手法小切口白內(nèi)障摘除術(shù)治療硬核性白內(nèi)障的臨床療效分析

金亞利

(洛陽(yáng)博愛眼科醫(yī)院眼科 河南洛陽(yáng) 471000)

白內(nèi)障一直是世界上致盲率最高的疾病，由于文化、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療水平等的限制，過熟期白內(nèi)障及硬核性白內(nèi)障患者給眼科大夫帶來了極大的挑戰(zhàn)。近年來，超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)在臨床工作中得到了普遍推廣，但是對(duì)于硬核性白內(nèi)障患者術(shù)中超聲時(shí)間過長(zhǎng)和能量過大而導(dǎo)致眼內(nèi)組織損傷大、并發(fā)癥多的現(xiàn)象也屢見報(bào)道[1]。手法小切口白內(nèi)障手術(shù)可通過適當(dāng)延長(zhǎng)鞏膜隧道切口達(dá)到娩出大直徑大厚度晶狀體核的目的，更適宜在硬核性白內(nèi)障患者中推廣[2－3]。本研究對(duì)手法小切口白內(nèi)障摘除術(shù)治療硬核性白內(nèi)障的臨床療效及安全性進(jìn)行評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年11月至2014年6月于洛陽(yáng)博愛眼科醫(yī)院行手法小切口白內(nèi)障摘除術(shù)聯(lián)合非球面人工晶狀體植入術(shù)治療硬核性白內(nèi)障的患者110例(132只眼)，其中男性58例，女性52例，平均年齡(64.27±8.12)歲。術(shù)前眼科檢查包括裸眼遠(yuǎn)視力(UCVA)，最佳矯正遠(yuǎn)視力(BCVA)，眼內(nèi)壓測(cè)量(Goldman眼壓計(jì))，裂隙燈檢查，直接眼底鏡檢查，角膜地形圖(OrbscanⅡ，美國(guó)博士倫)，角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)(SP－3000P，日本拓普康)。病例納入標(biāo)準(zhǔn):確診為老年性白內(nèi)障，晶狀體核硬度按LOCSII分級(jí)法均為Ⅳ～Ⅴ級(jí)核，排除其他眼部疾病、手術(shù)及全身疾病。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)過程 術(shù)前30 min復(fù)方托吡卡胺眼液擴(kuò)瞳，倍諾喜行表面麻醉。開瞼器開瞼，先在鼻上或者顳上方做以穹隆為基底的結(jié)膜瓣，距角膜緣后1.5 mm做一長(zhǎng)6 mm的反眉弓式鞏膜隧道切口，內(nèi)口達(dá)透明角膜緣內(nèi)1 mm，用3.2 mm寬穿刺刀進(jìn)入前房，注入黏彈劑，行連續(xù)環(huán)形撕囊，撕囊口直徑約6 mm。水分離及水分層要充分，使晶狀體核在囊袋內(nèi)充分旋轉(zhuǎn)。擴(kuò)大隧道內(nèi)口，核上下方再次注入黏彈劑，以保護(hù)角膜內(nèi)皮與后囊膜，以圈匙娩出晶體核，注吸殘留皮質(zhì)，植入后房型人工晶體，前房維持良好者不縫合，前房欠佳可用10－0尼龍線縫合鞏膜切口1～2針，結(jié)膜下注射慶大霉素20 mg和地塞米松3 mg。手術(shù)由同一位醫(yī)生完成。

1.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后3 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行隨訪，檢查UCVA、BCVA、眼壓、角膜內(nèi)皮數(shù)、角膜地形圖，裂隙燈和眼底鏡檢查，觀察和處理術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，所有數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)分析術(shù)前與術(shù)后視力、角膜散光及角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 術(shù)后UCVA≥0.3和0.5的眼數(shù)[n(%)]

2.1 視力 術(shù)前患者UCVA為光感～0.1，BCVA為光感～0.3，術(shù)前BCVA≥0.3者2眼(1.52%)。患者術(shù)后6個(gè)月視力明顯優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 角膜散光 患者術(shù)前角膜散光為(0.82±0.71)D，術(shù)后3 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月角膜散光分別為(2.87±0.51)D、(2.53±0.41)D、(2.06±0.34)D、(1.81±0.23)D、(1.42±0.11)D。術(shù)后6個(gè)月角膜散光明顯大于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù) 術(shù)后6個(gè)月角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯少于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后6個(gè)月角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率為11.73%。見表2。

表2 手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)及丟失率

2.4 手術(shù)并發(fā)癥 術(shù)中后囊破裂4眼(3.03%)，因破口小，位于后囊中央且無玻璃體外溢，經(jīng)處理將IOL植入睫狀溝;前房出血2眼(1.52%)，虹膜反復(fù)脫出4眼(3.03%)，術(shù)后角膜水腫9眼(6.82%)，經(jīng)皮質(zhì)類固醇治療后1周內(nèi)消退;一過性眼壓升高2眼(1.52%)，經(jīng)降眼壓眼藥治療后眼壓正常;術(shù)后6個(gè)月后發(fā)障2眼(1.52%)，行Nd:YAG激光切開后囊后視力恢復(fù)術(shù)后最佳裸眼視力;IOL偏位1眼(0.76%)，因IOL僅發(fā)生輕度偏位，對(duì)視力無明顯影響，未作特殊處理。

3 討論

手法小切口內(nèi)障摘除術(shù)具有切口小、不需縫合、愈合快、前房維持好、易于處理術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)后反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)，并且簡(jiǎn)便易行，不須依賴超聲乳化設(shè)備，對(duì)不適合行超聲乳化術(shù)的硬核性白內(nèi)障患者，或在超聲乳化手術(shù)中因各種原因需要改變術(shù)式時(shí)不失為一個(gè)好的選擇。本研究中硬核性白內(nèi)障患者術(shù)后視力明顯好于術(shù)前(P＜0.05)。術(shù)后6個(gè)月BCVA≥0.3和0.5的分別有127只眼(96.21%)和124只眼(93.94%)，這一結(jié)果與尹麗婷[6]和康丹[7]等人的研究結(jié)果相似，進(jìn)一步肯定了手法小切口白內(nèi)障摘除術(shù)治療硬核性白內(nèi)障的臨床有效性?；颊咝g(shù)后6個(gè)月角膜散光明顯大于術(shù)前且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，這可能與術(shù)中延長(zhǎng)切口以便娩核、縫合切口有關(guān)?；颊咝g(shù)后6個(gè)月角膜內(nèi)皮丟失率為 11.73%，低于國(guó)內(nèi)外報(bào)道[4－5]。鄭衛(wèi)東等[4]發(fā)現(xiàn)小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)后3個(gè)月角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率為12%，且損傷部位以角膜上部切口處為主。Thakur等[5]發(fā)現(xiàn)小切口白內(nèi)障摘除術(shù)后1個(gè)月角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率為15.83%。角膜內(nèi)皮損傷可能與穿刺、延長(zhǎng)內(nèi)切口、反復(fù)器械進(jìn)出、核的大小、娩核順利與否、灌注液的刺激有關(guān)，而避免這一現(xiàn)象的保護(hù)措施則是增強(qiáng)手術(shù)熟練程度和操作技巧，術(shù)中充分利用黏彈劑保護(hù)內(nèi)皮并維持前房，縮短手術(shù)時(shí)間，減少器械反復(fù)進(jìn)出。

本研究中術(shù)中并發(fā)癥有后囊破裂、前房出血、虹膜反復(fù)脫出，術(shù)后并發(fā)癥有角膜水腫、一過性眼壓升高、后發(fā)障IOL偏位。預(yù)防和正確處理術(shù)中以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生是小切口白內(nèi)障摘除手術(shù)治療硬核性白內(nèi)障的關(guān)鍵。后囊膜破裂玻璃體脫出主要發(fā)生在晶體核娩出、注吸皮質(zhì)過程中，因此術(shù)中應(yīng)充分水分離，在黏彈劑的保護(hù)下將晶體核娩出囊?guī)В坏┬g(shù)中后囊破裂應(yīng)立即暫停手術(shù)評(píng)估分析，破口小且無玻璃體外溢者可將IOL植入睫狀溝，有玻璃體外溢者需行前段玻璃體切除術(shù)并根據(jù)情況一期或者二期植入IOL;術(shù)中小心操作并仔細(xì)清除前房的積血，虹膜反復(fù)脫出可能是由于隧道口短、后房壓力高、進(jìn)出器械時(shí)暴力牽拉虹膜;術(shù)中操作及術(shù)后炎癥均可導(dǎo)致角膜水腫，皮質(zhì)類固醇或者高滲糖局部點(diǎn)眼可治療;一過性眼壓升高可能與術(shù)中黏彈劑注吸不完全有關(guān)，經(jīng)降眼壓眼藥治療后眼壓正常;殘留的皮質(zhì)或術(shù)后炎癥可刺激后囊膜增生導(dǎo)致后發(fā)障，因此術(shù)中應(yīng)盡量清除晶體皮質(zhì)，及時(shí)處理術(shù)后炎癥，一旦發(fā)現(xiàn)后囊混濁可行Nd:YAG激光治療;術(shù)后IOL輕度偏位不影響視力者可不作處理，導(dǎo)致視力下降者需手術(shù)調(diào)整IOL位置或者取出偏位的IOL再植入1枚IOL并調(diào)至正位。本研究中手術(shù)并發(fā)癥為18.2%，低于尹麗婷等[6]的報(bào)道。

本研究結(jié)果顯示手法小切口白內(nèi)障摘除術(shù)治療硬核性白內(nèi)障有明確的臨床療效，對(duì)不能實(shí)施超聲乳化手術(shù)的硬核或者術(shù)中由于并發(fā)癥需要仍有更改術(shù)式的患者尤其適合，然而該術(shù)式仍存在術(shù)后角膜散光、內(nèi)皮損傷等問題，因此仍需要大樣本、長(zhǎng)隨訪時(shí)間的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)硬核性白內(nèi)障患者不同術(shù)式術(shù)后療效和安全性進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)估，以便尋找一種更簡(jiǎn)單可行、安全有效的針對(duì)硬核性白內(nèi)障的手術(shù)方式。

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