胰島素強(qiáng)化治療在急診危重患者中的應(yīng)用價(jià)值研究

朱文亮+秦秉玉

[摘要] 目的探討胰島素強(qiáng)化治療在急診危重患者中的應(yīng)用價(jià)值。方法選取199 ICU急診危重患者為研究對(duì)象，根據(jù)患者意愿分成胰島素強(qiáng)化1組（A1組，n=52）、胰島素強(qiáng)化2組（A2組，n=50）、對(duì)照例組（B組，n=97）三組。比對(duì)三組患者院內(nèi)感染、死亡及低血糖等發(fā)生情況，記錄其ICU治療時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、靜注胰島素時(shí)間等指標(biāo)差異。結(jié)果①Al、A2組目標(biāo)血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、靜脈泵注胰島素時(shí)間、抗生素使用天數(shù)及ICU治療時(shí)間等均明顯短于B組（P<0.05）；Al組除了目標(biāo)血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間短于A2組外（P<0.05），其余指標(biāo)均同其無(wú)明顯差異（P>0.05）；②在為期3個(gè)月的隨訪中，Al、A2組院內(nèi)感染率及死亡率均低于B組，低血糖發(fā)生率則高于B組，對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A1組除低血糖發(fā)生率高于A2組外（P<0.05），其余指標(biāo)對(duì)比無(wú)明顯差異（P>0.05）。結(jié)論對(duì)急診危重患者予以胰島素加強(qiáng)治療，療效確切，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 胰島素；強(qiáng)化治療；急診危重

[中圖分類號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）04（a）-0119-02

臨床研究汪實(shí)，急診危重患者在應(yīng)激狀態(tài)下可能并發(fā)多種神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂癥狀，嚴(yán)重時(shí)易因應(yīng)激激素水平激增、血糖波動(dòng)劇烈而加重病情，誘發(fā)休克、器官衰竭甚至死亡，危害患者生命健康安全。多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，對(duì)ICU患者予以早期胰島素強(qiáng)化治療措施，能幫助其穩(wěn)同血糖，減輕不良應(yīng)激反應(yīng)，縮短ICU治療時(shí)間，提高治療效率與質(zhì)量。該研究為汪實(shí)胰島素強(qiáng)化治療在急診危重患者中的應(yīng)用價(jià)值，選取199ICU急診危重患者為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。1資料與方法

1.1 一般資料

整群選取該院于2012年4月-2014年7月收治的199ICU急診危重患者為研究對(duì)象，本次受試患者中男109例，女90例；年齡19～78歲，平均f53.4±4.5）歲；人組前人住ICU時(shí)間f88±1.5）d；急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE Ⅱ）評(píng)分（20.6±3.7）分；血糖水平（13.7±1.6） mmol/L；疾病類型：腦外傷30例，急性中毒17例，腦血管意外38例，嚴(yán)重多發(fā)傷57例，重癥肺炎24例，重癥胰腺炎26例，其他7例。根據(jù)患者意愿分成胰島素強(qiáng)化1組（Al組，n=52），胰島素強(qiáng)化2組（A2組，n=50）、對(duì)照例組（B組，n=97）三組，在一般資料對(duì)比上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)①人組時(shí)ICU持續(xù)治療時(shí)間超過(guò)7 d者；②成年患者；③簽署知情同意書者。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)①合并糖尿病者；②應(yīng)激高血糖持續(xù)時(shí)間>24 h者；③合并惡性腫瘤者；④格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）<8分者；⑤臨床病歷資料不仝或中途轉(zhuǎn)院者；⑥相關(guān)藥物過(guò)敏或治療禁忌證者。

1.2 治療方法

3組患者均予以體征監(jiān)測(cè)、維持電解質(zhì)酸堿平衡、醫(yī)囑傳達(dá)、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染及病歷記錄等常規(guī)干預(yù)措施。血糖水平≥11.7 mmol/L時(shí)，采用40U胰島素注射液（規(guī)格：800 U/10mL，批準(zhǔn)文號(hào)：固藥準(zhǔn)字H31020519）+40 mL0.9%氯化鈉注射液（規(guī)格：500 mg：4.5g，批準(zhǔn)文號(hào)：困藥準(zhǔn)字H20056626），充分稀釋后微量泵靜脈滴注，l-2U/h，滴注后30～60 min檢測(cè)血糖水平，并以此為依據(jù)調(diào)整滴注速度，B組目標(biāo)血糖值為10.0-11.7mm。l/L；Al組目標(biāo)血糖值為4.4-6.lmmol/L；A2組目標(biāo)血糖值為6.2-9.9 mmol/L。

1.3.1 低血糖評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)成年男性低于2.78 mmol/L，成年女性低于2.50 mmmol/L。

1.3.2 觀察指標(biāo)行為期3個(gè)月隨訪，比對(duì)3組患者院內(nèi)感染、死亡及低血糖等發(fā)生情況，記錄其ICU治療時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、靜注胰島素時(shí)間等指標(biāo)差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 16.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（x±s）行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料（%）行X?檢驗(yàn)，以P<0.05為對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床治療情況對(duì)比分析

Al、A2組目標(biāo)血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、靜脈泵注胰島素時(shí)間、抗生素使用天數(shù)及ICU治療時(shí)間等均明顯短于B組，對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；Al組除了目標(biāo)血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間短于A2組外（P<0.05），其余指標(biāo)均同其無(wú)明顯差異（P>0.05）；詳細(xì)見下表1。

2.2 隨訪情況對(duì)比分析

在為期3個(gè)月的隨訪中，A1、A2組院內(nèi)感染率及死亡率均低于B組，低血糖發(fā)生率則高于B組，對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；AI組除低血糖發(fā)生率高于A2組外（P<0.05），其余指標(biāo)對(duì)比無(wú)明顯差異（P>0.05）；詳細(xì)見下表2。

3 討論

本次研究為探討胰島素強(qiáng)化治療對(duì)急診危重患者預(yù)后影響效果，選取199例ICU重癥患者為受試對(duì)象，發(fā)現(xiàn)予以胰島素強(qiáng)化治療方案的A1、A2組患者治療后達(dá)到4.4-6.1 mmol/L及6.2-9.9 mmol/L目標(biāo)血糖的時(shí)間分別為（3.7±1.O）h和（3.7±1.0） h，明顯低于常規(guī)胰島素治療B組的（5.2±1.2）h，且Al組較A2組更迅速，這一結(jié)論說(shuō)明強(qiáng)化胰島素能快速發(fā)揮藥效，達(dá)到血糖抑制作用，在短時(shí)間內(nèi)穩(wěn)定血糖，減輕高血糖造成的多種并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，目標(biāo)血糖越低，達(dá)標(biāo)時(shí)間越快。筆者認(rèn)為強(qiáng)化胰島素能通過(guò)促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞中一氧化氮合酶合成、改善高密度脂蛋白濃度等達(dá)到保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞、減輕血管內(nèi)膜損傷的效果。ICU患者在接受針對(duì)性胰島素強(qiáng)化治療后，能有效將血糖控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，利于其縮短ICU治療時(shí)間，在癥狀緩解后減少抗生素使用劑量，以此減輕毒副作用反應(yīng)、避免耐藥風(fēng)險(xiǎn)。本次研究還發(fā)現(xiàn)，Al、A2組患者并發(fā)低血糖癥的幾率分別為2 3.1%和16.0%，明顯高于B組的5.2%，且Al組高于A2組，但使用胰島素強(qiáng)化治療的兩組患者院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)均不足10%，僅為B組的1/2，說(shuō)明對(duì)ICU患者予以胰島素強(qiáng)化治療存在較高低血糖并發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，目標(biāo)血糖越低則并發(fā)低血糖風(fēng)險(xiǎn)越高，醫(yī)師及護(hù)理人員需時(shí)刻關(guān)注患者體征變化情況，根據(jù)其身體健康狀況擬定科學(xué)合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施，以循序漸進(jìn)的方式增加或減輕胰島素注射液給藥劑量，避免突然給藥或斷藥對(duì)患者身體機(jī)能造成的不良影響。戴喜明等研究者也對(duì)上述結(jié)論予以認(rèn)可，其認(rèn)為一旦患者血糖平衡的白穩(wěn)機(jī)制被打破，可能造成血糖反彈癥狀，增加ICU患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，于其預(yù)后不利。此外，本研究還針對(duì)3組患者近期死亡情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)予以胰島素強(qiáng)化治療的兩組患者治療期間死亡率及隨訪3個(gè)月間死亡率均低于B組，且A1、A2組組間對(duì)比無(wú)差異。這說(shuō)明在ICU治療中予以胰島素強(qiáng)化，能有效提高患者存活率，降低致死風(fēng)險(xiǎn)，利于患者延長(zhǎng)近期存活時(shí)間。盛莉等研究者則持反對(duì)態(tài)度，其認(rèn)為不論采用何種胰島素給藥方案，均于患者死亡情況無(wú)明顯關(guān)聯(lián)性。筆者認(rèn)為導(dǎo)致兩者結(jié)論差異的原因同納入樣本年齡、疾病類型等因素相關(guān)，可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本容量并篩選受試者后深入探討。

綜上所述，對(duì)急診危重患者予以胰島素加強(qiáng)治療，療效確切，可有效降低院內(nèi)感染及死亡發(fā)生率，利于患者縮短ICU治療時(shí)間、提高生存質(zhì)量，值得臨床推廣。endprint