上海市級醫(yī)院日間手術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀評估

■ 趙 蓉楊 麗張薇薇李國紅杜 寧劉 軍賈同英張 薇

27.44%。只有10家市級醫(yī)院暫未開展日間手術(shù)，其中綜合醫(yī)院2家（1家因目前硬件設(shè)施受限，1家為剛開辦不久的新院），?？漆t(yī)院8家（其專科和主要病種不適宜開展日間手術(shù)）。

上海市級醫(yī)院日間手術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀評估

■ 趙 蓉①楊 麗①張薇薇②李國紅②杜 寧③劉 軍④賈同英⑤張 薇⑤

上海 日間手術(shù) 三級醫(yī)院

目的：調(diào)查研究上海市級醫(yī)院日間手術(shù)開展現(xiàn)狀和初步成效。方法：通過問卷調(diào)查及關(guān)鍵知情人訪談等方法，對上海市級醫(yī)院開展日間手術(shù)情況進行研究。結(jié)果：上海已有28家三級醫(yī)院開展日間手術(shù)，醫(yī)院數(shù)量和病例數(shù)總體規(guī)模在全國領(lǐng)先，部分病種優(yōu)勢突出。同時，醫(yī)院間在開展規(guī)模、管理模式、病種范圍及質(zhì)控規(guī)范、手術(shù)流程等存在差異。部分市級醫(yī)院在管理運行和工作成效方面已顯示出示范效應(yīng)。結(jié)論：上海市級醫(yī)院日間手術(shù)已取得很大成效，但當(dāng)前日間手術(shù)發(fā)展還面臨醫(yī)院外部因素、管理因素等一些制約，這些問題還需要主管部門的支持、同行協(xié)作以及醫(yī)院管理者、醫(yī)務(wù)人員的共同努力。

Author's address：Shanghai Shenkang Hospital Development Center, No.2 Kangding Road, Jing’an District, Shanghai, 200041, PRC

2 006年，在上海申康醫(yī)院發(fā)展中心的積極推動下，6家上海市級醫(yī)院啟動日間手術(shù)試點。2012年起，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心積極倡導(dǎo)日間手術(shù)的集中式管理，制定下發(fā)了《關(guān)于加強日間手術(shù)管理的指導(dǎo)性意見》，提出了日間手術(shù)中心的機構(gòu)設(shè)置和人員管理、規(guī)模布局、流程管理、設(shè)備配置、日間手術(shù)患者選擇和安全管理要求，并推薦了市級醫(yī)院開展日間手術(shù)的8個?？?1個病種。本研究通過問卷調(diào)查及關(guān)鍵知情人訪談等方法，調(diào)查研究上海市級醫(yī)院日間手術(shù)開展現(xiàn)狀和初步成效。

1 上海市級醫(yī)院日間手術(shù)開展的基本情況

至2014年10月，已有28家市級醫(yī)院開展日間手術(shù)，開放床位675張，參與科室共175個，2014年1-10月完成手術(shù)例數(shù)8.22萬例，比2013年同期增長

27.44%。只有10家市級醫(yī)院暫未開展日間手術(shù)，其中綜合醫(yī)院2家（1家因目前硬件設(shè)施受限，1家為剛開辦不久的新院），?？漆t(yī)院8家（其?？坪椭饕》N不適宜開展日間手術(shù)）。

1.1 日間手術(shù)開展規(guī)模（表1）

從表1可見，目前日間手術(shù)的開展例數(shù)較多的有10余家醫(yī)院。日間手術(shù)例數(shù)最多的10家醫(yī)院2014年1-10月合計開展日間手術(shù)6.32萬例，占全市市級醫(yī)院的76.9%。同時，這10家醫(yī)院也是開設(shè)日間手術(shù)床位最多的10家醫(yī)院，合計開放日間手術(shù)床位526張，占全市開設(shè)固定床位的77.93%。

從開展日間手術(shù)的科室數(shù)量看，在綜合性醫(yī)院多為5～10個科室，在?？漆t(yī)院多為2～5個科室。從開展日間手術(shù)的病種數(shù)量看，在開展較好的綜合性醫(yī)院可超過200種，在?？漆t(yī)院表現(xiàn)為專科病種優(yōu)勢突出，大量病例數(shù)集中于幾個病種。

1.2 日間手術(shù)開展的主要病種

日間手術(shù)的開展在某些病種上優(yōu)勢突出。日間手術(shù)例數(shù)最多的10家醫(yī)院（即表1中的A1～A10）開展的前5位病種例數(shù)合計占全市日間手術(shù)的40.06%，見表2。其中白內(nèi)障手術(shù)（包括老年白內(nèi)障）、乳房腫塊手術(shù)、流產(chǎn)手術(shù)、結(jié)腸息肉、取骨科內(nèi)固定手術(shù)、甲狀腺手術(shù)等6類手術(shù),分別為6700例、4617例、3838例、2832例、2335例、1694例，合計占全市日間手術(shù)例數(shù)的26.79%。

2 上海市級醫(yī)院日間手術(shù)管理運行情況

2.1 日間手術(shù)管理模式

上海市級醫(yī)院在實施日間手術(shù)中主要形成了3種管理模式：集中式管理、分散式管理、集中式管理與分散式管理相結(jié)合。其中，16家醫(yī)院采取集中式管理模式。

2.2 人員配備情況

12家醫(yī)院設(shè)有日間手術(shù)專職人員，平均每家醫(yī)院配備專職管理人員1.10名，專職護士6.75名，專職醫(yī)生3.09名，輪轉(zhuǎn)醫(yī)生3.00名，其它人員0.62名。

表1 上海市級醫(yī)院日間手術(shù)開展情況

表2 日間手術(shù)例數(shù)最多的10家醫(yī)院（A1～A10）開展的前5位病種情況

2.3 日間手術(shù)流程管理

上海市級醫(yī)院日間手術(shù)流程管理情況見表3。由表3可以看出，大部分醫(yī)院已經(jīng)制定了相應(yīng)流程的管理規(guī)范，也有少部分醫(yī)院尚未制定規(guī)范或還需完善。

2.4 日間手術(shù)的質(zhì)控管理情況

調(diào)查顯示，半數(shù)以上醫(yī)院制定了日間手術(shù)質(zhì)控相關(guān)規(guī)范。部分醫(yī)院還在完善中，少數(shù)醫(yī)院尚無相關(guān)規(guī)范。較少醫(yī)院制定了日間手術(shù)質(zhì)量評估指標(biāo)，見表4。

3 初步成效

部分市級醫(yī)院已顯示出日間手術(shù)對于提高醫(yī)院效率、提高可及性、優(yōu)化資源及調(diào)整病種結(jié)構(gòu)、減輕疾病負擔(dān)的初步效果。

3.1 提高運行效率

日間手術(shù)的運行效率較高。其平均住院天數(shù)一般在1～2天，且入院前等待時間也較之前明顯縮短。上海市級醫(yī)院2014年平均每床位年出院人次為118.26人次，其中，A1和A5醫(yī)院平均每床位出院250人次。同時，開展日間手術(shù)還可優(yōu)化和提高醫(yī)院整體運行效率。有研究者對上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（下稱仁濟醫(yī)院）部分病種的平均住院天數(shù)進行了分析，同一個病種開展日間手術(shù)的平均住院天數(shù)明顯低于非日間手術(shù)，并降低了全院該病種的平均住院日[1]。

3.2 提高可及性

按統(tǒng)計數(shù)據(jù)估算，上海市級醫(yī)院年開展日間手術(shù)接近10萬例，相關(guān)適宜術(shù)式得以在三級醫(yī)院大量開展。這些患者住院等候時間和術(shù)前等候時間顯著縮短，一定程度上緩解了“住院難、手術(shù)難”問題。復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院在開展日間手術(shù)后，宮頸科患者等待手術(shù)時間從6個月降低到1個月以內(nèi)（2014年1-10月）。

3.3 優(yōu)化床位資源，加強內(nèi)涵建設(shè)

通過開展日間手術(shù)，可節(jié)約并優(yōu)化外科床位資源，為醫(yī)院調(diào)整病種結(jié)構(gòu)創(chuàng)造空間，促進醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)。部分醫(yī)院通過績效考核引導(dǎo)調(diào)整日間手術(shù)病種結(jié)構(gòu)，同時也可加強日間手術(shù)內(nèi)涵建設(shè)。如仁濟醫(yī)院2014年1-10月全院日間手術(shù)占全院總手術(shù)量比重達到34.92%，且日間手術(shù)中三四級日間手術(shù)占比達到33.50%[1]。

表3 上海市級醫(yī)院日間手術(shù)流程管理情況

表4 上海市級醫(yī)院日間手術(shù)的質(zhì)量管理情況

3.4 降低平均住院費用，減輕疾病負擔(dān)

有研究顯示，開展日間手術(shù)可以降低平均住院費用[2-3]。對仁濟醫(yī)院開展的部分三四級日間手術(shù)術(shù)種費用進行分析，同一病種日間手術(shù)較非日間手術(shù)各項費用明顯較低[1]。但考慮到兩組患者病情可能存在差異，且入院前檢查費用可能統(tǒng)計不完全，故對直接費用的影響有待進一步測算。

需要注意的是，日間手術(shù)對于降低患者間接費用更為顯著。一是對于時間的節(jié)約，包括患者住院等待時間、患者術(shù)前等待時間、患者住院時間，家屬陪護時間等；二是減少醫(yī)院感染等并發(fā)癥可能，從而降低了可能產(chǎn)生的并發(fā)癥相關(guān)治療費用，有待進一步研究及測算；三是節(jié)約其它相關(guān)費用，包括患者及陪護人員食宿費、交通費等，有待進一步測算。

4 討論

日間手術(shù)已在上海市級醫(yī)院廣泛開展，部分病種優(yōu)勢突出。大多數(shù)醫(yī)院已配置相關(guān)硬件設(shè)施和專職人員，并制定病種規(guī)范和流程管理規(guī)范。同時，醫(yī)院之間的發(fā)展尚不平衡。部分大型綜合醫(yī)院的日間手術(shù)開展達到較大規(guī)模，并加強流程管理和績效考核引導(dǎo)，顯示出示范效應(yīng)。

同時也應(yīng)當(dāng)看到，當(dāng)前日間手術(shù)發(fā)展還面臨一些制約。醫(yī)院外部因素主要有日間手術(shù)的準(zhǔn)入、適宜病種、醫(yī)療文書簡化和質(zhì)量管理缺乏專業(yè)規(guī)范，按項目付費的醫(yī)保支付方式一定程度上制約了日間手術(shù)的開展，術(shù)后病人康復(fù)缺乏社區(qū)支持。醫(yī)院管理因素主要有醫(yī)院管理者、醫(yī)生、病人對日間手術(shù)的接受度還有待提高，日間手術(shù)發(fā)展受到醫(yī)院軟硬件條件制約，日間手術(shù)中心的管理和工作流程有待改善提高等。這些問題的解決還需要主管部門的支持、同行協(xié)作以及醫(yī)院管理者、醫(yī)務(wù)人員的共同努力。

[1] 駱華杰.績效考核分配模式轉(zhuǎn)變在三級醫(yī)院日間手術(shù)結(jié)構(gòu)調(diào)整中的意義[J].中國醫(yī)院,2015,19(4):26-28.

[2] 杜寧,于廣軍,楊佳泓.13家市級醫(yī)院推進日間手術(shù)的效果分析[J].中國醫(yī)院,2010,14(1):39-41.

[3] 陳迎春,李勁松.實施日間手術(shù)治療模式的探討[J].中國醫(yī)院管理,2009,29(7):24-25.

Assessment of the development of ambulatory surgery in Shanghai Municipal Hospitals

/ ZHAO Rong， YANG Li，ZHANG Weiwei， LI Guohong， DU Ning， LIU Jun， JIA Tongying， ZHANG Wei// Chinese Hospitals. -2015，19（4）：7-9

Shanghai, ambulatory surgery, tertiary hospitals

Objective: To assess the status quo and effectiveness of ambulatory surgery in Shanghai municipal hospitals. Methods: The status quo of ambulatory surgery in Shanghai municipal hospitals were researched by questionnaire and in-depth interview. Results: There are 28 municipal hospitals carrying out ambulatory surgery in Shanghai. It leads the nation in the amount of hospitals which carry out ambulatory surgery and surgery quantity. It shows advantage in some disease. Survey shows that the scale, management pattern, disease range, quality standard and the operation procedure are different significantly among hospitals. Many hospitals have demonstrative performance in management and results. Conclusions: It has got much effectiveness for carrying out ambulatory surgery in Shanghai, but there are still many difficulties such as external factors and management factors influencing ambulatory surgery development and needs government, hospital and medical staff jointly solving.

2015-02-10］ （責(zé)任編輯 張曉輝）

上海申康醫(yī)院發(fā)展中心管理研究項目（2013SKMR-04）

①上海申康醫(yī)院發(fā)展中心，200041 上海市靜安區(qū)康定路2號

②上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，200025 上海市黃埔區(qū)重慶南路227號

③上海國際醫(yī)學(xué)中心，201318 上海市浦東新區(qū)康新公路4358號

④上海市第一人民醫(yī)院，200080 上海市虹口區(qū)海寧路100 號

⑤上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院，200127 上海市浦東新區(qū)東方路1630號

楊 麗：上海申康醫(yī)院發(fā)展中心助理研究員

E-mail：skyangli@126.com