612例結(jié)核性胸膜炎臨床分析

蘇清炎廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院肺科，福建廈門 361003

612例結(jié)核性胸膜炎臨床分析

蘇清炎
廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院肺科，福建廈門 361003

目的 總結(jié)結(jié)核性胸膜炎的臨床特點(diǎn)，為臨床正確診斷及個(gè)體化治療結(jié)核性胸腔積液提供依據(jù)。方法 回顧性分析612例確診結(jié)核性胸膜炎的臨床特征。結(jié)果 年齡分布，＜40歲占69.9%，病程＜1周313例（51.1%），1～2周171例（27.9%），＞2周128例（20.9%），發(fā)熱、胸痛、咳嗽、活動(dòng)后氣促發(fā)生率分別為76%、66%、61.9%、43%，單側(cè)胸水占91%，雙側(cè)胸水占9%，中小量胸水占91.3%，大量胸水占8.7%，非血性胸水占96.2%，血性胸水占3.8%，合并肺結(jié)核占29.1%，合并肺外結(jié)核占7.8%，胸水ADA＞45占85.9%，PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性占31.5%，血沉＞20 mm/h占78.9%。 結(jié)論 充分掌握結(jié)核性胸膜炎的臨床特點(diǎn)，可以提高診斷水平，爭(zhēng)取盡早治療機(jī)會(huì)，提高治療療效。

結(jié)核性；胸膜炎；臨床分析

結(jié)核性胸膜炎是呼吸內(nèi)科常見病，胸腔積液的主要病因之一[1]。結(jié)核性胸膜炎若能得到早期診斷和及時(shí)規(guī)范治療預(yù)后大多良好，而延遲診斷和不規(guī)范治療則可轉(zhuǎn)變?yōu)槁园孕啬ぱ?，或發(fā)展為胸膜結(jié)核瘤，甚至結(jié)核性膿胸，使肺功能明顯減退，對(duì)患者危害較大。掌握結(jié)核性胸膜炎的臨床特點(diǎn)，對(duì)于及時(shí)早期診斷并及時(shí)治療從而減少肺功能減退具有重要的意義。為總結(jié)結(jié)核性胸膜炎的臨床特點(diǎn)，為臨床正確診斷及個(gè)體化治療結(jié)核性胸腔積液提供依據(jù)。該文收集2012年3月—2014年6月在該院住院并最終確診結(jié)核性胸膜炎612例的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析，對(duì)其臨床特征、診斷及治療分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在該院住院并確診為結(jié)核性胸膜炎患者612例，男性398例，女性214例，男女比例≈1.9，40歲以下428例（69.9%），40～60歲91例（14.9%），60歲以上93例（15.2%）；年齡8～86歲，平均37.6歲。

1.2 結(jié)核性胸膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)核性胸膜炎診斷主要依據(jù)：①有胸痛、發(fā)熱等結(jié)核中毒癥狀或結(jié)核病密切接觸史；②有胸腔積液的體征、X線或CT表現(xiàn)及超聲證實(shí)胸腔積液；③胸腔積液經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查符合滲出液改變，經(jīng)病理、檢驗(yàn)等排除心衰、風(fēng)濕、類風(fēng)濕、腫瘤、病毒及非抗酸桿菌等所致的胸腔積液；④規(guī)律抗結(jié)核治療后癥狀改善，胸水明顯吸收好轉(zhuǎn)。

[作者簡(jiǎn)介]蘇清炎（1981.6-），男，福建安溪人，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向:胸腔積液。

1.3觀察指標(biāo)

記錄612例結(jié)核性胸膜炎的各種臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室各種陽(yáng)性檢查結(jié)果，治療措施及轉(zhuǎn)歸。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所有資料均經(jīng)SPSS統(tǒng)計(jì)軟件分析處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

612 例患者中，發(fā)熱占465例（76%），其中高熱62例（13.3%），中度發(fā)熱160例（34.4%），低熱243例（52.3%），胸痛404例（66%），咳嗽379例（61.9%），其中重度咳嗽23例（6.1%），中度咳嗽121例（31.9%），輕度咳嗽235例（62%），咳痰126例（20.6%），活動(dòng)后氣促263例（43%），盜汗107例（17.5%），無癥狀者占59例（9.6%）；病程＜1周313例（51.1%），1～2周171例（27.9%），＞2周128例（20.9%）。

2.2 影像學(xué)和（或）超聲檢查

單側(cè)胸水557例（91%），其中右側(cè)胸水290例（52.1%），左側(cè)胸水267例（47.9%），雙側(cè)胸水55例（9%），其中大量胸水53例（8.7%），中等量胸水343例（56%），少量胸水216例（35.3%）；合并肺結(jié)核178例（29.1%），合并肺外結(jié)核（除結(jié)核性胸膜炎）48例（7.8%）。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

612 例患者均行胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流治療，胸水均呈滲出液改變，淋巴細(xì)胞比例＞75%者532例（86.9%），血性胸水23例（3.8%），非血性胸水占589例（96.2%），結(jié)核性膿胸21例（3.4%），胸水ADA＞45 U526例（85.9%），30～45U59例（9.6%），胸水ADA最低23.6 U；該組病例中行PPD試驗(yàn)共562例，72 h檢查反應(yīng)結(jié)果。局部硬結(jié)直徑0～5 mm者63例（11.2%），5～9 mm者89例（15.8%），10～19 mm者217例（38.6%），≥20 mm或有水泡、壞死者193例（34.3%）；所有患者均行血沉檢測(cè)，其中血沉＞20 mm/h 占483例（78.9%），最高達(dá)128 mm/h，平均39.6 mm/h。

2.4 治療及轉(zhuǎn)歸

所有患者均給予“HRZE或HLZE”方案抗結(jié)核治療，療程9個(gè)月，其中完成療程590例，另外18例未完成療程者，共治療3～6個(gè)月不等，4例出院后無法獲得其治療情況；胸水治療采用胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流，部分予胸腔內(nèi)注入“尿激酶、INH、地塞米松”；576例患者于治療1個(gè)月后臨床癥狀緩解，胸水基本吸收，另外26例患者治療1個(gè)月后胸水吸收不完全，再行胸腔穿刺抽液治療；所有能獲得資料的患者最后胸水均吸收穩(wěn)定，達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)。

3 討論

結(jié)核性胸膜炎是最常見的胸膜疾病之一，在各種不同病因的胸腔滲液中占30%～60%，在肺外結(jié)核中的比例僅次于淋巴結(jié)結(jié)核[2]。結(jié)核性胸膜炎包括干性胸膜炎、滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸，其中絕大部分可以發(fā)現(xiàn)胸腔積液，因?yàn)榻Y(jié)核性胸腔積液易于形成結(jié)核性膿胸、胸膜肥厚、支氣管胸膜瘺等，使肺功能明顯減退，危害較大，故及時(shí)診斷和治療，對(duì)患者預(yù)后影響較大。

該報(bào)道顯示，40歲以下病人428例（69.9%），40～60歲91例（14.9%），60歲以上93例（15.2%），年齡8～86歲，平均37.6歲，與相關(guān)報(bào)道一致[3]，說明結(jié)核性胸膜炎多見于年輕人，是青少年胸水最常見的病因。

該資料分析顯示，病程＜2周者共占79%，提示結(jié)核性胸膜炎大多數(shù)呈急性亞急性起病，與謝惠安等所述一致[4]。該組病例中，發(fā)熱占76%，其中低中等度發(fā)熱占86.7%，胸痛占66%，咳嗽占61.9%，其中輕中度咳嗽占93.9%，咳痰126例（20.6%），活動(dòng)后氣促263例（43%），說明發(fā)熱、胸痛、咳嗽、活動(dòng)后氣促是結(jié)核性胸膜炎常見的臨床表現(xiàn)，其中以低中等度發(fā)熱為主，咳嗽以干咳為主，咳痰少見，故對(duì)于臨床上無結(jié)核性胸膜炎常見臨床癥狀者應(yīng)引起重視，注意鑒別診斷，避免誤診漏診。結(jié)核性胸膜炎以單側(cè)多見，左右兩側(cè)發(fā)病幾率基本相近，且以中、小量胸水多見；有報(bào)道顯示良性血性胸腔積液中結(jié)核感染居首位[5]，該組資料顯示，在結(jié)核性胸腔積液中，血性胸水少見，故在臨床上對(duì)于血性胸水患者仍應(yīng)注意鑒別惡性胸腔積液。結(jié)核性胸膜炎合并肺結(jié)核或肺外結(jié)核并不少見，有作者報(bào)道近1/3結(jié)核性胸膜炎患者合并肺內(nèi)結(jié)核[6]；該組資料顯示合并肺結(jié)核比例達(dá)29.1%，與此大致相近，合并肺外結(jié)核7.8%，也不少見，故臨床上發(fā)現(xiàn)有肺結(jié)核或肺外結(jié)核，尤其對(duì)于涂陽(yáng)肺結(jié)核或病理確診的肺外結(jié)核，是診斷結(jié)核性胸膜炎的重要依據(jù)之一。

腺苷脫氨酶是診斷結(jié)核性胸膜炎最常用的指標(biāo)之一；據(jù)梁清濤等[7]報(bào)道，胸腔積液ADA值≥30 U為界限值，對(duì)結(jié)核性胸膜炎診斷的敏感度為95．4%，特異度為96．7%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值99．2%，陰性預(yù)測(cè)值82．9%，說明以胸腔積液ADA≥30 U對(duì)結(jié)核性胸膜炎診斷有很高的敏感度與特異度；即使在發(fā)病率較低的歐美國(guó)家，胸水腺苷脫氨酶對(duì)結(jié)核性胸膜炎診斷亦具有很高的敏感性和特異性[8]；本組資料顯示，胸水ADA＞45 U526例（85.9%），30～45 U 59例（9.6%），胸水淋巴細(xì)胞比例＞75%占86.9%，說明胸水ADA＞30 U對(duì)于結(jié)核性胸膜炎診斷的特異度達(dá)95.5%，與上述報(bào)道相仿；對(duì)于胸水ADA＞45 U，胸水淋巴細(xì)胞比例＞75%，絕大多數(shù)結(jié)核性胸膜炎；因胸水ADS檢測(cè)方法簡(jiǎn)單，操作方便，成本低廉，基層醫(yī)院也可開展，對(duì)提高診斷率有重要意義。

PPD試驗(yàn)是診斷是否有結(jié)核感染的傳統(tǒng)方法，但其特異性低。PPD試驗(yàn)陰性表示未受結(jié)核菌感染或曾感染但已生物學(xué)治愈[9]，另外，臨床上PPD試驗(yàn)陰性，但感染結(jié)核的依據(jù)十分確切，這是一種假陰性，主要見于初次感染結(jié)核菌4～8周以內(nèi)、重度營(yíng)養(yǎng)不良、惡性腫瘤、機(jī)體免疫缺陷性疾?。ㄏ忍煨悦庖呷毕莅Y、艾滋?。⒚庖咭种苿┦褂谜叩?，該組資料顯示PPD陰性占11.2%，考慮主要與老年人比例較高可能有關(guān)。

血沉對(duì)于結(jié)核病的診斷并無特異性，但本組資料全部行紅細(xì)胞沉降率檢查，其中血沉大于20 mm/h占483例（78.9%），最高達(dá)128 mm/h，平均39.6 mm/h，經(jīng)過治療后臨床癥狀緩解，共有433例患者復(fù)查血沉均有不同程度的下降，下降幅度平均為78%，說明血沉可以作為療效判定指標(biāo)之一。

綜上所述，熟練掌握結(jié)核性胸膜炎的臨床特點(diǎn)，全面綜合分析臨床表現(xiàn)、胸水實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)等資料，能夠?qū)Y(jié)核性胸膜炎盡早做出診斷，從而能夠等到及時(shí)正規(guī)抗結(jié)核治療，減少慢性結(jié)核性胸膜炎、胸膜廣泛粘連肥厚、肺功能減損等的發(fā)生具有重要的意義。

[1]陳靜.胸腔積液病因分析及臨床治療[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2014,9（30）：83.

[2]Quddus MA1,Uddin MJ,Bhuiyan MM.Evaluation of extra pulmonary tuberculosis in Bangladeshi patients[J].Mymensingh Med J，2014，23(4): 758-763.

[3]李凈，俞珊，王梅，等.不同年齡段結(jié)核性胸膜炎患者臨床分析[J].臨床肺科雜志，2012，17(8):1442-1444.

[4]謝惠安，陽(yáng)國(guó)態(tài)，林善梓，等.現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:318-327．

[5]孟泳，齊景憲.血性胸腔積液200例分析[J].山東醫(yī)藥，2008,48（9）：150-155.

[6]Sahn SA,Huggins JT,San José ME,et al.Can tuberculous pleural effusions be diagnosed by pleural fluid analysis alone[J].Int Tuberc Lung Dis，2013（17）:787-793.

[7]梁清濤，饒海濤，郭超，等.腺苷脫氨酶在結(jié)核性胸膜炎的診斷價(jià)值研究[J].中國(guó)防癆雜志，2014（12）:1071-1074.

[8]Arnold DT1,Bhatnagar R2,Fairbanks LD3,et al.Pleural fluid aden osinedeaminase(pfADA)in the diagnosis of tuberculous effusions in a low incidence population[J].PLoS One，2015，10(2):e0113047.

[9]戰(zhàn)云飛，劉風(fēng)霞，楊效光，等.結(jié)核診斷指標(biāo)在診斷肺結(jié)核中的臨床意義[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013,23（21）：5369-5371.

Clinical Analysis of 612 Cases of Tuberculous Pleurisy

SU Qing-yan
Department of Pulmonary Medicine,The First Affiliated Hospital of Xiamen University,Xiamen,Fujian Province,361003 China

Objective To summarize the clinical characteristics of tuberculous pleurisy so as to provide the basis for its diagnosis and individualized treatment.Methods The clinical features of 612 diagnosed patients with tuberculous pleurisy were retrospectively analyzed.Results The disease course of 313 cases was less than 1 week,accounting for 51.5%,171 cases 1～2 weeks for 27.9%,128 cases more than 2 weeks for 20.9%;and the incidence of fever,chest pain,cough,dyspnea after exercise were 76%, 66%,61.9%,43%respectively.The unilateral pleural effusion accounted for 91%,bilateral pleural effusion for 9%;small pleural effusion for 91.3%,massive pleural effusion for 8.7%;non-hemorrhagic pleural effusion for 96.2%,hemorrhagic pleural effusion for 3.8%;tuberculous pleurisy complicated with pulmonary tuberculosis for 29.1%,tuberculous pleurisy complicated with extrapulmonary tuberculosis for 7.8%;pleural fluid ADA level more than 45 for 85.9%;strong positivity by PPD Test for 31.5%;erythrocyte sedimentation rate higher than 20 mm/h for 78.9%.Conclusion Fully grasping the clinical characteristics of tuberculous pleurisy can improve its diagnosis and treatment,which can lead to early treatment and good effect.

Tuberculous;Pleurisy;Clinical analysis

R59

A

1674-0742（2015）08（a）－0057-03

2015-05-11）