(guān)系，中間不能通過第三方參與交易，也就是說醫(yī)院不能作為中間機(jī)構(gòu)代表醫(yī)生向患者收取診療費(fèi)用。1960年“美國醫(yī)療協(xié)會”通過了“醫(yī)院-醫(yī)生”原則，重申“醫(yī)生不能夠有意地允許醫(yī)院或者其他組織通過出售自己的職業(yè)醫(yī)療技能從中獲利?！边@也就是今天在美國看病有兩張賬單，一張由患者支付給醫(yī)院，另一張則直接支付給醫(yī)生的原因。

另一個同時(shí)期的產(chǎn)物是“主治醫(yī)生”制度（attending physician）。當(dāng)醫(yī)生逐漸認(rèn)識到“醫(yī)院”是一個有著自己使命和目標(biāo)的機(jī)構(gòu)的時(shí)候，一些醫(yī)生開始愿意來到醫(yī)院并參與意愿內(nèi)患者的診療工作，所以最開始在醫(yī)院工作的醫(yī)生能夠被稱為“attending physician”，也就是“參加、參與管理的醫(yī)生”的意思。醫(yī)生獨(dú)立于醫(yī)院的另一個體現(xiàn)在于“美國外科學(xué)會”以及現(xiàn)在的“聯(lián)合委員會”（Joint Commission）從1952年開始要求醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)生必須組成“正式組織”，并通過選舉產(chǎn)生主席、官員以及委員會，且對醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療相關(guān)的規(guī)章、制度、質(zhì)量、流程和人員聘任負(fù)責(zé)。目前，大部分醫(yī)院內(nèi)的“醫(yī)生組織”仍然有對于醫(yī)生的任免權(quán)。

進(jìn)入20世紀(jì)以來，醫(yī)療技術(shù)日新月異，單個醫(yī)生很難為復(fù)雜的病情提供全方位的診療服務(wù)。更多的診療是通過各個學(xué)科的協(xié)同服務(wù)完成。隨之，醫(yī)院作為各個學(xué)科共同為病人提供服務(wù)的平臺，對于病人接受全方面的診療越來越重要。個體醫(yī)生對于醫(yī)院的依靠也就越來越多，醫(yī)生已經(jīng)從單打獨(dú)斗的行業(yè)逐步變?yōu)橄到y(tǒng)的團(tuán)隊(duì)合作模式。美國現(xiàn)代醫(yī)院管理涉及的范圍不僅僅是醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營、財(cái)務(wù)、人事、質(zhì)量、信息化等等醫(yī)院運(yùn)營相關(guān)方面，更包括對于醫(yī)生資源的管理，這些資源包括：自己醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)生或者“醫(yī)生組織”和醫(yī)院合作關(guān)系的“醫(yī)生組織”、社區(qū)內(nèi)獨(dú)立執(zhí)業(yè)的醫(yī)生等等醫(yī)生資源。

截止到2014年9月，美國執(zhí)業(yè)醫(yī)生共有893，851名。這些執(zhí)業(yè)醫(yī)生中，?？漆t(yī)生468，819名，“初級保健/家庭醫(yī)生”共有425，032名。“?？漆t(yī)生”和“初級保健/家庭醫(yī)生”按專業(yè)劃分?jǐn)?shù)量如下：

美國醫(yī)療協(xié)會（American Medical Association）的一篇報(bào)告中統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，2012年5.6%的醫(yī)生直接受雇于醫(yī)院、是醫(yī)院的雇員，83%的美國醫(yī)生在“醫(yī)生組織”中行醫(yī)，“醫(yī)生組織”可能屬于醫(yī)院，也可能是獨(dú)立的“醫(yī)生組織”。下面分別介紹醫(yī)生和醫(yī)院兩種主要的隸屬關(guān)系。

第一類：

醫(yī)生屬于醫(yī)院的雇員

醫(yī)生作為醫(yī)院的雇員的典型例子是美國政府的公立醫(yī)院系統(tǒng)、美國國家退伍軍人醫(yī)院（VA Hospital），以及為沒有保險(xiǎn)的人群或低保人群設(shè)立“安全網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院”（safety-net hospital）。在美國國家退伍軍人醫(yī)院，每位醫(yī)生都從醫(yī)院得到固定的薪水，而不是為患者診療從保險(xiǎn)公司獲得得保險(xiǎn)報(bào)銷。這種形式一個重要的原因是政府對于退伍軍人的保障體系，希望退伍軍人能夠不用擔(dān)心復(fù)雜的保險(xiǎn)體系給其帶來的額外的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以美國政府全部承包退伍軍人的醫(yī)療費(fèi)用。

另外，美國政府直接資助的專門為無保人群和低保人群提供醫(yī)療服務(wù)的“安全網(wǎng)醫(yī)院”大多同樣也直接向醫(yī)生支付薪水。由于無保人群或者低保人群的保險(xiǎn)報(bào)銷比率較低，醫(yī)生和醫(yī)院如果完全依靠保險(xiǎn)報(bào)銷獲得收入，他們的收入將比同級別、同水平的醫(yī)生會低很多，不利于吸引優(yōu)秀的醫(yī)生來這些醫(yī)院執(zhí)業(yè)和工作。因此政府會在財(cái)政上直接補(bǔ)貼在這些醫(yī)院內(nèi)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生，以保證能夠有充足的醫(yī)務(wù)人員在這些“安全網(wǎng)醫(yī)院”為無保和低保人群提供服務(wù)。美國醫(yī)改的一個主要方向就是提供全民保險(xiǎn)，減少對于“安全網(wǎng)醫(yī)院”的依賴以降低政府的支出。很多的“安全網(wǎng)醫(yī)院”被迫進(jìn)行改革。我們在未來也會向讀者介紹“安全網(wǎng)醫(yī)院”在醫(yī)改過程中遇到的挑戰(zhàn)和相應(yīng)的措施。

除了上述兩種醫(yī)院以外，一些非盈利性私立醫(yī)院也可能把醫(yī)生雇傭?yàn)槿殕T工，采用完全固定薪水的方法，例如“梅奧診所”。梅奧診所利用“固定薪水”方式讓醫(yī)生的收入與工作量脫節(jié)，從而激勵醫(yī)生充分地與患者交流，而不是考慮到自己的效率對于收入的影響。用這種固定薪金的方法讓醫(yī)生安心為患者服務(wù)，做到以患者為中心。

第二類：

“醫(yī)生組織”內(nèi)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生

根據(jù)SK&A統(tǒng)計(jì)公司統(tǒng)計(jì)，在美國大約有230，187個醫(yī)生組織，在這些醫(yī)生組織中，有52.8%只有1名醫(yī)生組成，37.1%的醫(yī)生組織由2—5名醫(yī)生組成，6.3%由6—9名醫(yī)生組成，3.7%由10名或更多的醫(yī)生組成。

“醫(yī)生組織”作為醫(yī)生實(shí)際的“雇主”，代表醫(yī)生與各個保險(xiǎn)公司談判報(bào)銷比率，幫助醫(yī)生更新行醫(yī)職業(yè)資格，為醫(yī)生交付醫(yī)生責(zé)任險(xiǎn)，幫助醫(yī)生預(yù)約患者就診時(shí)間，管理患者電子病歷以及其他日常管理工作。醫(yī)生為患者提供診療服務(wù)從保險(xiǎn)公司獲得的報(bào)銷由“醫(yī)生組織”收取、管理、并分發(fā)給每個醫(yī)生。

一些“醫(yī)生組織”內(nèi)的醫(yī)生，尤其是小規(guī)模的“醫(yī)生組織”內(nèi)的醫(yī)生根據(jù)為患者提供診療的數(shù)量，收到相應(yīng)保險(xiǎn)公司的報(bào)銷。但是大部分大型“醫(yī)生組織”，尤其是與教學(xué)醫(yī)院和醫(yī)學(xué)院附屬關(guān)系的“醫(yī)生組織”內(nèi)的醫(yī)生，則收到“醫(yī)生組織”發(fā)放的固定薪水。與醫(yī)學(xué)院和教學(xué)醫(yī)院相關(guān)的“醫(yī)生組織”內(nèi)的醫(yī)生通常也在醫(yī)學(xué)院任職，他們?yōu)榛颊咛峁┰\療服務(wù)以外，也擔(dān)任著醫(yī)學(xué)院中教學(xué)和科研的工作。這些醫(yī)生工資的決定因素包括：醫(yī)生的年資、?？啤⑨t(yī)療水平、治療患者的數(shù)量，以及是否從事醫(yī)院內(nèi)的行政管理、科研以及教學(xué)工作。醫(yī)生為患者提供診療服務(wù)從保險(xiǎn)公司獲得的報(bào)銷由“醫(yī)生組織”獲得。如果醫(yī)院和醫(yī)學(xué)院占用醫(yī)生的時(shí)間用于管理、教學(xué)或者科研工作，醫(yī)生組織會向醫(yī)院收取額外的相關(guān)費(fèi)用，以支付醫(yī)生這些工作額外占用的時(shí)間和精力。例如，“哈佛貝斯以色列醫(yī)院教職醫(yī)生組織”（Harvard Medical Faculty Physicians at Beth Israel Hospital）每年的財(cái)政收入為2億5千萬美金，其中大部分是為患者提供醫(yī)療診療服務(wù)收到的保險(xiǎn)報(bào)銷，其中只有4500萬美金是從“貝斯以色列醫(yī)學(xué)中心”（Beth Israel Deaconess Medical Center）直接獲得，這筆費(fèi)用用于資助“哈佛貝斯以色列醫(yī)院教職醫(yī)生組織”內(nèi)的醫(yī)生和教職員工提供教學(xué)、科研、醫(yī)生管理、招聘等工作所占用的時(shí)間。

來源：健康界