日間手術(shù)的內(nèi)涵及適宜范圍研究

■ 高解春楊佳泓劉 軍杜 寧楊 麗鄭培永趙 蓉張 薇

日間手術(shù)的內(nèi)涵及適宜范圍研究

■ 高解春①楊佳泓②劉 軍③杜 寧④楊 麗②鄭培永②趙 蓉②張 薇⑤

日間手術(shù) 適宜范圍

通過對國內(nèi)外日間手術(shù)的內(nèi)涵、病種準(zhǔn)入范圍、病人準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較研究，詳細(xì)介紹了上海市級(jí)醫(yī)院日間手術(shù)的內(nèi)涵及適用范圍界定，以期為國內(nèi)其他地區(qū)日間手術(shù)開展提供參考借鑒。同時(shí)指出，各地區(qū)在開展日間手術(shù)過程中，首先要考慮界定與當(dāng)?shù)厣鐣?huì)環(huán)境和醫(yī)療水平相適應(yīng)的日間手術(shù)適宜范圍，各醫(yī)院在開展日間手術(shù)初期，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況制定病人的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和病種（術(shù)種），切忌照搬照抄，病種（術(shù)種）宜從易到難，病人準(zhǔn)入條件宜嚴(yán)格把關(guān)，在實(shí)踐中逐步擴(kuò)展范圍，確保病人的醫(yī)療安全。

Author's address：The Red Cross of Society of China, Shanghai Branch No.1465, Beijing Xi Road, Shanghai, 200040, PRC

日間手術(shù)(Ambulatory Surgery或Day Surgery)于20世紀(jì)初起源于英國，目前在歐美發(fā)達(dá)國家已普遍開展。我國日間手術(shù)起步較晚，2005年以來，天津、武漢、上海、成都等地的醫(yī)院陸續(xù)開展了日間手術(shù)，雖然目前我國還處于起步階段，但是卻呈現(xiàn)出蓬勃發(fā)展的趨勢。在探索實(shí)踐中，日間手術(shù)的內(nèi)涵和適宜范圍始終是各地區(qū)、各醫(yī)院開展日間手術(shù)，保障醫(yī)療安全的重要依據(jù)，因此日間手術(shù)的內(nèi)涵和適宜范圍的研究亦成為日間手術(shù)管理研究的重要命題之一。

1 國外日間手術(shù)定義和適宜范圍

1.1 國外日間手術(shù)的定義

在1995年國際日間手術(shù)協(xié)會(huì)(Internati onal A ssoci ati on for Ambulatory surgery，IAAS)成立之初，該協(xié)會(huì)即對日間手術(shù)進(jìn)行了定義: 日間手術(shù)涉及外科手術(shù)與診斷性介入，大部分患者夜間不需要住在醫(yī)院而且能夠和住院患者一樣得到尖端的技術(shù)和設(shè)施服務(wù)，同時(shí)有嚴(yán)格的術(shù)后隨訪觀察。2003年，IAAS對日間手術(shù)的定義進(jìn)行了修正：病人入院、手術(shù)和出院在1個(gè)工作日中完成的手術(shù)，除在醫(yī)師診所或醫(yī)院開展的門診手術(shù)外[1]。這一定義從診療時(shí)間、模式、醫(yī)療服務(wù)方面進(jìn)一步詮釋了日間手術(shù)，并對日間手術(shù)提出了相應(yīng)的準(zhǔn)入要求，且排除了門診手術(shù)，而1995年的定義未否認(rèn)日間手術(shù)包括門診手術(shù)這一概念。由于各國衛(wèi)生體系、社會(huì)環(huán)境存在一定的差異，各國對日間手術(shù)的定義也有所不同。從2011年在丹麥召開的第九屆全球日間手術(shù)會(huì)議摘要來看，諸如丹麥、挪威、西班牙、荷蘭、印度、芬蘭、比利時(shí)、澳大利亞等國家對日間手術(shù)的定義及實(shí)施大致與2003年IA A S對其定義相符合，在分類方式上，排除門診手術(shù)，但需要麻醉醫(yī)師參與的內(nèi)窺鏡檢查都納入在日間手術(shù)的范疇中[2]。但是英國及愛爾蘭、美國外科醫(yī)師學(xué)會(huì)以及美國退伍軍人健康部等國家和機(jī)構(gòu)對日間手術(shù)的定義均未排除門診手術(shù)和內(nèi)窺鏡檢查等。由此可見，日間手術(shù)的定義對于門診手術(shù)或內(nèi)窺鏡檢查是否納入日間手術(shù)方面各國尚存在一定的差異。

1.2 國外日間手術(shù)的適宜范圍

日間手術(shù)的適宜范圍包括病種（術(shù)種）和病人準(zhǔn)入兩方面的內(nèi)容。

1.2.1 病種（術(shù)種）的準(zhǔn)入范圍。在病種（術(shù)種）范圍選擇方面，部分歐美國家日間手術(shù)病種（術(shù)種）覆蓋相當(dāng)廣泛。2005年英國日間手術(shù)協(xié)會(huì)已制定了超過200多個(gè)術(shù)種的目錄，目前，英國認(rèn)為大部分病人都適用于日間手術(shù)，除非醫(yī)院有明顯理由認(rèn)為住院對病人是有利的，英國亦已逐步將日間手術(shù)的病種（術(shù)種）適宜范圍擴(kuò)大到急診手術(shù)，認(rèn)為部分急診的手術(shù)也可以通過正確的程序轉(zhuǎn)為日間手術(shù)，例如腹腔鏡膽囊切除術(shù)、腹腔鏡闌尾切除術(shù)、腹腔鏡異位妊娠等。雖然歐美國家日間手術(shù)覆蓋的術(shù)種非常廣泛，但不同的病種（術(shù)種）發(fā)展程度存在差異。比如有些病種已經(jīng)開展日間手術(shù)，但是日間手術(shù)所占比例低；有些病種幾乎所有手術(shù)都實(shí)施日間手術(shù)模式。一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，1985年，英國10個(gè)常見的日間手術(shù)病種（術(shù)種）的手術(shù)量占據(jù)英國全年內(nèi)所有日間手術(shù)量的53%[3]。在澳大利亞日間手術(shù)相關(guān)調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)類似結(jié)果。

1.2.2 病人準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。國外日間手術(shù)病人準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)主要有3個(gè)必須評(píng)估的維度，即病人自身情況、手術(shù)情況和家庭社會(huì)支持情況。其中病人自身情況因包括病人生理情況和對日間手術(shù)的接受意愿兩部分內(nèi)容。例如英國和愛爾蘭日間手術(shù)病人準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，病人評(píng)估主要包含社會(huì)因素、個(gè)人因素和手術(shù)因素3個(gè)部分[3]。此外，在日間手術(shù)病人準(zhǔn)入方面，國外也進(jìn)行了新探索。美國的維多利亞牙科服務(wù)組織(DHSV Dental Health Services Victoria）從負(fù)面清單角度制定了病人的排除標(biāo)準(zhǔn)[4]，規(guī)定當(dāng)不具備以下條件時(shí)，病人的日間手術(shù)可能取消。（1）交通：預(yù)定了交通工具（私家車或者出租車）；（2）過夜護(hù)理：必須保證有一個(gè)成年人能夠在出院的第一夜照顧病人；（3）如果是未成年人，必須要責(zé)任成年人或者兒童中心進(jìn)行照顧；（4）因?yàn)獒t(yī)院不能確定出院時(shí)間，家屬及相關(guān)機(jī)構(gòu)對兒童護(hù)理的安排應(yīng)該至少保證持續(xù)到晚上之前。

2 國內(nèi)日間手術(shù)定義和適宜范圍

2.1 國內(nèi)日間手術(shù)定義的相關(guān)研究

在我國，日間手術(shù)的定義還沒有相應(yīng)的界定。從目前的文獻(xiàn)資料和實(shí)踐報(bào)道來看，對日間手術(shù)的理解主要源于國外的相關(guān)定義。任緒華[5]早在2003年就介紹了日間手術(shù)，他認(rèn)為日間手術(shù)是非住院患者手術(shù)(包括全身麻醉及局部麻醉)將入院、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)、出院安排在同一日內(nèi)完成，給患者提供手術(shù)日全程服務(wù)，患者入院后即可施行手術(shù)，如果情況穩(wěn)定，當(dāng)日就可出院。安炎等[1]在《日間手術(shù)定義、范疇在我國適用的探討》中論述日間手術(shù)是指選擇一定適應(yīng)證的病人，入院前完成檢查，入院當(dāng)日手術(shù)，24小時(shí)內(nèi)出院的一種手術(shù)模式。蘇紅珠[6]則提及日間手術(shù)亦稱非住院手術(shù)，是指當(dāng)天住院、當(dāng)天手術(shù)、24小時(shí)出院的新型治療模式。陳迎春等[7]則在研究中談到日間手術(shù)是需要住院實(shí)施手術(shù)的患者于當(dāng)日來院，術(shù)后經(jīng)恢復(fù)室觀察，24小時(shí)回家。對于日間手術(shù)的范疇界定上，國內(nèi)學(xué)者對日間手術(shù)與門診手術(shù)的關(guān)系則尚未厘清，在實(shí)施中，有的醫(yī)院將門診手術(shù)納入在日間手術(shù)范疇，有的則排除在外。目前只有學(xué)者稅章林等[2]對日間手術(shù)及門診手術(shù)從手術(shù)范疇、麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后恢復(fù)上進(jìn)行了區(qū)別與分析。

2.2 國內(nèi)日間手術(shù)適宜范圍的相關(guān)研究

2.2.1 病種（術(shù)種）的準(zhǔn)入研究。在我國，香港地區(qū)的日間手術(shù)起步早，發(fā)展較好，覆蓋的手術(shù)病種（術(shù)種）已超過1000種，幾乎涵蓋所有相關(guān)科室，門診手術(shù)也納入其中[1]。內(nèi)地目前尚未對日間手術(shù)的病種（術(shù)種）準(zhǔn)入達(dá)成一致意見。2012年申康醫(yī)院發(fā)展中心向上海市級(jí)醫(yī)院推薦的日間手術(shù)病種范圍，涉及婦產(chǎn)科、普外科、泌尿外科、骨科、耳鼻喉科、眼科、整形科、小兒外科等8個(gè)臨床科室的61種病種（術(shù)種）。

2.2.2 病人準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的研究。與病種（術(shù)種）的研究類似，國內(nèi)日間手術(shù)病人準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)亦尚未形成統(tǒng)一。學(xué)者杜軍等[8]參照國外標(biāo)準(zhǔn)，提出了病人準(zhǔn)入應(yīng)遵循的原則。肖瑋等[9]對特殊病人的日間手術(shù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了匯總，總結(jié)了在高反應(yīng)性氣道疾病、冠心病、睡眠呼吸暫停綜合征（OSA）、糖尿病和肥胖的病人選擇方面應(yīng)注意的事項(xiàng)。

從實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來看，目前國內(nèi)僅個(gè)別醫(yī)院參照國外標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，擬定了日間手術(shù)病人準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心制定的日間手術(shù)病人入選標(biāo)準(zhǔn)包括：入選病種及手術(shù)方式、入選年齡、病情分類[10]。四川大學(xué)華西醫(yī)院報(bào)道的日間手術(shù)病人準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)相對完善，具體包括：（1）確定手術(shù)為本院開展的日間手術(shù)項(xiàng)目；（2）病人意識(shí)清晰，有成人陪伴；（3）有固定的聯(lián)系電話；（4）年齡體重指數(shù)根據(jù)各專科要求具體制定，原則上年齡1~80歲；（5）ASA1-2 級(jí)；（6）無嚴(yán)重的內(nèi)科性基礎(chǔ)疾病（心臟病、糖尿病等）；（7）在24小時(shí)內(nèi)基本可以出院[11]。

表1 上海市級(jí)醫(yī)院適宜日間手術(shù)的病種（術(shù)式）

表2 ASA病情分級(jí)和圍手術(shù)期耐受力

3 上海市級(jí)醫(yī)院日間手術(shù)的內(nèi)涵和適用范圍的界定

上海是國內(nèi)首個(gè)由政府主導(dǎo)、市級(jí)醫(yī)院共同參與開展日間手術(shù)的地區(qū)。在上海申康醫(yī)院發(fā)展中心的組織下，上海市級(jí)醫(yī)院于2006年起試點(diǎn)開展日間手術(shù)，截止2014年上海地區(qū)已有28家市級(jí)醫(yī)院開展了日間手術(shù)，開設(shè)日間手術(shù)床位600余張，年手術(shù)量近10萬例。與國內(nèi)其他地區(qū)相比，上海在開展日間手術(shù)的規(guī)模、日間手術(shù)管理模式、納入病種（術(shù)種）種類和病人準(zhǔn)入條件的界定等方面均進(jìn)行了有益的探索。

3.1 上海市級(jí)醫(yī)院日間手術(shù)的內(nèi)涵界定

在借鑒國際經(jīng)驗(yàn)后，本研究結(jié)合上海實(shí)踐探索提出適用于上海市級(jí)醫(yī)院的日間手術(shù)的定義為，患者入院、手術(shù)和出院在24～48小時(shí)內(nèi)完成的手術(shù)或操作,不包括急診手術(shù)和門診手術(shù)。該定義的內(nèi)涵有兩方面內(nèi)容，一是充分考慮患者醫(yī)療安全。目前分級(jí)診療體系尚未建立和完善，雙向轉(zhuǎn)診渠道尚不暢通，術(shù)后社區(qū)支持相對缺失，因此定義中提出的日間手術(shù)出入院時(shí)間長于國際標(biāo)準(zhǔn)，以確?；颊咝g(shù)后能獲得適合觀察和照護(hù)；二是引導(dǎo)市級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步優(yōu)化資源，提高效率。定義中明確排除門診手術(shù)，其目的是引導(dǎo)市級(jí)醫(yī)院將適合日間手術(shù)的擇期住院手術(shù)納入日間手術(shù)管理，優(yōu)化床位資源，調(diào)整病種結(jié)構(gòu)。

3.2 上海市級(jí)醫(yī)院日間手術(shù)的適用范圍界定

3.2.1 病種（術(shù)種）準(zhǔn)入范圍。推薦日間手術(shù)準(zhǔn)入的總原則為：（1）術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)小；（2）氣道受損風(fēng)險(xiǎn)?。唬?）能快速恢復(fù)飲食、飲水；（4）術(shù)后疼痛可用口服鎮(zhèn)痛藥緩解；（5）無需特殊術(shù)后護(hù)理；（6）手術(shù)時(shí)間一般不超過2小時(shí)；（7）入院24～48小時(shí)內(nèi)可離院。

在參考IAAS推薦范圍[12]及征求已開展日間手術(shù)的各市級(jí)醫(yī)院意見后最終形成推薦日間手術(shù)病種及手術(shù)清單（見表1）。

3.2.2 病人準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。推薦日間手術(shù)患者準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）意識(shí)清晰，有成年陪護(hù)者，愿意接受日間手術(shù)，患者及陪護(hù)者對術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理指導(dǎo)具備充分的理解能力；（2）有固定聯(lián)系電話；（3）患者年齡在3歲以上，75歲以下；（4）ASAI-II級(jí)，以及部分內(nèi)科情況已嚴(yán)格控制的Ⅲ級(jí)患者（表2）；（5）符合各種手術(shù)的特殊要求。

4 結(jié)語

隨著日間手術(shù)在國內(nèi)的迅速發(fā)展，越來越多的地區(qū)和醫(yī)院正在或者計(jì)劃開展日間手術(shù)。由于國內(nèi)尚未形成統(tǒng)一的日間手術(shù)定義，各地區(qū)在開展日間手術(shù)過程中，首先要考慮界定與當(dāng)?shù)厣鐣?huì)環(huán)境和醫(yī)療水平相適應(yīng)的日間手術(shù)適宜范圍，各醫(yī)院在開展日間手術(shù)的初期，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況制定病人的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和病種（術(shù)種），切忌照搬照抄，病種（術(shù)種）宜從易到難，病人準(zhǔn)入條件宜嚴(yán)格把關(guān)，在實(shí)踐中逐步擴(kuò)展范圍，其核心是確保病人的醫(yī)療安全。

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Research on the connotation and adapting range of ambulatory surgery

/ GAO Jiechun， YANG Jiahong， LIU Jun， DU Ning， YANG Li， ZHENG Peiyong， ZHAO Rong， ZHANG Wei// Chinese Hospitals. -2015，19（4）：3-6

ambulatory surgery, adapting range

Based on the comparative analysis of the concept, the scope of disease admission and patient admission standard of ambulatory surgery in China and abroad, the concept and adapting scope of ambulatory surgery in Shanghai municipal hospital was discussed to give some reference for promoting ambulatory surgery. It needs to consider economic and social development situation and medical technology when defining ambulatory surgery scope. Patient admission standard and disease admission scope should be defined according to hospital situation and should not copy others’. It is considered to define ambulatory surgery disease in order of difficulties to assure patient safety.

2015-02-10］ （責(zé)任編輯 張曉輝）

上海申康醫(yī)院發(fā)展中心管理研究項(xiàng)目（2013SKMR-04）

①上海市紅十字會(huì)，200040 上海市北京西路1465號(hào)

②上海申康醫(yī)院發(fā)展中心，200041 上海市靜安區(qū)康定路2號(hào)

③上海市第一人民醫(yī)院，200080 上海市虹口區(qū)海寧路100 號(hào)

④上海國際醫(yī)學(xué)中心，201318 上海市浦東新區(qū)康新公路4358號(hào)

⑤上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，200127 上海市浦東新區(qū)東方路1630號(hào)

楊佳泓：上海申康醫(yī)院發(fā)展中心副研究員

E-mail：yangjiahong@shdc.org.cn