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    后腹腔鏡下與開放性腎癌根治術(shù)治療T1期腎癌的對(duì)比研究

    2015-11-19 05:45:22重利華
    中外醫(yī)療 2015年10期
    關(guān)鍵詞:腎癌微創(chuàng)腹腔鏡

    重利華

    [摘要] 目的比較后腹腔鏡下與開放性腎癌根治術(shù)治療Tl期腎癌的臨床療效。方法將該院于2010年1月-2 014年1月收治的Tl期腎癌患者60例,隨機(jī)分為2組,各30例,觀察組采用后腹腔鏡下腎癌根治術(shù),對(duì)照組采用開放性腎癌根治術(shù),比較兩組的一般資料和臨床療效的差異。結(jié)果兩組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),其中術(shù)中出血量、術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后拔除引流管時(shí)間以及術(shù)后止痛藥用量方面后腹腔鏡下手術(shù)優(yōu)于開放性手術(shù),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);而手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相近,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論與開放腎癌根治術(shù)相比,后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)手術(shù)適應(yīng)征較窄,但具有創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低,術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn),宜作為Tl期腎癌的首選。

    [關(guān)鍵詞] 腹腔鏡;微創(chuàng);腎癌

    [中圖分類號(hào)] R737.11 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742(2015)04(a)-0081-02

    隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,早期腎癌發(fā)現(xiàn)率明顯提高,并且日漸成為腎惡性腫瘤的主體。開放性腎癌根治術(shù)是目前腎癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式,但近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展和微創(chuàng)理念的廣泛傳播,后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)也廣泛應(yīng)用于臨床。從開放性腎癌根治術(shù)與后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)對(duì)該院于2010年11月-2014年1月收治的T1期腎癌患者效果進(jìn)行研究,對(duì)比兩種手術(shù)對(duì)各組患者的臨床療效。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    將2010年1月-2 014年1月該院收治的符合后腹腔鏡腎癌根治術(shù)適應(yīng)癥的Tl期腎癌患者60例,隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例,均在術(shù)前經(jīng)B超、CT、靜脈泌尿道造影等檢查確診且直徑<4.0 cm的單發(fā)腫瘤,臨床分期均為TINOMO,未發(fā)現(xiàn)下腔靜脈、腎靜脈及腎蒂淋巴結(jié)受累和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對(duì)側(cè)腎功能良好。并排除心、肺、腦等重要器官功能異常及凝血功能異常及腹腔、后腹腔手術(shù)史或感染史。其中觀察組男18例,女12例,年齡(35~68)歲,平均(48.6±14.5)歲,左側(cè)16例,右側(cè)14例,腫瘤直徑(2.60±1.30) cm。對(duì)照組男20例,女10例,年齡(32~67)歲,平均(47.8±15.2)歲,其中左側(cè)17例,右側(cè)13例,腫瘤直徑(2.50±1.33) cm。該研究中兩組患者的性別、年齡、方位、腫瘤直徑無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    1.2 治療方法

    1.2.1 觀察組仝麻+氣管插管下取健側(cè)臥位,在腋后線肋緣下,切開皮膚約2 cm鈍性分離腹膜后間隙,使用氣囊擴(kuò)張器,建立后腹腔間隙。手指引導(dǎo)下于腋中線髂嵴上2 cm和腋前線肋緣下穿刺,將5 mm套管置人腋前線肋緣下,另將10 mm套管置人其它兩個(gè)切口,均用7號(hào)絲線縫合,并注入C02氣體并維持氣壓12~15 mmHg。將高清腹腔操作器械置入。繼而對(duì)腹膜后脂肪進(jìn)行清除顯露手術(shù)視野,在緊挨腰大肌將Cerota筋膜縱形切開,并向上分離,分離腰大肌上部的內(nèi)側(cè)弓狀韌帶,顯露游離膈肌腳及腎動(dòng)脈,用三個(gè)Hem-o-lok切斷腎動(dòng)脈后在顯露游離深靜脈,同樣方法切斷深靜脈,并清掃其周圍淋巴,離斷輸尿管。最后在Cerota筋膜外游離腎臟并切除,置人標(biāo)本袋后通過(guò)擴(kuò)大的腰部切口后取出,放置腹膜后引流管后縫合傷口。

    1.2.2 對(duì)照組仝麻+氣管插管,取健側(cè)臥位,自12肋下切開,然后分離皮膚、皮下結(jié)締組織、背闊肌、下后鋸肌等肌層組織,剪開腰肋韌帶后游離腎臟,分離腎動(dòng)脈、腎靜脈及輸尿管并切斷,清掃腎門部淋巴結(jié),完整切除整個(gè)腎臟及腎周圍脂肪囊。置人引流管,以依次將傷口縫合。

    1.3 統(tǒng)計(jì)方法

    采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,組間比較采用單因素方差分析,計(jì)數(shù)資料采用X?檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    2 結(jié)果

    后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)比開放性腎癌根治術(shù)術(shù)中出血量明顯減少,術(shù)后腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后拔除引流管時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間提前,術(shù)后止痛藥用量減少,住院時(shí)間縮短,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);且前者并沒有增加手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1及表2。

    3 討論

    腎癌約占成人惡性腫瘤2%~3%,是泌尿生殖系統(tǒng)的常見腫瘤,可發(fā)病于各年齡段。腎癌根治術(shù)一直被當(dāng)做治療早期腎癌的黃金標(biāo)準(zhǔn)和唯一具有達(dá)到治愈早期腎癌目的的方法。該方法需要對(duì)腎動(dòng)脈、腎靜脈一次結(jié)扎,并且將Cerota筋膜外的腎脂肪囊、腎臟及輸尿管上段完全切除,若腎上極腫瘤還要求切除同側(cè)腎上腺。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,對(duì)早期腎癌的新的治療方法的接連涌現(xiàn)。白1969年首例后腹腔鏡術(shù)實(shí)施后,無(wú)創(chuàng)氣囊分離技術(shù)于后腹腔鏡手術(shù)才被Caur創(chuàng)造性地引進(jìn),促進(jìn)了外科醫(yī)師對(duì)后腹膜、顯露腎臟及血管并完成腎切除術(shù)的順利實(shí)施。目前,隨著醫(yī)療技術(shù)和器械的改進(jìn),后腹腔鏡下早期腎癌根治術(shù)已被大家廣泛接受并應(yīng)用。但與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比何種術(shù)式更佳仍有爭(zhēng)議。

    該研究結(jié)果表明,后腹腔鏡組及開放手術(shù)組患者在性別、年齡、腫瘤直徑等一般資料方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。但后腹腔鏡組患者在術(shù)中出血量、術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后拔除引流管時(shí)間、術(shù)后止痛藥用量方面顯著強(qiáng)于開放性手術(shù)患者,還有后腹腔鏡組術(shù)中出血量(125.2±59.5)mL,較開放性手術(shù)組的(266.8±87.9)mL明顯減少,術(shù)后腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)時(shí)間(28.60±8.20)h,較開放性手術(shù)組的(47.100 +14.70)h明顯減少。而手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率沒有增加。

    盡管經(jīng)后腹腔手術(shù)操作空間小,但易控制腎部的血管,還有腰大肌、腰方肌、膈肌、Cerota筋膜、腹膜等解剖標(biāo)記,故該研究中腹腔鏡手術(shù)組患者均采用經(jīng)后腹腔人路。我們發(fā)現(xiàn)后腹腔鏡手術(shù)較開放手術(shù)手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相近,而術(shù)中出血量明顯減少,而且還極大地降低了損傷腹腔臟器的風(fēng)險(xiǎn),和對(duì)胃腸道功能造成的影響。因此,較開放性手術(shù),后腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛感減弱,鎮(zhèn)痛藥物使用率降低,腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間及肛門排氣時(shí)間提前,患者早期即能進(jìn)食流質(zhì),營(yíng)養(yǎng)狀況改善,術(shù)后恢復(fù)加速,達(dá)到了早期下床,進(jìn)而縮短了住院時(shí)間。與此同時(shí),由于后腹腔鏡的微創(chuàng)效應(yīng),患者術(shù)后拔除引流管時(shí)間提前,提高了患者的術(shù)后生活質(zhì)量。筆者認(rèn)為后腹腔鏡下早期腎癌根治術(shù)具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì),更符合微創(chuàng)和陜速康復(fù)外科理念。

    但腹腔鏡手術(shù)不同于傳統(tǒng)開放性手術(shù),術(shù)中缺少三維空間感及觸感反饋,對(duì)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)累積,操作熟練度及解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)度要求很高,學(xué)習(xí)時(shí)間較長(zhǎng),初期腹腔鏡手術(shù)可能有增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的可能,這要??漆t(yī)師充分認(rèn)識(shí)。一般認(rèn)為對(duì)直徑不超過(guò)4 cm、分期為TINOMO的腫瘤簡(jiǎn)易行后腹腔鏡下腎癌根治術(shù),但是分期為T2NOMO的病人是否對(duì)后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)適應(yīng)還有很大爭(zhēng)議存在。固外有學(xué)者認(rèn)為若對(duì)腹腔鏡技術(shù)掌握熟練,那么腫瘤大小將不是選擇何種手術(shù)的黃金標(biāo)準(zhǔn),取而代之的是腫瘤與周邊組織的關(guān)系,局限于腎脂肪囊內(nèi)的腫瘤均可行后腹腔鏡下腎癌根治術(shù),后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)擴(kuò)大適應(yīng)汪是針對(duì)體積相對(duì)較大的T2NOMO期腫瘤。薛鐘等對(duì)53例Tl-2NOMO腎癌行后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)臨床資料分析評(píng)價(jià),認(rèn)為手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后住院時(shí)間、發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥及腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況均優(yōu)于或與開放性外科手術(shù)相近,安全有效。這與固外學(xué)者的觀點(diǎn)一致。

    總的來(lái)說(shuō),與開放腎癌根治術(shù)相比,后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)手術(shù)適應(yīng)征較窄,但具有創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低,術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn),宜作為Tl期腎癌的首選。

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