湖北省縣級公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營效率分析

■ 方 子

分析，并采用定性描述與定量分析、t檢驗(yàn)分析與對比分析等方法。為與全國平均水平橫向比較，從國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會頒布的2012年和2013年《中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》中獲得部分?jǐn)?shù)據(jù)資料。

湖北省縣級公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營效率分析

■ 方 子①

縣級公立醫(yī)院 醫(yī)院經(jīng)營效率 醫(yī)院資產(chǎn)收益率

目的：了解湖北省縣級公立醫(yī)院改革試點(diǎn)醫(yī)院2011年-2013年經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況及經(jīng)營效率，發(fā)現(xiàn)其中存在的問題。方法：通過定性與定量、t檢驗(yàn)與對比分析等方法，研究經(jīng)濟(jì)運(yùn)行現(xiàn)狀及其變化發(fā)展趨勢。結(jié)果：試點(diǎn)醫(yī)院固定資產(chǎn)收益率低于流動(dòng)資產(chǎn)收益率，改革前后收益率無顯著差異。業(yè)務(wù)收支在2012年扭虧為盈，但低于全國平均水平。衛(wèi)生人員服務(wù)效率逐年提高，藥品收入逐年下降。結(jié)論：提出了合理配置和利用衛(wèi)生資源、強(qiáng)化醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理制度、保障醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值體現(xiàn)、健全政府補(bǔ)償機(jī)制等政策建議。

Author's address：The London School of Economics and Political Science，PO Box13420，Houghton Street，London WC2A 2AE，UK.

2 014年4月，全國推進(jìn)縣級公立醫(yī)院綜合改革電視電話會議在首都北京召開，會議指出縣級醫(yī)院服務(wù)9億農(nóng)村居民，是中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的主體，是縣域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生中心和農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭。根據(jù)中央與湖北省政府的統(tǒng)一部署，湖北省2012年8月開始第一批25個(gè)縣的縣級公立醫(yī)院綜合改革，2014年10月第二批縣級公立醫(yī)院綜合改革開始啟動(dòng)。本文以醫(yī)院經(jīng)營效率為切入點(diǎn)，剖析湖北省縣級公立醫(yī)院現(xiàn)狀與存在問題。

1 資料與方法

資料來源于湖北省縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)基線調(diào)查，調(diào)查收集了湖北省第一批公立醫(yī)院改革試點(diǎn)20個(gè)縣和第二批15個(gè)縣，共35個(gè)縣2011年、2012年、2013年3年的公立醫(yī)院改革基本情況。采用EpiData3.0建立數(shù)據(jù)庫，用SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)整理與統(tǒng)計(jì)

分析，并采用定性描述與定量分析、t檢驗(yàn)分析與對比分析等方法。為與全國平均水平橫向比較，從國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會頒布的2012年和2013年《中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》中獲得部分?jǐn)?shù)據(jù)資料。

2 結(jié)果

2.1 資產(chǎn)收益率

資產(chǎn)收益率也稱總資產(chǎn)報(bào)酬率，為醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)收入與平均總資產(chǎn)比率，是從醫(yī)院盈利能力角度評價(jià)醫(yī)院運(yùn)營效率的重要指標(biāo)。其中，流動(dòng)資產(chǎn)收益率綜合反映醫(yī)院流動(dòng)資產(chǎn)利用效果，固定資產(chǎn)利用率反映醫(yī)院固定資產(chǎn)的管理效果[1]。資產(chǎn)收益率是正指標(biāo)，數(shù)值越大表明單位總資產(chǎn)實(shí)現(xiàn)的凈利潤越多，即代表醫(yī)院管理能力越強(qiáng)，效率越高。

如表1所示，從時(shí)間軸來看，湖北省縣級公立醫(yī)院流動(dòng)資產(chǎn)收益率與固定資產(chǎn)收益率在2011年-2013年3年里均呈現(xiàn)先上升后微降的變化。其中，2011年-2012年，縣醫(yī)院流動(dòng)資產(chǎn)收益率提高54.8%，固定資產(chǎn)收益率提高61.0%，均有顯著提高。2012年-2013年縣醫(yī)院流動(dòng)資產(chǎn)收益率下降15.4%，固定資產(chǎn)收益率下降12.3%，資產(chǎn)收益率存在一定波動(dòng)，尚不十分穩(wěn)定。

從不同改革情況來看，均值反映出未開展改革組的資產(chǎn)收益率情況要優(yōu)于已開展改革組。為探索補(bǔ)償機(jī)制、價(jià)格機(jī)制、醫(yī)保支付制度等縣級公立醫(yī)院改革措施是否會對醫(yī)院資產(chǎn)收益率有不良影響，對兩組改革試點(diǎn)縣醫(yī)院作獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)。第一批改革開始時(shí)間是2012年8月，第二批改革開始時(shí)間為2014年10月，調(diào)查時(shí)間節(jié)點(diǎn)為2011年、2012年、2013年，因而將第二批在調(diào)查時(shí)尚未開展改革作為對照組。Ho假設(shè)已開展改革縣醫(yī)院與未開展改革縣醫(yī)院在資產(chǎn)收益率上沒有差別。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，2011年-2013年的流動(dòng)資產(chǎn)收益率與固定資產(chǎn)收益率兩組檢驗(yàn)P值均大于0.05，故按α=0.05水準(zhǔn)，不能拒絕原假設(shè)，即已開展改革縣醫(yī)院與未開展改革縣醫(yī)院在資產(chǎn)收益率上沒有差別，改革不會影響醫(yī)院資產(chǎn)收益率。

2.2 業(yè)務(wù)收支結(jié)余率

業(yè)務(wù)收支結(jié)余率為醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)收支結(jié)余與業(yè)務(wù)收入比率，能夠體現(xiàn)醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的規(guī)模、成本費(fèi)用的節(jié)約程度以及醫(yī)院管理水平。

2011年-2013年湖北省縣級公立醫(yī)院收支結(jié)余在逐年上升，并于2012年實(shí)現(xiàn)扭虧為盈。2011年、2012年、2013年收支結(jié)余率分別為-2.80%、5.32%、11.96%。與全國縣級市屬綜合醫(yī)院收支結(jié)余率平均水平相比，2011年湖北與全國水平相差無幾，但是2012年比全國縣級市屬綜合醫(yī)院收支結(jié)余率平均水平低8.26%。詳見表2。

2.3 每百衛(wèi)生人員門急診人次數(shù)

每百衛(wèi)生人員門急診人次數(shù)反映了衛(wèi)生人員人力資源利用效率。由表3可知，2011-2013年，湖北省縣級公立醫(yī)院平均在崗衛(wèi)生人員數(shù)、平均門急診人次數(shù)、每百衛(wèi)生人員門急診人次數(shù)這3個(gè)指標(biāo)均穩(wěn)步上升。

2.4 藥品收入

2011年-2013年湖北省縣級公立醫(yī)院藥品進(jìn)銷差價(jià)收入及藥品進(jìn)銷差價(jià)收入占藥品收入比例都明顯呈下降趨勢。藥品進(jìn)銷差價(jià)收入占藥品收入比例從15.51%降到5.45%，其變化與2012年縣級公立醫(yī)院試點(diǎn)取消15%藥品加成政策有一定關(guān)系。

3 討論

3.1 資金運(yùn)營效率

3.1.1 資產(chǎn)收益率。對比兩種資產(chǎn)利用率可以發(fā)現(xiàn)，湖北省縣級公立醫(yī)院流動(dòng)資產(chǎn)收益率高于其固定資產(chǎn)收益率，說明湖北省縣級公立醫(yī)院對流動(dòng)資產(chǎn)的管理優(yōu)于其對固定資產(chǎn)的管理?？h人民醫(yī)院作為縣區(qū)域內(nèi)綜合醫(yī)院，其配套的輔助科室、檢查科室在縣域內(nèi)最為齊全。這些科室的儀器、設(shè)備投入以固定資產(chǎn)投入居多，但其單位投入的盈利能力不一。換而言之，一些輔助科室的固定資產(chǎn)投入可能拉低醫(yī)院整體的固定資產(chǎn)收益率。但是作為構(gòu)成綜合公立醫(yī)院這一整體的一部分，不能只關(guān)注經(jīng)濟(jì)效益，從社會效益這個(gè)角度而言，不能因其資產(chǎn)收益率低就取消或不設(shè)置這些科室。要想提高固定資產(chǎn)收益率，可以從區(qū)域醫(yī)療資源配置角度出發(fā)，對大型固定資產(chǎn)的投入進(jìn)行綜合考慮，提高不同醫(yī)院間檢查結(jié)果互認(rèn)度，節(jié)約資源同時(shí)便利患者，兼顧社會效益與經(jīng)濟(jì)效益。

表1 2011年-2013年湖北省35家縣級公立醫(yī)院資產(chǎn)收益率（%）

表2 2011年-2013年湖北省35家縣級公立醫(yī)院業(yè)務(wù)收支情況及比較（萬元）

表3 2011年-2013年湖北省35家縣級公立醫(yī)院每百衛(wèi)生人員門急診人次數(shù)（人次）

對比改革前后情況可以發(fā)現(xiàn)，單從已開展改革與未開展改革兩組縣醫(yī)院的資產(chǎn)收益率均值來看，2013年改革開展1年之后，已開展改革組的資產(chǎn)收益率低于未開展改革組。但是，不能由此認(rèn)為補(bǔ)償機(jī)制、價(jià)格機(jī)制、醫(yī)保支付制度等縣級公立醫(yī)院改革措施對醫(yī)院的資產(chǎn)收益率有不良影響。原因有二：第一，由t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析可知，已開展改革與未開展改革這兩組均值差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不能認(rèn)為補(bǔ)償機(jī)制、價(jià)格機(jī)制、醫(yī)保支付制度等縣級公立醫(yī)院改革措施對醫(yī)院的資產(chǎn)收益率有不良影響。第二，從3年平均水平來看，2011年第一批改革開始前、2012年改革開始年，兩組醫(yī)院間資產(chǎn)收益率都存在差異，可見資產(chǎn)收益率的差異并非由改革帶來，而是樣本醫(yī)院間固有差距。由此，可以打消縣級公立醫(yī)院改革舉措會影響醫(yī)院資產(chǎn)收益的顧慮。

3.1.2 收支結(jié)余率。湖北省縣級公立醫(yī)院2011年收支結(jié)余仍為負(fù)值，處于入不敷出狀態(tài)，2012年以后有所好轉(zhuǎn)。全國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)顯示，2011年縣級市屬綜合醫(yī)院業(yè)務(wù)收支結(jié)余為-219.60萬元，也處于入不敷出狀態(tài)，但2012年大幅提升。從比率上來看，2011年湖北省的情況與全國平均水平相差無幾，2012年則明顯低于全國平均水平。究其原因，可以發(fā)現(xiàn)湖北省縣級公立醫(yī)院業(yè)務(wù)收入水平與全國平均水平相當(dāng)，但業(yè)務(wù)支出比全國平均水平多1365.46萬元，因而收支結(jié)余只有全國的五分之二。在此意義上分析，湖北省縣級公立醫(yī)院應(yīng)落實(shí)成本核算與控制，提高資本利用效率，從而適當(dāng)增加收支結(jié)余。公立醫(yī)院是國有非營利性醫(yī)院，雖然不以追求利潤為目的,但應(yīng)當(dāng)做到基本的收支平衡,略有盈余。這樣才能有利于國有資產(chǎn)的保值增值,職工福利待遇的提高和醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展[2]。

3.2 人力資源效率

調(diào)查中每百衛(wèi)生人員門急診人次數(shù)顯示，伴隨人力資源的投入增加與醫(yī)療服務(wù)量的增加，人力資源利用效率仍然在提高，還有效率上升空間，未達(dá)到邊際效益最佳。

引入高精尖醫(yī)療衛(wèi)生人才，提高人力資源管理水平，借助醫(yī)療儀器設(shè)備與電子信息系統(tǒng)可以保持并進(jìn)一步提高衛(wèi)生人力資源的良好利用率。但值得注意的是，單位衛(wèi)生技術(shù)人員的門急診人次數(shù)提高，一方面顯示人力資源利用效率提高，另一方面也意味著單位衛(wèi)生技術(shù)人員的工作量在不考慮技術(shù)革新與輔助設(shè)備增加等條件的影響下是遞增的。與工作量相對應(yīng)，衛(wèi)生技術(shù)人員的工作報(bào)酬也應(yīng)該相應(yīng)提高。多勞多得，績效考核，這樣才能保證衛(wèi)生技術(shù)人員工作積極性，保證衛(wèi)生人力資源效率的持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展。

3.3 藥品銷售情況

2012年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》的通知，通知聲明公立醫(yī)院改革將取消藥品加成。取消藥品加成給醫(yī)院減少的損失由財(cái)政補(bǔ)助或提高基礎(chǔ)診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格來彌補(bǔ)。本研究中所選35個(gè)縣均為縣級醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)縣，其中25個(gè)縣從2012年8月開始試點(diǎn)工作，10個(gè)縣從2014年10月開始試點(diǎn)工作。調(diào)查顯示，2013年湖北縣級公立醫(yī)院藥品進(jìn)銷差價(jià)收入比2012年下降了1.03倍。2011年湖北省縣級公立醫(yī)院藥品進(jìn)銷差價(jià)占藥品收入的15.51%，2012年為11.83%，2013年降到了5.45%，可見取消藥品加成初見成效。

4 總結(jié)與建議

4.1 合理配置和利用衛(wèi)生資源

縣級公立醫(yī)院要合理配置和利用有限的衛(wèi)生資源。固定資產(chǎn)作為醫(yī)院主要的勞動(dòng)工具是醫(yī)療水平的重要標(biāo)志，對醫(yī)院資金運(yùn)行效率與效益發(fā)揮著基礎(chǔ)作用，但固定資產(chǎn)占用資金成本過高，資金投入風(fēng)險(xiǎn)較大。因而提高大型醫(yī)療設(shè)備等固定資產(chǎn)的利用效益，實(shí)施同級醫(yī)療單位診斷檢查結(jié)果互認(rèn)，杜絕區(qū)域內(nèi)大型設(shè)備的重復(fù)購置，減少浪費(fèi)對縣級公立醫(yī)院今后的發(fā)展顯得尤為重要。區(qū)域醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展要以有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源獲取效益的最大化[3]。

4.2 強(qiáng)化醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理制度

縣級公立醫(yī)院改革中應(yīng)重視醫(yī)院內(nèi)部管理水平，管理水平的高低直接影響醫(yī)院整體運(yùn)作和經(jīng)營效率。有效的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制有利于醫(yī)院在實(shí)施整體戰(zhàn)略規(guī)劃的同時(shí)，避免盲目投資，節(jié)約經(jīng)營成本，做好成本核算，提高資金使用效率，保障資金安全性?？h級公立醫(yī)院應(yīng)建立有效財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理制度，合理規(guī)避經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)[4]。

4.3 保障醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值體現(xiàn)

第一，改革激勵(lì)機(jī)制，注重績效考核，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。通過改革激勵(lì)機(jī)制，重新核定技術(shù)含量較高的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，真正提高醫(yī)務(wù)人員的工作待遇，正視醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)價(jià)值。第二，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，按照總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整原則，降低藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格以及大型醫(yī)用設(shè)備檢查、治療價(jià)格，合理提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員臨床操作技術(shù)、實(shí)踐知識水平等體現(xiàn)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格，引導(dǎo)縣級公立醫(yī)院通過優(yōu)秀醫(yī)療人才提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)提高醫(yī)院收入[5]。

4.4 健全政府補(bǔ)償機(jī)制

取消藥品加成后，藥品收入明顯下降，但補(bǔ)償機(jī)制未能完全跟上。雖然地方政府對藥品收入部分按照15%的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償，但現(xiàn)實(shí)中取消藥品加成后醫(yī)院的虧損缺口并沒有完全補(bǔ)上，直接導(dǎo)致醫(yī)院實(shí)際收入減少，繼而影響醫(yī)務(wù)人員的效益工資，其工作積極性下降，最終影響到醫(yī)院自身發(fā)展。因而取消藥品加成后，務(wù)必要加強(qiáng)服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道的建設(shè)，健全補(bǔ)償機(jī)制。另外，改革后的藥品招標(biāo)制度采取定價(jià)統(tǒng)一、采購統(tǒng)一、配送統(tǒng)一“三統(tǒng)一”模式，定點(diǎn)一家或者固定幾家藥品公司進(jìn)貨，長久發(fā)展可能會出現(xiàn)權(quán)利尋租與市場壟斷，最終損害醫(yī)院和患者利益[5]。要打破這個(gè)局面就要逐步打破目前僵化的醫(yī)院藥品流通市場，在政府監(jiān)管下由市場進(jìn)行資源配置。

[1] 吳長玲.我國政府辦非營利性醫(yī)院運(yùn)營效率評價(jià)[D].華中科技大學(xué),2008:109.

[2] 楊智勇,李慧平,曹澤民,等.利用杜邦分析方法對三家大型綜合醫(yī)院經(jīng)營狀況的評價(jià)[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2010,29(5):75-77.

[3] 劉淑杰,關(guān)曉明,王鳳民.公立醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展方式及路徑探析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2010,29(9):54-55.

[4] 吳姝德,方鵬騫,劉向莉.湖北省縣級公立醫(yī)院改革試點(diǎn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2012,31(9): 75-77.

[5] 方鵬騫,陳婷.以藥補(bǔ)醫(yī)歷史、現(xiàn)狀及后以藥補(bǔ)醫(yī)時(shí)代的政府責(zé)任[J].中國醫(yī)院管理,2012,32(6): 6-10.

Financial efficiency analysis at the county level public hospitals in Hubei province

/ FANG Zi// Chinese Hospitals. -2015，19（4）：29-31

public hospitals at the county level, operational efficiency, return on assets rate

Objectives: To study the pilot reform of public hospitals at the county level hospitals in Hubei province from 2011 to 2013 the economic operation condition and operation efficiency and find problems. Methods: By means of qualitative and quantitative analysis, and methods of comparative analysis, research status and change trend of economic operation. Results: The people's hospital of fixed rate of return on assets is lower than the current assets, business income and expenses to profitability in 2013, health personnel service efficiency increase year by year, drug income decline year by year., the research status and change trend of economic operation. Conclusion: Suggestions such as putting forward reasonable configuration and use of health resources, to strengthen the hospital financial risk management system, guaranteeing the embodiment of the medical staff labor value and improving the compensation mechanism are presented.

2014-12-02］ （責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美）

①The London School of Economics and Political Science，PO Box13420，Houghton Street，London WC2A 2AE，UK

方 子：The London School of Economics and Political Science

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