應(yīng)用德爾菲法構(gòu)建三級(jí)綜合性醫(yī)院醫(yī)教研綜合質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

■ 陳園園朱濱海唐大龍

應(yīng)用德爾菲法構(gòu)建三級(jí)綜合性醫(yī)院醫(yī)教研綜合質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

■ 陳園園①朱濱海①②唐大龍②

德爾菲法 三級(jí)綜合性醫(yī)院 質(zhì)量評(píng)價(jià)

目的：構(gòu)建三級(jí)綜合性醫(yī)院醫(yī)教研綜合質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。方法：運(yùn)用德爾菲專家咨詢法，完成指標(biāo)的篩選和各指標(biāo)權(quán)重的確定。結(jié)果：專家平均年齡43歲，平均工作年限20年；三輪咨詢問卷有效回收率均為100%；權(quán)威系數(shù)均值為0.844；協(xié)調(diào)系數(shù)有顯著性差異（P＜0.01）；最終共確定3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、9個(gè)二級(jí)指標(biāo)、36個(gè)三級(jí)指標(biāo)。結(jié)論：專家的代表性較好，積極性很高，權(quán)威性和協(xié)調(diào)性較好，構(gòu)建的指標(biāo)體系具有合理性和可操作性，可以為三級(jí)綜合性醫(yī)院醫(yī)教研綜合質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供科學(xué)依據(jù)。

Author's address：School of Health Policy and Managem ent, Nanjing Medical University, No.140, Hanzhong Road, Nanjing, 210029, Jiangsu Province, PRC

三級(jí)綜合性醫(yī)院不僅具有醫(yī)療職能，還具有教育、科研職能。醫(yī)療、教育與科研之間是相互聯(lián)系、三位一體、不可分割的。它們之間的關(guān)系能否協(xié)調(diào)好，直接關(guān)系到醫(yī)院乃至醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)能否持續(xù)、健康地發(fā)展。本研究旨在通過德爾菲法，構(gòu)建一個(gè)可以有效評(píng)價(jià)三級(jí)綜合性醫(yī)院醫(yī)教研綜合質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，為醫(yī)院醫(yī)教研質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供科學(xué)依據(jù)，促進(jìn)醫(yī)教研協(xié)調(diào)發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 研究方法

1.1.1 專家的選擇。根據(jù)研究目的，本研究選擇對醫(yī)教研質(zhì)量管理較為熟悉，具有一定的醫(yī)教研質(zhì)量管理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理論知識(shí)的專家。專家選擇的標(biāo)準(zhǔn)：從事醫(yī)院醫(yī)教研管理或醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)，并且在所從事領(lǐng)域工作10年以上；具有中級(jí)或中級(jí)以上職稱；對本研究感興趣，愿意回答專家咨詢問卷。

1.1.2 備選指標(biāo)的建立。在文獻(xiàn)分析和專家訪談的基礎(chǔ)上，結(jié)合三級(jí)綜合性醫(yī)院的特點(diǎn)和指標(biāo)建立的科學(xué)性、可操作性等原則，初步確定了備選指標(biāo)。初步構(gòu)建的三級(jí)綜合性醫(yī)院醫(yī)教研綜合質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系分為三級(jí)，一級(jí)指標(biāo)包括醫(yī)療質(zhì)量、教育質(zhì)量、科研質(zhì)量三個(gè)方面。

1.1.3 專家咨詢的開展。本課題共進(jìn)行了三輪專家咨詢。第一輪專家咨詢表主要包括以下內(nèi)容：背景介紹、咨詢目的、填表說明、部分指標(biāo)解釋、專家基本信息表、重要性評(píng)價(jià)指標(biāo)表、熟悉程度與判斷依據(jù)等內(nèi)容，同時(shí)在最后設(shè)置了開放性問題，供專家提出自己的建議。指標(biāo)按重要程度5(很重要)、4(重要)、3(一般)、2(不重要)、1(很不重要)打分，請專家對每個(gè)指標(biāo)的重要性進(jìn)行判斷。第二輪咨詢，反饋第一輪專家咨詢結(jié)果，并請專家對修改后的指標(biāo)體系重要程度進(jìn)行再次判斷。第三輪咨詢表主要內(nèi)容為指標(biāo)相對重要性評(píng)判，旨在確定各指標(biāo)的權(quán)重。通過三輪的咨詢，最終確立三級(jí)綜合性醫(yī)院醫(yī)教研綜合質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

1.2 統(tǒng)計(jì)分析

咨詢結(jié)果應(yīng)用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。根據(jù)專家對指標(biāo)重要程度的評(píng)分，計(jì)算各指標(biāo)重要性的算術(shù)均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、指標(biāo)權(quán)重等。對參與咨詢的專家進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要評(píng)價(jià)指標(biāo)包括積極系數(shù)、判斷依據(jù)系數(shù)、熟悉程度系數(shù)、權(quán)威系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)等。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

參與本次德爾菲咨詢的專家共38人，男性24人，女性14人；平均年齡43歲；平均工作年限20年；副高級(jí)及以上職稱占81.6%；從事醫(yī)院管理工作的36人中有19人同時(shí)從事臨床醫(yī)學(xué)工作。

2.2 專家的積極程度

專家的積極系數(shù)一般用咨詢表回收率來表示。一定的回收率是數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析的前提和基礎(chǔ)，也表明專家對該研究的關(guān)心和合作程度。本次三輪專家咨詢各發(fā)出問卷38份，回收有效問卷38份，有效回收率均為100%。

2.3 專家的權(quán)威程度

權(quán)威程度系數(shù)為專家自我評(píng)價(jià)表中判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）和熟悉程度系數(shù)(Cs)之和的算術(shù)平均值，計(jì)算公式：Cr=（Ca +Cs）/2[1-2]。本研究中，專家對指標(biāo)的熟悉程度分為5級(jí)：很熟悉、熟悉、一般、不熟悉、很不熟悉，熟悉程度系數(shù)分別為0.9、0.7、0.5、0.3、0.1[1]。專家的判斷依據(jù)分為：理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、文獻(xiàn)資料、直覺判斷，判斷程度為大、中、小[1,3]。本研究專家權(quán)威系數(shù)為[0.811，0.865]，平均值為0.844，專家權(quán)威程度較好。

2.4 專家意見的協(xié)調(diào)程度協(xié)調(diào)程度用協(xié)調(diào)系數(shù)表示，通常用肯德爾和諧系數(shù)(W)反映，用于評(píng)價(jià)全部專家對全部指標(biāo)重要性評(píng)判的一致性程度，計(jì)算公式為[4]：

其中n表示指標(biāo)數(shù)；m表示專家總數(shù)；dj表示第j指標(biāo)重要性評(píng)分的等級(jí)和與全部指標(biāo)等級(jí)和的算術(shù)平均值之差；Ti表示相同等級(jí)指標(biāo)。三輪咨詢的專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.273、0.340、0.255。三輪咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)經(jīng)檢驗(yàn)后差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2.5 指標(biāo)體系和權(quán)重的確定

表1 三級(jí)綜合性醫(yī)院醫(yī)教研綜合質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系及權(quán)重

3 討論

3.1 建立三級(jí)綜合性醫(yī)院醫(yī)教研綜合質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的意義

醫(yī)療是醫(yī)院發(fā)展的基礎(chǔ)和核心，是科研的源泉，是教育的基礎(chǔ)；醫(yī)學(xué)研究是提高醫(yī)療水平的手段和方法，是推動(dòng)學(xué)科建設(shè)的動(dòng)力；教育為醫(yī)療和科研提供源源不斷的人才[7]。醫(yī)療、教育、科研是一個(gè)不可分割的完整的工作系統(tǒng)，三者相互聯(lián)系、相互依存。目前，不少研究從醫(yī)療質(zhì)量、教育質(zhì)量或科研質(zhì)量管理的某一方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，而將三者統(tǒng)一起來構(gòu)建評(píng)價(jià)體系的研究比較少。此外，長期以來，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在利用各種現(xiàn)成的歷史資料方面存在著調(diào)查研究多而資料分析少、登記材料與表格多而科學(xué)結(jié)論少、單指標(biāo)分析多而多指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)少等現(xiàn)象[8]，許多現(xiàn)有的信息未能得到充分利用。

因此，三級(jí)綜合性醫(yī)院醫(yī)教研綜合質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的建立通過多指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)，將使現(xiàn)有歷史資料得到充分的綜合利用，將有利于從整體性層面來縱向或橫向評(píng)價(jià)醫(yī)教研綜合質(zhì)量，分析醫(yī)教研質(zhì)量的發(fā)展趨勢，尋找存在的問題，提出醫(yī)教研質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的對策，為醫(yī)院提高醫(yī)教研質(zhì)量提供政策建議和理論依據(jù)。

3.2 德爾菲法在評(píng)價(jià)指標(biāo)體系建立中的應(yīng)用

德爾菲法具有有效、直觀的特點(diǎn)，近年來被廣泛用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中評(píng)價(jià)指標(biāo)的篩選，已經(jīng)成為了一種成熟、公認(rèn)的指標(biāo)篩選方法[9]。開展德爾菲咨詢時(shí)，專家的選擇會(huì)對最終咨詢結(jié)果的可靠性產(chǎn)生直接影響。本次參與咨詢的專家均來自三級(jí)綜合性醫(yī)院，在本領(lǐng)域工作的時(shí)間均在10年以上，副高級(jí)職稱及以上者占了大多數(shù)，具有豐富的醫(yī)院醫(yī)療、教育或科研管理方面的理論及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。本次專家咨詢問卷回收率均為100%，表明專家對本研究非常關(guān)心，合作程度很高。一般專家權(quán)威系數(shù)Cr≥0.7為可接受的信度，本次專家權(quán)威系數(shù)均值為0.844，權(quán)威程度比較高，說明專家對所咨詢的問題比較熟悉，專家的意見具有較高的可信性。協(xié)調(diào)系數(shù)不僅反映了專家意見的一致程度，同時(shí)反映了咨詢結(jié)果的可靠程度。一般協(xié)調(diào)系數(shù)在0.5的范圍內(nèi)波動(dòng)，協(xié)調(diào)系數(shù)越大協(xié)調(diào)程度越高?？ǚ綑z驗(yàn)P＜0.05，可認(rèn)為協(xié)調(diào)系數(shù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，專家意見具有一致性。本次專家咨詢協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.273、0.340、0.255。第二輪協(xié)調(diào)系數(shù)較第一輪有所提高，表明通過兩輪咨詢，專家對指標(biāo)的篩選意見趨于一致。三輪咨詢P均＜0.05，表明專家協(xié)調(diào)性較好，結(jié)果可取。

因此，本次咨詢專家代表性較好，積極性非常高，專家權(quán)威程度比較高，專家協(xié)調(diào)程度比較好，保證了研究結(jié)果的可靠性和科學(xué)性。

3.3 基于結(jié)果性指標(biāo)的評(píng)價(jià)體系及權(quán)重的確立

能夠反映醫(yī)院醫(yī)療、教育和科研質(zhì)量的指標(biāo)較多，但從指標(biāo)體系建立的可操作性、科學(xué)性等原則出發(fā)，是不可能將全部指標(biāo)都納入評(píng)價(jià)體系中的。結(jié)合研究目的，為更直接和真實(shí)的考查質(zhì)量水平以及對歷史資料的充分利用，本研究僅從可量化的結(jié)果性指標(biāo)對醫(yī)院醫(yī)教研綜合質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，不包括過程指標(biāo)、投入指標(biāo)的評(píng)價(jià)。在醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的初步選取上，區(qū)別于傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，借鑒衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所中國醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系（CHQIS）建立的思想：一些傳統(tǒng)指標(biāo)如住院日類、住院費(fèi)類、資源效率類、診斷復(fù)合率、甲級(jí)病案率等，實(shí)際上都是與醫(yī)療質(zhì)量有關(guān)的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)或經(jīng)營指標(biāo)，重新認(rèn)識(shí)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的意義，就是要把這些經(jīng)濟(jì)指標(biāo)和經(jīng)營指標(biāo)從醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)中分離出去，讓醫(yī)療結(jié)果性指標(biāo)獨(dú)立并提升到“重中之重”的地位[10]。研究篩選了住院死亡類、重返類、感染類等醫(yī)療質(zhì)量結(jié)果性指標(biāo)，這與當(dāng)前國際上通行的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)是相一致的。在教育質(zhì)量指標(biāo)方面，按照我國醫(yī)學(xué)教育連續(xù)統(tǒng)一體分為三個(gè)方面。科研質(zhì)量主要分為科研項(xiàng)目和科研成果兩方面的指標(biāo)。同時(shí)，各指標(biāo)在整個(gè)體系中的相對重要性是不同的，為了得到正確可靠的評(píng)價(jià)結(jié)果，必須確定各指標(biāo)的權(quán)重。本研究確定了各級(jí)指標(biāo)的組合權(quán)重，使評(píng)價(jià)指標(biāo)既全面系統(tǒng)又重點(diǎn)突出。

3.4 指標(biāo)體系的進(jìn)一步完善

本研究對三級(jí)綜合性醫(yī)院醫(yī)教研綜合質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行了初步探索，下一步將利用該指標(biāo)體系在三級(jí)綜合性醫(yī)院中進(jìn)行實(shí)證研究，以驗(yàn)證該體系的科學(xué)性和可行性，并在實(shí)際應(yīng)用中不斷完善指標(biāo)體系。

[1] 胡鵬,王羽,盧建華,等.Delphi法在臨床路徑質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)體系構(gòu)建中的應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2012(2):93-94.

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[3] 陳辛紅,陳燕燕,孔燕.?？漆t(yī)院臨床科室績效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系研究[J].中國醫(yī)院,2012(3):29-31.

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Establishing the evaluation index system for comprehensive quality of medical， education and scientific research in tertiary general hospital with Delphi method

/ CHEN Yuanyuan， ZHU Binhai， TANG Dalong// Chinese Hospitals. -2015，19（4）：35-37

Delphi method, general tertiary hospital, quality evaluation

Objectives：To establish the evaluation index system for comprehensive quality of medical, education and scientific research in tertiary general hospital. Methods：Delphi method was used to screen indexes and determine the weight of each index. Results：The mean of age is 43 and working time is 20 years. The back rates of three investigations are 100%.The mean of authorities is 0.844. The harmonious coefficients have statistic significance (P<0.01). Conclusions：The representative, enthusiasm，authority and harmony of experts were good. The indicator system is valid and feasible, and can be used to provide the scientific basis for continuous improvement of comprehensive quality of medical, education and scientific research in tertiary general hospital.

2014-12-01］ （責(zé)任編輯 張曉輝）

江蘇高校優(yōu)勢學(xué)科建設(shè)工程（JX10231801）

①南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，210029 南京市漢中路140號(hào)

②南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院教育處，210029 南京市廣州路300號(hào)

朱濱海：南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院教育處處長

E-mail：zhubinh@sina.com