出路：考核與體制改革，一個不能少

基層如何留住人才？其實，很容易理解，只要收入可觀、可深造的空間大等這些有利于人才的環(huán)境形成了，那么人才自然就留下來了。

三明醫(yī)改：

靠工資留住人才

讓基層醫(yī)療機構(gòu)留住人才，提高基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力才是分級診療的最關(guān)鍵措施。

如何留住人才？三明市參照縣級公立醫(yī)院綜合改革模式，實行基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)院長（主任）和醫(yī)務(wù)人員年薪制、加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)編制與崗位管理、推行財政經(jīng)費定向補償管理、建立完善責權(quán)對應(yīng)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理新體制。

具體來說，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員實行編制總量控制，定編定崗不定人。人員招聘、使用、考核和調(diào)配由縣級衛(wèi)生行政部門自主統(tǒng)一安排，同時報人社部門備案。其年薪在核定的工資總額內(nèi)實行100%的全額績效分配和每月預(yù)分配、年終總分配制度，除院長（主任）的年薪外，其他人員的薪酬在工資總額范圍內(nèi)由院長（主任）自主分配。在編與非在編所有人員實行同工同酬制度。在財政補償方面，三明市將在完成編制核定的基礎(chǔ)上，按編制數(shù)準確核定和全額落實人員經(jīng)費（含“五險一金”）。此外，我市還將人事權(quán)、經(jīng)營權(quán)、分配權(quán)下放到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，落實院長（主任）管理自主權(quán)，進一步調(diào)動基層醫(yī)務(wù)人員積極性。

“工資總額制度很關(guān)鍵，原來是不允許基層醫(yī)療機構(gòu)把醫(yī)療收入納入工資?，F(xiàn)在，三明市允許基層醫(yī)療機構(gòu)將80%的醫(yī)務(wù)性收入做工資總額，同時，公共衛(wèi)生收入也可以納入工資總額?！备＝ㄊ∪魇行麄鞑坎块L、醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長詹積富表示，這樣就大幅度提高了基層醫(yī)療機構(gòu)的工資總額，進而提高醫(yī)務(wù)人員的待遇，調(diào)動其積極性，同時也為分級診療打開通道。

如何提高基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力？三明市將建立巡診培訓(xùn)制度。由市、縣醫(yī)院的醫(yī)生定期到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，對基層醫(yī)務(wù)人員開展業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)。同時，定期開展巡回醫(yī)療，為基層群眾服務(wù)；組建醫(yī)療聯(lián)合體，鼓勵上級醫(yī)療機構(gòu)與下級醫(yī)療機構(gòu)對口幫扶，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源向下流動、下沉基層，引導(dǎo)患者在基層首診、康復(fù)治療；推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，鼓勵上級醫(yī)生到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和非公立醫(yī)療機構(gòu)多點執(zhí)業(yè)，放寬多點執(zhí)業(yè)職稱限制，促進區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生人才有序流動；推行家庭醫(yī)生基層簽約服務(wù)，以社區(qū)醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生為主體，以家庭為單位，以健康管理為目標，完善城鄉(xiāng)家庭與社區(qū)醫(yī)生、村醫(yī)簽訂服務(wù)制度，為簽約居民提供一般診療、基本公共衛(wèi)生、健康評估與咨詢等服務(wù)。

修復(fù)“人才斷崖”

需政策扶持

再拿西北部基層醫(yī)院作為例子，青海省海西蒙古族藏族自治州烏蘭縣人民醫(yī)院副院長賀芳說告訴記者，醫(yī)改前他們醫(yī)院近10年間沒進過一個人，醫(yī)改后，2011年青海省核編定了65個編制，但病床數(shù)與醫(yī)務(wù)人員之比仍達不到國家衛(wèi)生計生委規(guī)定的床護比標準。目前醫(yī)院醫(yī)護人員的平均年齡已達40歲，人員老化現(xiàn)象十分嚴重。這一現(xiàn)象也出現(xiàn)在了山西、安徽等地。

為破解人才招錄和培養(yǎng)過程中存在的問題，基層管理人員建議，應(yīng)通過體制改革，協(xié)調(diào)人事部門允許縣級醫(yī)院根據(jù)實際自主制定醫(yī)護人員招收標準，突破“編制”、證書等門檻限制，讓更多有實用技能的應(yīng)聘者選擇在縣鄉(xiāng)級醫(yī)院就業(yè)，改變“進人難”的不良局面。

因為人員緊缺，很多基層醫(yī)院無法抽出人員去參加培訓(xùn)。烏蘭縣人民醫(yī)院護理部主任王珍說：“5月份考護士證、職稱時，整個內(nèi)科只剩下護士長一個人，連正常業(yè)務(wù)都開展不了?！?/p>

對此，基層醫(yī)療工作者表示，應(yīng)加大現(xiàn)有專業(yè)技術(shù)人才的培訓(xùn)力度，建立“雙向綠色通道”。青海省醫(yī)改辦副處長張守順建議，主管部門應(yīng)充分利用縣級公立醫(yī)院與三甲醫(yī)院的對口支援協(xié)作關(guān)系，每年協(xié)調(diào)1至2批3人以上的醫(yī)療隊長駐縣級醫(yī)院，幫助建設(shè)3至5個區(qū)域重點科室，并將能力建設(shè)作為考核三甲醫(yī)院的硬性指標。同時，根據(jù)縣級公立醫(yī)院實際需求，每年派出業(yè)務(wù)骨干和新進本科畢業(yè)生各5至10名，到對口支援的三甲醫(yī)院進行臨床進修和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，進一步提高縣級公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)技水平。

管住該管的，放開要放的

而對于人才的多點執(zhí)業(yè)問題，廣東省衛(wèi)計委副主任廖新波認為，要讓更多醫(yī)生主動選擇多點執(zhí)業(yè)，首先要改革人事管理制度，促進用人方式的多樣化。

多點執(zhí)業(yè)需要處理好醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式選擇權(quán)、醫(yī)院用人權(quán)、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管權(quán)三者之間的關(guān)系，這是對制度的一種重塑。北京市衛(wèi)生計生委副主任鐘東波指出，政府放松對醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點的管制相對容易，只要通過一定的程序修改相關(guān)政策即可，但是多點執(zhí)業(yè)的廣泛推行，需要多樣化的用人方式相配套，需要完善以人事管理制度為核心的各方面政策制度，讓各方的責權(quán)利相一致。

“政府只要管住該管的，不該管的一定要放開?！辩姈|波說，政府行使好醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管權(quán)，對醫(yī)師資格和醫(yī)療安全質(zhì)量進行監(jiān)管，如嚴格要求醫(yī)師必須進行執(zhí)業(yè)注冊，必須在醫(yī)療機構(gòu)行醫(yī)。而諸如多點執(zhí)業(yè)應(yīng)不應(yīng)該“經(jīng)所在單位同意”等，則不應(yīng)是政府監(jiān)管內(nèi)容。政府規(guī)定“需經(jīng)所在單位同意”，則限制了醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式選擇權(quán)；規(guī)定“不需要”，則有剝奪醫(yī)院用人自主權(quán)之嫌。

北京美中宜和婦兒醫(yī)院是一所民營醫(yī)院，該院院長胡瀾希望政府將醫(yī)師申請多點執(zhí)業(yè)由審批制變成備案制，離退休醫(yī)生應(yīng)該不受限制地多點執(zhí)業(yè)。

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生管理學(xué)院教授、國家醫(yī)療改革小組成員胡善聯(lián)表示，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)、鼓勵醫(yī)生辦診所等讓醫(yī)生流動起來的改革，都需要有配套的政策加以保障。比如，母體醫(yī)療機構(gòu)如何設(shè)置多點自由執(zhí)業(yè)醫(yī)師的工資；每個人精力有限，自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)生如何合理安排工作時間；私人診所能否納入醫(yī)保等。還有很多細枝末節(jié)的問題，需要在實踐過程中探索前行。

來源：半月談