低劑量國(guó)產(chǎn)氯吡格雷應(yīng)用于70歲以上短暫性腦缺血發(fā)作患者的療效觀察

趙騫康

(天津市職業(yè)病防治院 神經(jīng)內(nèi)科 天津 300011)

目前，短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)是腦卒中的重要危險(xiǎn)因素，未經(jīng)治療的TIA患者約有30%以上發(fā)展為腦梗死。TIA 頻繁發(fā)作者在48 h 內(nèi)發(fā)生缺血性卒中的概率可達(dá)50%，在TIA 之后的1 a 內(nèi)發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性高達(dá)12%～13%［1］。在美國(guó)卒中協(xié)會(huì)第29 屆國(guó)際卒中會(huì)上，Owll Mielke 教授提出TIA 與腦卒中的死亡率幾乎一樣(6.0%∶8.4%)。因此，TIA 一旦發(fā)生即需要積極急診干預(yù)和處理，以抗血小板聚集治療尤其重要。氯吡格雷則是一種抗血小板聚集藥物，能選擇性(不可逆性)地抑制激動(dòng)劑二磷酸腺苷和血小板上的受體結(jié)合，并能對(duì)血小板活化起到抑制作用，進(jìn)而抗血小板聚集［2］。本文選取2008年1月至2013年12月采用低劑量國(guó)產(chǎn)氯吡格雷治療的89例TIA 患者，并與進(jìn)口氯吡格雷治療的87例患者進(jìn)行對(duì)比，以分析國(guó)產(chǎn)氯吡格雷的臨床療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取天津市職業(yè)病防治院2008年1月至2013年12月收治的176例TIA 患者，均符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，并排除出血性疾病、消化性潰瘍、腦腫瘤、局灶性癲癇、血小板減少癥、嚴(yán)重肝腎功能不全等，TIA 發(fā)作距入院時(shí)間為48 h 內(nèi)，均行頭顱CT 及MRI 檢查。所有患者隨機(jī)分為治療組(低劑量國(guó)產(chǎn)氯吡格雷，89例)與對(duì)照組(進(jìn)口氯吡格雷，87例)。治療組中男62例，女27例;年齡為70～88 歲，平均(79.1±4.3)歲。對(duì)照組中男60例，女27例;年齡為70～90 歲，平均(78.7±4.2)歲。兩組患者性別、年齡、臨床表現(xiàn)、病情程度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 治療組應(yīng)用口服氯吡格雷(泰嘉)75 mg，每日1 次，持續(xù)14 d 后減少為50 mg/d，持續(xù)至3 個(gè)月。對(duì)照組口服氯吡格雷(波立維)75 mg，每日1次，持續(xù)至3 個(gè)月。兩組同時(shí)靜點(diǎn)血栓通注射液500 mg，每日1 次;阿司匹林腸溶片(拜阿司匹林)100 mg口服，每日1 次，共14 d。對(duì)合并有高血壓、糖尿病，冠心病等予以相應(yīng)的治療，所有患者全程未使用溶栓劑、抗凝藥、降纖藥及其他抗血小板藥。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定 觀察并記錄治療前后凝血功能變化情況，包括血小板計(jì)數(shù)(PLT)、凝血酶時(shí)間(TT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):有效，即治療后TIA 發(fā)作在1 周內(nèi)控制，隨訪3 個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā);無(wú)效，即治療后至隨訪3 個(gè)月TIA 發(fā)作有反復(fù)或發(fā)展為腦梗死。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 17.0 軟件處理。定性資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果比較 治療組TIA 發(fā)作完全控制58例，無(wú)效31例，有效率為65.17%。對(duì)照組發(fā)作完全控制58例，無(wú)效29例，有效率66.67%。兩組治療有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改變 治療前，兩組各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。兩組治療后PLT、TT、APTT、PT、INR 水平與治療前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。兩組治療后各項(xiàng)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s)

組別 時(shí)間 PLT/(109/L)TT/s APTT/s PT/s INR治療組 治療前 185.57±34.91 13.24±2.34 23.83±6.77 12.84±2.16 0.82±0.33治療后 190.53±57.20 13.11±2.10 23.85±8.68 12.86±9.46 0.84±0.31對(duì)照組 治療前 187.94±47.88 13.27±2.28 24.04±6.11 13.03±2.10 0.91±0.25治療后 192.65±68.01 13.25±2.03 24.04±7.60 13.05±8.10 0.90±0.24

2.3 不良反應(yīng) 兩組治療過(guò)程中均未發(fā)現(xiàn)明顯出血傾向及胃腸道反應(yīng)患者。

3 討論

TIA 患者多存在肥胖、高血壓、糖尿病、冠心病或有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，在此基礎(chǔ)上發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)、血流緩慢、血管痙攣缺血和血液成分改變等，導(dǎo)致血液黏度增高、血小板聚集增強(qiáng)以及血栓形成增加，引起腦梗死［3］。以往研究表明，腦動(dòng)脈狹窄、心臟疾患或者血流動(dòng)力學(xué)變化等是導(dǎo)致TIA 發(fā)生的重要因素［4］。2002年Allbers 在《新英格蘭雜志》提出，TIA是短時(shí)間發(fā)作的神經(jīng)動(dòng)能障礙，由局灶性腦和視網(wǎng)膜缺血所致，臨床癥狀持續(xù)時(shí)間不超過(guò)1 h，且無(wú)急性腦梗死的證據(jù);如果臨床癥狀持續(xù)存在，并有與梗死相符的異常影像學(xué)特征，則診斷為卒中。新定義強(qiáng)調(diào)，當(dāng)患者發(fā)生急性腦缺血癥狀時(shí)，必須做緊急處理。抗血小板藥物可以通過(guò)抑制血小板激活和聚集，阻止在動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上的血栓形成，從而降低腦缺血發(fā)作的可能性，起到預(yù)防TIA 發(fā)作造成腦組織損傷的作用，是心腦血管疾病一級(jí)、二級(jí)預(yù)防的一線用藥。對(duì)于確診TIA 的患者，尤其是老年患者，抗血栓治療開(kāi)始得越早越好。作為ADP 受體阻滯劑，氯吡格雷通過(guò)對(duì)血小板膜表面的ADP 受體起效，從而阻礙糖蛋白和纖維蛋白原結(jié)合，進(jìn)而起到阻斷血小板活化、抑制血小板聚集的作用［4］，并且氯吡格雷還可輕至中度地抑制凝血酶和膠原誘導(dǎo)的血小板聚集。這可能是血小板受誘導(dǎo)活化后脫顆粒產(chǎn)生ADP 引發(fā)的放大效應(yīng)被氯吡格雷阻斷，這種阻斷是不可逆的。因而該藥能減輕各種原因引起的血管內(nèi)皮損傷，顯著降低新缺血的發(fā)生率，盡快控制TIA。

本研究為前瞻性的對(duì)照研究，將符合入選條件的176例患者分配到國(guó)產(chǎn)氯吡格雷組和進(jìn)口氯吡格雷組，兩組患者基本資料匹配。結(jié)果顯示，國(guó)產(chǎn)氯吡格雷治療組有效率為65.17%，對(duì)照組有效率為66.67%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。由此可見(jiàn)，使用低劑量國(guó)產(chǎn)氯吡格雷(泰嘉)擁有與進(jìn)口氯吡格雷(波立維)相當(dāng)?shù)寞熜?。藥物安全性?duì)患者來(lái)說(shuō)是至關(guān)重要的，并且是保證良好用藥依從性的必要條件。CURE與CAPRIE 研究提示，進(jìn)口氯吡格雷的不良反應(yīng)多為出血和胃腸道反應(yīng)。本研究提示，兩組患者均未出現(xiàn)明顯出血傾向及胃腸道反應(yīng)，這提示國(guó)產(chǎn)氯吡格雷臨床應(yīng)用的安全性較高。綜上所述，低劑量國(guó)產(chǎn)氯吡格雷治療70 歲以上短暫性腦缺血發(fā)作患者效果較好，安全性高，值得臨床推廣。

［1］ 賈建平.神經(jīng)病學(xué)［M］.第6 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:173.

［2］ 呂蘇花，鞠德峰，王聰聰，等.氯吡格雷聯(lián)合氟伐他汀在腦梗治療中的臨床療效研究［J］.醫(yī)藥前沿，2011，1(24):209－210.

［3］ 張?zhí)?氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療短暫性腦缺血發(fā)作療效觀察［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6(28):133－134.

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