醫(yī)療服務(wù)信息披露管制:新加坡經(jīng)驗(yàn)及其啟示

陳 剛

(浙江財經(jīng)大學(xué)經(jīng)濟(jì)與國際貿(mào)易學(xué)院，浙江 杭州 310018)

一、引 言

自從2009年新醫(yī)改以來，我國在加大公立醫(yī)院政府投入、建立全民基本醫(yī)保體系、提高醫(yī)保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)及報銷比例、建立國家基本藥物制度等方面取得了顯著的階段性成就。但是，新醫(yī)改也產(chǎn)生了兩大新問題:醫(yī)療費(fèi)用高漲，醫(yī)?；饑?yán)重透支風(fēng)險已經(jīng)顯現(xiàn)［1］［2］;醫(yī)患沖突加劇，暴力傷醫(yī)事件井噴式爆發(fā)［3］。當(dāng)前醫(yī)療效率和醫(yī)患關(guān)系的雙重惡化為世界各國醫(yī)療改革所鮮見，如不及時妥善解決，新醫(yī)改不僅難以實(shí)現(xiàn)保障醫(yī)療服務(wù)公益性、可及性的既定目標(biāo)，而且將危及作為改革推動者的政府的公信力。事實(shí)上，新醫(yī)改的核心在于通過醫(yī)療體制變革建立新的醫(yī)療衛(wèi)生體系運(yùn)行機(jī)制，增加醫(yī)療供給、提高服務(wù)效率，保障醫(yī)療服務(wù)的公益性、可及性，而變革的關(guān)鍵則在于明確變革方向，正確處理市場和政府在醫(yī)療資源配置中的關(guān)系［4］。這是保證新醫(yī)改政策有的放矢、有章可循的關(guān)鍵所在，而上述兩大醫(yī)改新問題的癥結(jié)恰恰在于當(dāng)前我國醫(yī)療體制變革方向不明、政策失當(dāng)。

縱觀近年來世界主要發(fā)達(dá)國家的醫(yī)改實(shí)踐，無論是上世紀(jì)80年代前實(shí)行“計劃+管控”體制，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)效率低下、供求失衡加劇的新加坡、英國，還是奉行“自由市場”體制、醫(yī)療費(fèi)用居高不下、民眾負(fù)擔(dān)沉重的美國，無不在向“市場”要效率，以效率促進(jìn)供求和諧，向著“市場+管制”體制轉(zhuǎn)型，即通過引入醫(yī)療服務(wù)信息披露管制等社會性管制，構(gòu)筑、完善醫(yī)療市場，實(shí)現(xiàn)市場機(jī)制核心作用和政府管制輔助作用兩者優(yōu)勢互補(bǔ)，保障醫(yī)療服務(wù)的公益性、可及性。

近觀我國，改革開放特別是上世紀(jì)90年代以來，我國醫(yī)療體系開始由傳統(tǒng)“計劃+管控”體制向市場化方向轉(zhuǎn)型，逐步演變?yōu)橐环N“市場+管控”的過渡型體制。多年來，該體制因政府投入責(zé)任嚴(yán)重缺失而被解讀為“過度”市場化并廣為社會所病垢［5］［6］。2009年起動的新醫(yī)療改革強(qiáng)調(diào)頂層設(shè)計，強(qiáng)化政府責(zé)任，力保醫(yī)療服務(wù)公益性、可及性，這無疑是正確的，然而在醫(yī)療體制變革的核心問題上卻方向不明，導(dǎo)致政策實(shí)踐中過度強(qiáng)化政府行政管控，市場機(jī)制被嚴(yán)重削弱，諸如收編村醫(yī)、回購已售公立醫(yī)院、強(qiáng)推績效工資、藥占比(抗生比、基藥比)等行政考核措施層出不窮。無節(jié)制的行政管控不僅無法消除醫(yī)療行業(yè)本身的市場活動、規(guī)范醫(yī)療行為，反而已在更深層次上引發(fā)醫(yī)療行為扭曲，加劇醫(yī)患沖突，推高醫(yī)療費(fèi)用。因此，從本質(zhì)上說，當(dāng)前新醫(yī)改面臨的兩大突出問題無疑是我國醫(yī)療體制市場化轉(zhuǎn)型不到位所致。

作為醫(yī)療體制市場化轉(zhuǎn)型的成功典范，無論是醫(yī)療服務(wù)效率，還是醫(yī)患關(guān)系的和諧程度，新加坡所擁有的醫(yī)療服務(wù)體系都是世界上最為成功的［7］。轉(zhuǎn)型后的新加坡醫(yī)療體制是一個市場機(jī)制為核心、政府管制為輔助的體制，其中市場機(jī)制對醫(yī)療資源配置起決定性作用，以醫(yī)療服務(wù)信息披露為核心的政府管制政策體系則起輔助性作用。特別值得關(guān)注的是，新加坡醫(yī)療改革并非一帆風(fēng)順，在改革的關(guān)鍵時期，引入新的社會性管制工具——信息披露管制，對于構(gòu)筑完善醫(yī)療市場、實(shí)現(xiàn)體制轉(zhuǎn)型起到了非常關(guān)鍵的作用，堪稱是世界醫(yī)療管制政策實(shí)踐領(lǐng)域的一個偉大創(chuàng)舉。新加坡以信息披露管制推動醫(yī)療體制成功轉(zhuǎn)型的創(chuàng)新實(shí)踐為我國新醫(yī)療改革提供了嶄新的視角和思路，其重大借鑒價值在于:一、新加坡經(jīng)驗(yàn)可以理解為一種高效的區(qū)域醫(yī)療模式，而我國醫(yī)療市場的區(qū)域性、層級性特征明顯，因而對于我國醫(yī)療體制變革和優(yōu)化極具借鑒價值;二、醫(yī)療體制變革后的新加坡，服務(wù)質(zhì)優(yōu)價廉，醫(yī)患關(guān)系和諧，這對于醫(yī)療費(fèi)用高漲、醫(yī)患沖突頻發(fā)的我國而言，特別具有借鑒意義。

從國內(nèi)外研究現(xiàn)狀看，學(xué)界對新加坡醫(yī)療改革的研究主要集中在公立醫(yī)院公司化改革［8］［9］、醫(yī)療保障制度［10］［11］［12］和醫(yī)療管制政策［13］［14］［15］三個方面。其中，前兩者研究文獻(xiàn)較多，醫(yī)療管制專題研究文獻(xiàn)較少，論及住院服務(wù)分級補(bǔ)貼管制、行業(yè)準(zhǔn)入管制、醫(yī)療職業(yè)管制的文獻(xiàn)較多，涉及信息披露管制的研究極少。雖然也有個別文獻(xiàn)分析了醫(yī)療服務(wù)信息披露管制政策［13］［14］，但其實(shí)踐介紹成份多，理論分析少，由于當(dāng)時尚處于披露管制實(shí)踐初期，文獻(xiàn)尚未對信息披露管制的內(nèi)在機(jī)制作過分析，也未曾從新加坡醫(yī)療體制轉(zhuǎn)型的歷史脈絡(luò)中考察信息披露管制的重要地位，因而未能揭示信息披露管制對于該國實(shí)現(xiàn)市場導(dǎo)向體制轉(zhuǎn)型所起的關(guān)鍵作用，未能指出信息披露管制對后起國家醫(yī)療體制改革的借鑒價值。區(qū)別于現(xiàn)有研究文獻(xiàn)，本文重視信息披露管制對于醫(yī)療體制轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵作用，強(qiáng)調(diào)信息披露管制的內(nèi)在機(jī)制剖析，并從歷史背景、經(jīng)濟(jì)邏輯和政策框架三個方面專門對新加坡信息披露管制政策作深入地梳理、分析，揭示其對我國醫(yī)療體制改革的借鑒價值，據(jù)此提出我國下一步醫(yī)改應(yīng)予突破的政策重點(diǎn)。

二、新加坡醫(yī)療服務(wù)信息披露管制的歷史背景

新加坡醫(yī)療服務(wù)信息披露管制的出臺背景根植于該國醫(yī)療體制的改革歷史中。從1965年獨(dú)立至今，新加坡醫(yī)療體制改革經(jīng)歷了三個階段(見圖1)。第一階段為獨(dú)立后到上世紀(jì)80年代初的“計劃+管控”體制階段。新加坡系英聯(lián)邦成員國家，獨(dú)立后沿襲英國建立了全民免費(fèi)醫(yī)療的“計劃+管控”體制，全面取消市場作用，消除醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利導(dǎo)向，其關(guān)鍵舉措是:一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)國有化改造，二、強(qiáng)化醫(yī)療行業(yè)的進(jìn)入控制、固化國有醫(yī)院壟斷地位，三、強(qiáng)化價格和收入管制，核定醫(yī)藥價格和醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額補(bǔ)助，收入與業(yè)務(wù)量脫鉤。經(jīng)過二十余年運(yùn)行，全民免費(fèi)的新加坡醫(yī)療服務(wù)業(yè)已經(jīng)深陷于效率低下、供求失衡的困局，一方面醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重，成本高啟，國家難以承受之重，另一方面醫(yī)療供給嚴(yán)重不足，民眾就診等待時間漫長，嚴(yán)重危及可及性。這就充分暴露出了“計劃+管控”體制的固疾:“計劃+管控”體制雖然對于滿足低層次、單一化的醫(yī)療需求能起到暫時作用，但它無法對微觀個體(醫(yī)療服務(wù)供給者、需求者)提供長期有效激勵，無法滿足患者多層次、多樣化的醫(yī)療需求，因而與經(jīng)濟(jì)社會的長期效率要求不相兼容。

圖1 新加坡醫(yī)療體制改革的三個階段

第二階段為1984年開始到本世紀(jì)初的放棄“計劃+管控”體制、探索市場化改革階段。此階段改革圍繞“激勵”展開，特點(diǎn)是放權(quán)、強(qiáng)責(zé)、放松管制。放權(quán)就是取消對公立醫(yī)院醫(yī)療行為的直接行政干預(yù)，實(shí)施公立醫(yī)院公司化改造。強(qiáng)責(zé)就是建立醫(yī)療儲蓄賬戶(Medisave)、健保雙全保險(MediShield)和醫(yī)療救助基金(Medifund)，在民眾互助和政府補(bǔ)助前提下，強(qiáng)化患者個人支出責(zé)任。放松管制就是放松門診和住院服務(wù)價格管制，放松民營醫(yī)療進(jìn)入管制，鼓勵發(fā)展私人診所和民營醫(yī)院。上述改革措施的目的在于讓供求雙方的決策更為理性，以市場促效率，從而破解醫(yī)療效率低下困局。但新加坡政府忽視了一點(diǎn)，即由于醫(yī)療服務(wù)的嚴(yán)重信息不對稱和公司化后公立醫(yī)院的絕對市場主導(dǎo)地位，此時患者并無真正的就醫(yī)決策權(quán)，①此時私人診所和民營醫(yī)院弱小，后來把3M體系僅限于公立醫(yī)院范圍內(nèi)使用，后來才拓展到私人醫(yī)院和社團(tuán)醫(yī)院領(lǐng)域。因而，市場的嚴(yán)重缺陷和不完善，反而使得公立醫(yī)院逐利性充分暴露，導(dǎo)致嚴(yán)重的過度醫(yī)療，患者負(fù)擔(dān)急劇加重。

第三個階段是2003年開始至今的市場化改革延續(xù)、深化，“市場+管制”體制形成階段。面對公立醫(yī)院公司化改造后的過度醫(yī)療問題，新加坡政府繼續(xù)堅(jiān)持市場化改革方向，于2003年10月，把醫(yī)療服務(wù)信息披露管制作為一項(xiàng)重大政策創(chuàng)新加以運(yùn)用［16］，并以信息披露管制為核心，逐步對原先的3M制度及相關(guān)政策作相應(yīng)的拓展、調(diào)整。其目標(biāo)是強(qiáng)制醫(yī)院披露信息，通過信息披露，緩解醫(yī)療市場的信息不對稱性，賦予患者真正的就醫(yī)決策權(quán)，構(gòu)筑、完善醫(yī)療市場，強(qiáng)化供給競爭，以競爭矯正過度醫(yī)療行為。經(jīng)過十余年的政策實(shí)踐，新加坡醫(yī)療服務(wù)信息披露管制取得了顯著成效:在此政策推動下，各項(xiàng)管制政策形成了以信息披露為核心的耦合框架，醫(yī)療市場逐步得以構(gòu)筑和完善，“市場+管制”醫(yī)療體制架構(gòu)基本形成，體制效率開始展現(xiàn)，醫(yī)療服務(wù)業(yè)從此走上良性高效的發(fā)展軌道。

新加坡醫(yī)療體制改革和管制政策演變的總趨勢是向“市場”要效率，以效率促進(jìn)供求和諧，通過放松政府行政管控，構(gòu)筑、完善醫(yī)療市場，讓市場發(fā)揮資源配置的決定作用。三十余年來，新加坡一直堅(jiān)持醫(yī)療體制改革的市場化方向不動搖，而醫(yī)療服務(wù)信息披露管制則是該國醫(yī)療體制市場化改革深化的關(guān)鍵性舉措，對于“市場+管制”醫(yī)療體制的最終形成起著決定性作用。目前，醫(yī)療服務(wù)信息披露管制已經(jīng)處于新加坡醫(yī)療政策框架體系的核心地位，對于醫(yī)療“控費(fèi)(用)增效(率)”舉足輕重，成為新加坡“市場+管制”醫(yī)療體制的基石。

三、新加坡醫(yī)療服務(wù)信息披露管制的經(jīng)濟(jì)邏輯

信息不對稱引起的醫(yī)療市場失靈是新加坡醫(yī)療服務(wù)信息披露管制的邏輯起點(diǎn)。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)理論研究表明，醫(yī)患信息不對稱是醫(yī)療需求代理存在的基礎(chǔ)，由于代理方的信息優(yōu)勢，自由市場很容易出現(xiàn)供給誘導(dǎo)需求，導(dǎo)致過度醫(yī)療，而傳統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)性管制如總額預(yù)付、價格管制等又容易抑制供給積極性，產(chǎn)生醫(yī)療不足，其結(jié)果都將偏離社會最優(yōu)，損害醫(yī)療服務(wù)的公益性、可及性［17］［18］。與此同時，醫(yī)療需求的區(qū)域性、層級性本身也容易形成醫(yī)方的區(qū)域市場壟斷勢力，而上述的醫(yī)患信息不對稱及需求代理又進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)方的這種壟斷力量，加劇醫(yī)療行為扭曲。因此，醫(yī)患信息不對稱是醫(yī)療市場失靈的關(guān)鍵所在，也是政策最難治理的部分，可以說，醫(yī)療市場失靈的關(guān)鍵癥結(jié)即在于醫(yī)療信息供求的失衡。

針對醫(yī)患信息不對稱這一醫(yī)療市場失靈的關(guān)鍵癥結(jié)，新加坡政府創(chuàng)造性地引入醫(yī)療服務(wù)信息披露管制，旨在緩解信息不對稱性，構(gòu)筑、完善醫(yī)療市場，讓市場對資源配置起決定性作用，利用市場力量矯正公立醫(yī)院公司化改造后的過度醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療質(zhì)量。具體做法是:一、通過制訂政策強(qiáng)制公立醫(yī)院披露醫(yī)療服務(wù)信息，同時鼓勵私立醫(yī)院、私人診所和社團(tuán)醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)披露相應(yīng)信息;二、要求披露的醫(yī)療信息包括各級病房的住院費(fèi)用、各種疾病的治療收費(fèi)等費(fèi)用信息，也包括醫(yī)療服務(wù)水平、住院時間和候診時間、醫(yī)院接收各項(xiàng)治療的數(shù)量、患者滿意度等醫(yī)療質(zhì)量信息，還包括醫(yī)療不利事件信息;三、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息收集整理后，都要上報新加坡衛(wèi)生部，由衛(wèi)生部通過官方網(wǎng)站予以公示，以供公眾查閱和決策參考［16］。

圖2 信息披露管制的雙邊嵌入機(jī)制

從理論上講，任何信息披露管制政策成功的關(guān)鍵在于信息的雙邊嵌入性(double-sided embeddness)，即披露信息對于產(chǎn)品需求者和供給者的決策嵌入，單邊嵌入或是非嵌入的信息披露管制是不可能有效的［19］。參照Weil et al.的觀點(diǎn)，我們認(rèn)為，新加坡醫(yī)療服務(wù)信息披露管制的邏輯基礎(chǔ)正是信息的雙邊嵌入性。新加坡醫(yī)療服務(wù)信息披露管制的實(shí)質(zhì)在于構(gòu)造一種醫(yī)療信息的雙邊嵌入機(jī)制，即發(fā)揮政府管制的獨(dú)特作用，圍繞信息披露，通過多項(xiàng)政策組合構(gòu)造信息的雙邊嵌入性，讓披露信息嵌入醫(yī)患雙方的供求決策，形成雙方市場互動，從而構(gòu)筑出一個醫(yī)患互動的高效的醫(yī)療市場。醫(yī)療信息雙邊嵌入機(jī)制的要點(diǎn)是(見圖2):

首先，患者賦權(quán)。即披露信息嵌入患者的就醫(yī)決策，這是信息雙邊嵌入機(jī)制的重要環(huán)節(jié)。它要求在保障患者自由就醫(yī)選擇權(quán)和激勵患者理性決策的提前下，披露對患者就醫(yī)決策有價值的信息，賦予患者就醫(yī)決策的信息利用權(quán)。

其次，供給競爭。即披露信息嵌入醫(yī)方的供給決策，這就要求患者的決策(結(jié)果)嵌入醫(yī)方?jīng)Q策，這是信息雙邊嵌入機(jī)制起作用的關(guān)鍵一環(huán)。只要患者就醫(yī)行為決定醫(yī)院利潤，患者的就醫(yī)決策就必然受到醫(yī)院高度重視，從而自然嵌入醫(yī)方?jīng)Q策。這需要從政策上設(shè)定患者為醫(yī)院的利潤來源，樹立患者主權(quán)，構(gòu)筑以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)市場競爭，而不是以政府管制部門為中心的資源爭奪競爭。

第三，醫(yī)患互動。在上述兩個“嵌入”基礎(chǔ)上形成醫(yī)患互動，即患者則在競爭的醫(yī)院中選擇適合自己的服務(wù)供給者、拒絕不適合自己的服務(wù)供給者，并通過市場將決策信息傳遞給醫(yī)院，而醫(yī)院則圍繞患者決策和披露信息指標(biāo)展開爭奪患者的激烈競爭，并將競爭信息通過市場反饋給患者供其決策，從而形成以信息披露為基礎(chǔ)的醫(yī)患雙方?jīng)Q策的市場互動。

四、新加坡醫(yī)療服務(wù)信息披露管制的政策框架

信息披露管制的雙邊嵌入機(jī)制發(fā)揮作用需要相應(yīng)的政策體系予以支撐。新加坡政府圍繞機(jī)制所需條件，在不斷改革探索、調(diào)整的基礎(chǔ)上，逐步構(gòu)建實(shí)施了一套相應(yīng)的政策措施或工具，形成了三大類政策耦合而成的政策框架體系。這三大類政策分別是保障患者就醫(yī)自由決策權(quán)的政策、保障披露信息嵌入患者就醫(yī)決策的政策和保障患者就醫(yī)決策決定醫(yī)院利潤的政策，共十三種政策工具。

(一)保障患者就醫(yī)自由決策權(quán)的政策

患者就醫(yī)自由決策權(quán)是披露信息嵌入患者就醫(yī)決策的基礎(chǔ)，也是信息披露管制雙邊嵌入機(jī)制的基礎(chǔ)。新加坡政府采取三個方面的政策措施保障患者能夠自由選擇醫(yī)療服務(wù)供給者:一、實(shí)施醫(yī)療市場結(jié)構(gòu)改造政策，引入競爭，打破公立醫(yī)院壟斷地位。其做法是堅(jiān)持并鞏固公立醫(yī)院公司化改造的成果，取消政府對公立醫(yī)院經(jīng)營行為的直接行政性干預(yù)，使之真正成為市場主體，同時放松民營醫(yī)療服務(wù)供給者的進(jìn)入管制，降低行業(yè)準(zhǔn)入門檻，形成公立、私營和社團(tuán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并存的多元競爭格局;二、實(shí)施醫(yī)保償付無歧視政策。新加坡政府通過推行健保雙全保險(MediShield)和老人保險項(xiàng)目(ElderShield)實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)。MediShield或稱大病醫(yī)保政策，是新加坡于1990年推出的一項(xiàng)低費(fèi)用、非強(qiáng)制性的大病醫(yī)療保險計劃，其保費(fèi)可從醫(yī)療儲蓄帳戶中扣除，目的在于為幫助投保者支付大病或慢性病醫(yī)療費(fèi)用。1994年之后，該政策對投保者實(shí)施無歧視償付，而不管其入住的是公立、私立還是社團(tuán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)［20］。ElderShield是新加坡專門針對老年人實(shí)施的低費(fèi)用的保險項(xiàng)目，40歲以上有醫(yī)療賬戶的新加坡公民均自動參加，保費(fèi)可以支付包括老年護(hù)理機(jī)構(gòu)在內(nèi)的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用［21］;三、實(shí)施醫(yī)療救助無障礙政策。為了保證沒有支付能力的窮人也能享受基本醫(yī)療保健，1993年新加坡政府設(shè)立醫(yī)療救助基金(Medifund)，每年給醫(yī)療基金撥款1000萬新元，基金利息收入用于支付窮人住院費(fèi)用。據(jù)統(tǒng)計，該基金申請通過率達(dá)到99.6%，只要符合醫(yī)療救助的基本條件，不管患者在何種醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，皆能得到無障礙救助［22］。

(二)保障披露信息嵌入患者就醫(yī)決策的政策

披露信息嵌入患者就醫(yī)決策是信息披露管制雙邊嵌入機(jī)制的重要環(huán)節(jié)?；颊呔歪t(yī)決策的最大障礙就在于醫(yī)療費(fèi)用、質(zhì)量等關(guān)鍵信息匱乏，新加坡政府從三個方面破除這一障礙，保障披露信息嵌入患者就醫(yī)決策。一是醫(yī)療儲蓄政策(Medisave)。Medisave是新加坡于1984年推出的一個全國性的、強(qiáng)制參加的儲蓄計劃，用以幫助個人儲蓄用于支付住院費(fèi)用，其繳費(fèi)由雇主和雇員均攤，并依年齡及收入不同實(shí)行差別化繳費(fèi)率。醫(yī)療儲蓄金具有生息、免稅、可繼承性(免遺產(chǎn)稅)、直系親屬可互用等顯著特點(diǎn)，只要在政府規(guī)定的使用額度之內(nèi)，可用于任何醫(yī)院(公立、私立或社團(tuán)醫(yī)院)的住院支出［23］。Medisave的最初目標(biāo)是強(qiáng)化醫(yī)療支出的個人責(zé)任，激勵患者理性決策，防范過度醫(yī)療。在信息披露管制引入后，Medisave政策得到了進(jìn)一步堅(jiān)持和強(qiáng)化，起到了促使披露信息嵌入患者就醫(yī)決策的強(qiáng)大作用;二是實(shí)施醫(yī)療信息電子化政策。新加坡衛(wèi)生部首先通過患者信息需求調(diào)查，了解患者的信息需求特征，在此基礎(chǔ)上，確定要求披露的醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)，有針對性地要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)收集并上報電子化的醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)信息，通過衛(wèi)生部網(wǎng)站統(tǒng)一披露并按時每月更新，保證披露信息獲取的便捷性、經(jīng)濟(jì)性;三是醫(yī)療信息標(biāo)準(zhǔn)化政策，即在落實(shí)疾病診斷相關(guān)分組和按病種付費(fèi)政策的基礎(chǔ)上，按病種規(guī)范醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)，確定指標(biāo)信息的采集、展示、披露標(biāo)準(zhǔn)，保證信息的可比性［13］。

(三)保障患者就醫(yī)決策決定醫(yī)院利潤的政策

讓醫(yī)院利潤取決于患者的就醫(yī)決策，從而使患者決策嵌入醫(yī)院的供給決策，這是信息披露管制雙邊嵌入機(jī)制的關(guān)鍵一環(huán)。為此，新加坡政府除了堅(jiān)持公立醫(yī)院的公司化運(yùn)營之外，還通過兩項(xiàng)重要措施予以保障。一是直接補(bǔ)貼需求方(患者)政策，即將直接補(bǔ)貼醫(yī)院改為補(bǔ)貼患者從而間接補(bǔ)貼醫(yī)院。具體做法是，實(shí)施政府財政補(bǔ)助患者的相關(guān)政策制度，包括財政資金注入醫(yī)療救助基金(Medifund)以補(bǔ)貼窮人，財政直接補(bǔ)貼窮人和老年人的Medisave、MediShield，以及財政對Elder-Shield的直接補(bǔ)貼等。同時，為了限制過度醫(yī)療，節(jié)約醫(yī)療資源，新加坡還對患者實(shí)行了住院服務(wù)分級梯度財政補(bǔ)貼管制政策(低等級病房可以得到更多的政府補(bǔ)貼)，從而激勵民眾根據(jù)自己的支付能力選擇不同等級的醫(yī)療服務(wù);二是患者醫(yī)療服務(wù)滿意度調(diào)查披露政策。新加坡衛(wèi)生部委托獨(dú)立的第三方調(diào)查機(jī)構(gòu)對綜合性醫(yī)院、(綜合)診所、?？浦行?醫(yī)院)等各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施患者滿意度年度調(diào)查，并按類別分組排名披露。調(diào)查披露內(nèi)容包括軟硬件設(shè)施、就醫(yī)環(huán)境、擁擠程度、門診或住院等候時間長短、服務(wù)態(tài)度等，目的在于讓公眾了解患者對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評價信息，幫助患者就醫(yī)決策，鼓勵各醫(yī)療機(jī)構(gòu)“對癥下藥”，圍繞患者展開競爭［24］;三是逐步取消門診和住院服務(wù)的價格管制［14］，旨在發(fā)揮患者就醫(yī)決策的市場導(dǎo)向作用，讓各類醫(yī)院圍繞患者進(jìn)行更為充分的醫(yī)療服務(wù)價格競爭和服務(wù)質(zhì)量競爭。

圖3 新加坡醫(yī)療服務(wù)信息披露管制的政策框架

五、新加坡醫(yī)療服務(wù)信息披露管制對我國新醫(yī)改的啟示

新加坡以醫(yī)療服務(wù)信息披露管制推動醫(yī)療體制市場化成功轉(zhuǎn)型，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)低成本、高效率的經(jīng)驗(yàn)表明，“計劃+管控”體制無法保障低成本因而無從保障公益性、可及性，而“市場+管制”體制是市場機(jī)制和政府作用優(yōu)勢互補(bǔ)的體制，具有供給高效率、低成本的優(yōu)勢，是保障公益性、可及性，促進(jìn)醫(yī)患和諧的最佳選擇。這對于以保障醫(yī)療服務(wù)公益性、可及性為基本目標(biāo)的我國新醫(yī)療改革而言，極具啟發(fā)意義。經(jīng)過五年的改革，當(dāng)前我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展已經(jīng)處于新的關(guān)口，“控(制)費(fèi)(用)增(進(jìn))效(率)”、“醫(yī)患和諧”的任務(wù)已經(jīng)十分緊迫:一方面，民眾醫(yī)療需求巨量釋放，醫(yī)?；鹬Ц秹毫θ找嬖龃蟮耐瑫r，患者對低效供給的滿意度已急劇下降;另一方面，我國經(jīng)濟(jì)已經(jīng)進(jìn)入中低速增長新常態(tài)，地方政府財政吃緊，政府對醫(yī)療事業(yè)投入力度所受的制約日益突顯。因此，借鑒新加坡經(jīng)驗(yàn)，向“市場”要效率，以效率促和諧，明確醫(yī)療體制改革的市場化方向，糾正當(dāng)前醫(yī)改實(shí)踐中的過度計劃管控傾向，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)信息披露管制，構(gòu)建以信息披露為核心的政策體系，構(gòu)筑、完善醫(yī)療市場，讓市場對資源配置起決定性作用，是我國現(xiàn)實(shí)而理性的選擇。為此，應(yīng)當(dāng)圍繞醫(yī)療服務(wù)信息披露管制的雙邊嵌入機(jī)制，重點(diǎn)推進(jìn)以下四項(xiàng)工作:

(一)強(qiáng)化信息披露、改造市場結(jié)構(gòu)，切實(shí)保障患者自由就醫(yī)權(quán)利

患者就醫(yī)自由決策和信息嵌入是醫(yī)療服務(wù)信息披露管制雙邊嵌入機(jī)制的基石，因此，我國除了繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)?？鐓^(qū)域報銷和檢查單院際互認(rèn)之外，關(guān)鍵是要突破兩點(diǎn):一、強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)信息的分層披露。由衛(wèi)生行政部門主導(dǎo)，推進(jìn)相關(guān)制度和政策建設(shè)，分市、省兩個層級構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)信息收集披露平臺和患者投訴、反饋、評價、調(diào)查系統(tǒng)，并通過網(wǎng)絡(luò)披露各醫(yī)院各病種的醫(yī)療費(fèi)用、質(zhì)量信息和患者滿意度信息，方便患者決策;二、改造醫(yī)療市場結(jié)構(gòu)，打破公立醫(yī)院的壟斷地位。應(yīng)破除醫(yī)療市場的結(jié)構(gòu)性、制度性障礙，除必要的資質(zhì)審查之外，真正消除社會資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域的各項(xiàng)行政管控措施，落實(shí)社會力量辦醫(yī)的各項(xiàng)政策。同時，嚴(yán)格控制大型公立醫(yī)院聯(lián)合體發(fā)展，謹(jǐn)防其壟斷勢力進(jìn)一步增強(qiáng)。

(二)明確政府醫(yī)療支出責(zé)任，重點(diǎn)強(qiáng)化對患者就醫(yī)費(fèi)用的直接補(bǔ)助

補(bǔ)需方(患者)是患者決策嵌入醫(yī)院供給決策不可或缺的重要一環(huán)，也是信息披露管制雙邊嵌入機(jī)制構(gòu)建的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因此，我國應(yīng)通過立法形式，明確政府財政負(fù)有的直接補(bǔ)助患者的法定責(zé)任，建立補(bǔ)需方(患者)的長效機(jī)制:一、在前期財政大力直接補(bǔ)助公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、提升醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施之后，地方政府應(yīng)把補(bǔ)助重點(diǎn)逐步轉(zhuǎn)移到補(bǔ)貼患者上來，通過補(bǔ)貼患者間接補(bǔ)助醫(yī)院，構(gòu)建醫(yī)院圍繞患者展開競爭的動力機(jī)制;二、明確中央政府的醫(yī)療支出責(zé)任。在經(jīng)濟(jì)新常態(tài)下，我國地區(qū)經(jīng)濟(jì)增長逐步放緩，地方政府財政吃緊很可能常態(tài)化，而地方民生支出壓力卻日益加大，因此，為防止地方政府在醫(yī)療補(bǔ)助支出方面的缷責(zé)甚至做假行為，應(yīng)在加強(qiáng)中央對地方監(jiān)管的同時，強(qiáng)化中央政府對地方的醫(yī)療支出轉(zhuǎn)移支付責(zé)任。

(三)堅(jiān)持市場導(dǎo)向，堅(jiān)決推進(jìn)公立醫(yī)院公司化改造，落實(shí)管辦分離

公立醫(yī)院公司化改造既是保障患者就醫(yī)自由決策權(quán)的重要內(nèi)容，也是患者決策嵌入醫(yī)院決策的重要基礎(chǔ)，因而是信息披露管制雙邊嵌入機(jī)制不可或缺的重要一環(huán)。因此，我國應(yīng)從三個方面堅(jiān)決推進(jìn)公立醫(yī)院公司化改造:一、取消公立醫(yī)院的事業(yè)單位性質(zhì)，取消醫(yī)務(wù)人員的編制化管控，真正落實(shí)管辦分離，使公立醫(yī)院成為獨(dú)立的市場主體;二、建立與市場經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)的公立醫(yī)院現(xiàn)代組織管理構(gòu)架，建立董事會、監(jiān)事會，引入職業(yè)經(jīng)理人經(jīng)營管理醫(yī)院，明確政府(財政部門)對公立醫(yī)院的出資責(zé)任和出資機(jī)制，保障政府代表人民所享有的出資者權(quán)利;三、改造衛(wèi)生行政部門的職能、層次結(jié)構(gòu)，破除其作為醫(yī)療服務(wù)終極供給者角色，將改造成行業(yè)監(jiān)管部門，承擔(dān)行業(yè)監(jiān)管、醫(yī)療衛(wèi)生立法推動、政策制定實(shí)施等職能。

(四)堅(jiān)決糾正過度管制的政策傾向，為醫(yī)院圍繞患者開展競爭營造良好環(huán)境

放松醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)性管制、發(fā)揮市場活力是構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)信息披露管制雙邊嵌入機(jī)制，推動醫(yī)療體制市場化變革的內(nèi)在要求。我國應(yīng)堅(jiān)決糾正近年來新醫(yī)改實(shí)踐中管制政策種類繁多、過度管制抑制市場競爭活力的不良傾向，摒棄不必要的甚至是與醫(yī)療公益性、可及性目標(biāo)背道而馳的管制政策，為醫(yī)院圍繞患者開展競爭營造良好環(huán)境。為此，當(dāng)前的改革重點(diǎn)是:一、取消藥占比管制、抗生素使用比例管制和藥品集中招標(biāo)等政策，逐步放松藥品和醫(yī)療服務(wù)價格的行政管控，防范管制權(quán)力資本化;二、以法律的形式，破除醫(yī)療行業(yè)多頭管制弊端，將管制職權(quán)歸并集中于衛(wèi)生部門，明確界定其職責(zé)范圍和行為準(zhǔn)則，同時引入公眾、媒體和其他利益相關(guān)者等社會力量，監(jiān)督管制者行為。

六、結(jié) 語

我國新醫(yī)改后醫(yī)患沖突加劇，醫(yī)療費(fèi)用高漲的癥結(jié)在于醫(yī)療體制改革方向不明、政策失當(dāng)。近年來世界主要發(fā)達(dá)國家醫(yī)改總趨勢是向“市場”要效率，以效率促和諧，向“市場+管制”體制轉(zhuǎn)型。作為醫(yī)療體制市場化轉(zhuǎn)型的成功典范，新加坡醫(yī)療服務(wù)效率高、醫(yī)患關(guān)系和諧，被譽(yù)為醫(yī)療服務(wù)體系最為成功的國家，該國以信息披露管制推動醫(yī)療體制轉(zhuǎn)型的經(jīng)驗(yàn)對于我國新醫(yī)改極具借鑒意義。

從獨(dú)立至今，新加坡醫(yī)療體制改革經(jīng)歷了“計劃+管控”體制、市場化改革探索和“市場+管制”體制形成等三個階段，改革的總趨勢是向“市場”要效率，以效率促和諧，即通過放松政府行政管控，構(gòu)筑、完善醫(yī)療市場，讓市場對資源配置起決定性作用。其中，醫(yī)療服務(wù)信息披露管制是醫(yī)療體制市場化改革深化的關(guān)鍵舉措，對新加坡“市場+管制”醫(yī)療體制的最終形成起著決定性作用，是該國“市場+管制”醫(yī)療體制的基石。就經(jīng)濟(jì)邏輯而言，信息不對稱引起的醫(yī)療市場失靈是新加坡醫(yī)療服務(wù)信息披露管制的邏輯起點(diǎn)，醫(yī)療服務(wù)信息披露管制的實(shí)質(zhì)在于構(gòu)造醫(yī)療信息的雙邊嵌入機(jī)制，即發(fā)揮政府管制的作用，讓披露信息嵌入醫(yī)患雙方供求決策，形成醫(yī)患市場互動，而患者賦權(quán)、供給競爭和醫(yī)患互動是醫(yī)療信息雙邊嵌入機(jī)制的三大要點(diǎn)。圍繞信息披露管制的雙邊嵌入機(jī)制，新加坡政府構(gòu)建并實(shí)施了以信息披露管制為核心的政策框架體系，該政策框架體系由保障患者就醫(yī)自由決策權(quán)的政策、保障披露信息嵌入患者就醫(yī)決策的政策，以及保障患者就醫(yī)決策決定醫(yī)院利潤的政策等三大類政策耦合而成，共計十三種政策工具。

經(jīng)過五年改革，我國醫(yī)療服務(wù)業(yè)已經(jīng)處于新的關(guān)口，“控費(fèi)增效”、“醫(yī)患和諧”的任務(wù)十分緊迫。我國應(yīng)當(dāng)借鑒新加坡經(jīng)驗(yàn)，向“市場”要效率，以效率促和諧，明確醫(yī)療體制改革的市場化方向，糾正當(dāng)前實(shí)踐中的過度管控傾向，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)信息披露管制，構(gòu)建以信息披露為核心的政策體系，構(gòu)筑、完善醫(yī)療市場，讓市場對醫(yī)療資源配置起決定性作用。為此，應(yīng)當(dāng)圍繞醫(yī)療服務(wù)信息披露管制的雙邊嵌入機(jī)制，重點(diǎn)推進(jìn)四項(xiàng)工作:強(qiáng)化信息披露、改造市場結(jié)構(gòu)，切實(shí)保障患者自由就醫(yī)權(quán)利;明確政府醫(yī)療支出責(zé)任，重點(diǎn)強(qiáng)化對患者就醫(yī)費(fèi)用的直接補(bǔ)助;堅(jiān)持市場導(dǎo)向，堅(jiān)決推進(jìn)公立醫(yī)院公司化改造，落實(shí)管辦分離;堅(jiān)決糾正過度管制的政策傾向，為醫(yī)院圍繞患者開展競爭營造良好環(huán)境。

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