我國城鄉(xiāng)統(tǒng)籌居民大病保險:模式設計與模擬測算

張 穎，劉曉星，許佳馨

(東南大學經(jīng)濟管理學院，江蘇 南京 211189)

一、引 言

城鄉(xiāng)居民大病保險以城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參保(合)人為對象，在基本醫(yī)療保險制度的基礎上，補償參保(合)人因重特大疾病產(chǎn)生的高額醫(yī)療支出，是我國特有的一項制度安排。2012年8月，國務院六部委聯(lián)合頒布《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，旨在進一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，有效提高重特大疾病保障水平，降低家庭災難性醫(yī)療支出的發(fā)生概率。

國外學者對于家庭災難性醫(yī)療支出的研究始于20世紀80年代，多以家庭為單位探討年均災難性醫(yī)療支出的對應屬性［1］，成果主要包括四個方面:第一，家庭災難性醫(yī)療支出的界定，主流觀點認為這一支出占家庭可支付能力的比例為40%［2］［3］;第二，家庭災難性醫(yī)療支出的形成因素，包括較低的家庭收入、較弱的醫(yī)療服務可獲得性和健康醫(yī)療預付機制的缺乏等［4］;第三，基于家庭災難性醫(yī)療支出的發(fā)生概率和嚴重程度，探討醫(yī)療支出對家庭狀況的影響［5］;第四，預付制是應對家庭災難性醫(yī)療支出最重要的方式，主要包括社區(qū)保險、稅收制度、社會醫(yī)療保險以及混合制度四種［3］［4］，由于混合預付制能更有效地分散風險，使用最為普遍。

我國學者對大病保險的研究集中在2010年之后，重點關注四個方面:第一，屬性探討，大病保險具備效應的不可分割性、消費的非競爭性和受益的非排他性三大特征，保費主要源于社會基本醫(yī)療保險基金結(jié)余，隸屬社會保險和準公共產(chǎn)品［6］［7］［8］;第二，運行瓶頸分析，目前城鄉(xiāng)居民大病保險存在醫(yī)療費用控制不得力、服務管理水平不到位、專業(yè)化人才隊伍有缺口等瓶頸［9］;第三，定價及基金平衡預測，目前大病籌資模式與支付規(guī)模對醫(yī)?；痖L期收支平衡造成較大壓力，實行可調(diào)費率、差異化定價，設計相應的補償模式等可提高醫(yī)?；鹬Ц赌芰Γ?0］［11］;第四，制度設計完善，我國城鄉(xiāng)居民大病保險制度初建，需由政府主導，將大病保險與基本醫(yī)保個人繳費捆綁，推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的整合［12］。

綜上，既有研究對大病保險減輕城鄉(xiāng)居民家庭災難性醫(yī)療支出壓力的效果有較多認識與探討，但是對大病保險起付線、補償比例、封頂線等重要設計，以及降低家庭災難性醫(yī)療支出程度等方面的分析非常有限。鑒于此，本文依據(jù)社會基本醫(yī)療保險按次報銷和大病保險按年度累計補償?shù)牟煌卣?，設計城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的居民大病保險模式，并采用中國家庭追蹤調(diào)查(China Family Panel Studies，CFPS)數(shù)據(jù)模擬測算，從發(fā)生概率和嚴重程度兩個維度分析模式的運行績效。

二、基于城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的居民大病保險模式設計

(一)模式設計的基本思路

結(jié)合我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險現(xiàn)狀，在維持基本醫(yī)療保險繳費率不變的前提下，設計商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險制度的對接模式，以降低居民的高額醫(yī)療費用支出。

第一，保障對象:城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保(合)人。城鄉(xiāng)一體化的制度設計有助于消除城鄉(xiāng)二元結(jié)構，符合新型城鎮(zhèn)化建設的國家戰(zhàn)略。同時，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌大病保險可以擴大參?；鶖?shù)，有效分散風險，提高大病保險基金支付能力。

第二，保障范圍:住院醫(yī)療費用支出。高額醫(yī)療費用的發(fā)生多源于危、急重病，且通常需要住院治療?！?013年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示，2012年我國出院病人人均醫(yī)療費用6980.4元，約為門診費用的36倍。

第三，保障水平:設置起付線、封頂線及補償比例，提供部分保險。基于委托－代理理論，當考慮因保險人、被保險人與醫(yī)療機構三方信息不對稱而產(chǎn)生的道德風險時，最優(yōu)大病保險契約模型要求部分保險［13］。

(二)對接模式的技術安排

共同保險和再保險技術能有效分散醫(yī)療費用風險，被廣泛應用于標的風險或賠償金額巨大的健康保險業(yè)務。本文設計了商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險制度的四種對接模式:共同保險(模式Ⅰ)、再保險(模式Ⅱ)、再保險之上共同保險(模式Ⅲ)、共同保險之上再保險(模式Ⅳ)。模式Ⅰ與模式Ⅱ是再保險和共同保險運用的基本形式，起付線為CD，封頂線為TL，補償比例為(1－β)。當參保(合)人個人年度累計自付醫(yī)療費用OOPi(Xi)達到高額醫(yī)療費用的界定標準HE之后，大病保險以共同保險(再保險)形式二次補償個人自付部分(超出部分);模式Ⅲ與模式Ⅳ基于兩種保險技術的結(jié)合形式，一類起付線為CD1，補償比例為(1－β1)，封頂線為TL1，同時作為二類起付線，二類補償比例為(1－β2)，封頂線為TL2。當參保(合)人的Xi超過HE時，大病保險以再保險(共同保險)形式補償超出部分(個人自付部分)，當OOPi亦超過HE時，大病保險再以共同保險(再保險)形式補償個人自付部分(超出部分)，參見表1。

表1 四種模式的補償機制設計

(三)對接模式的指標設計

根據(jù)我國大病保險的設計初衷，本文對相關指標做出基本設定:

第一，作為制度設計的目標之一，將個人自付比例設定為醫(yī)療費用總支出的20%左右(World Health Organization，2010)。個人自付比例過高會加重居民就醫(yī)負擔，比例過低則會降低大病保險基金的支付能力，不利于其可持續(xù)運營。

第二，采用國內(nèi)外兩種標準，測算家庭災難性醫(yī)療支出CAT。世界衛(wèi)生組織將家庭災難性醫(yī)療支出CATf［2］［3］界定為醫(yī)療費用支出超過家庭可支付能力CTP(非食品消費支出)的40%;我國將其界定為城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或農(nóng)村居民年人均純收入CATd①國家發(fā)展改革委訊:孫志剛同志就開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作答記者問，2012年8月。。

第三，基于“照顧受益廣泛性”的原則［14］，將第99百分位數(shù)住院病人醫(yī)療費用的兩倍設置為大病保險的封頂線TL。我國大病保險基金初建，封頂線的設置有助于基金長期運行，隨著統(tǒng)籌層次的提高，可適時取消封頂線。

1.起付線

基于上文對接機制的技術安排，將家庭災難性醫(yī)療支出作為高額醫(yī)療費用HE的衡量標準，設計大病保險起付線，結(jié)果如表2所示。

表2 四種模式的起付線設計

2.補償比例

本文以“將個人總自付比例(ROOPi)保持在20%左右”為目標，設計大病保險在其保障范圍A≤xi≤B內(nèi)的補償比例(1－γ)，其中A、B、γ分別代指任一模式中的起付線、封頂線和個人自付比例。個人總自付比例可表示為:

基于曲線擬合的最小二乘準則，采用最小平方逼近的方法，使個人總自付比例y=ROOP(xi)的曲線逼近y=20%的直線，以達到設計目標。令

表3 四種模式的補償比例設計

(四)對接模式的績效評估

測算家庭災難性醫(yī)療支出的發(fā)生概率和嚴重程度，可評估大病保險的運行績效。發(fā)生概率(Icat)指OOPi達到CAT均值的參保(合)人占總參保(合)人的比例;嚴重程度(Scat)指所有參保(合)人中OOPi超過CAT部分的均值;局部嚴重程度(Scat－a)指發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出的參保(合)人的OOPi超過CAT部分的均值，該指標可更真實地反映家庭災難性醫(yī)療支出的嚴重程度［5］。

1.發(fā)生概率

根據(jù)對接路徑設計分析，當參保(合)人個人自付醫(yī)療費用達到平均家庭災難性醫(yī)療支出的額度時，認為其發(fā)生災難性醫(yī)療支出。假設此類參保(合)人數(shù)為e，總的參保(合)人數(shù)為E。

2.嚴重程度

三、城鄉(xiāng)居民大病保險制度的模擬測算

(一)數(shù)據(jù)來源與描述性統(tǒng)計分析

本文數(shù)據(jù)來自北京大學中國社會科學調(diào)查中心開展的中國家庭追蹤調(diào)查(CFPS)。該數(shù)據(jù)庫涵蓋25個省/市/自治區(qū)的家庭及成員的生活水平、受教育程度、健康與醫(yī)療情況等調(diào)查數(shù)據(jù)。本文主要采用居民住院醫(yī)療費用、家庭消費支出和人均收入等數(shù)據(jù)，模擬分析四種對接機制。

1.住院醫(yī)療費用分析

基于CFPS調(diào)查數(shù)據(jù)，成年居民樣本共35729個，其中過去一年有過住院經(jīng)歷的有效樣本數(shù)為2568個。分析發(fā)現(xiàn)，我國城鄉(xiāng)居民(樣本)人均累計住院醫(yī)療費用為8091.483元，第50和第99百分位數(shù)的住院醫(yī)療費用分別為3800元和78700元，異常高額的住院醫(yī)療費用的發(fā)生概率并不高。從住院醫(yī)療費用的概率密度函數(shù)看，住院醫(yī)療費用分布呈右偏特征(參見圖1)。

2.家庭災難性醫(yī)療支出界定標準

(1)國際標準

家庭災難性醫(yī)療支出的國際標準為家庭可支付能力的40%，家庭可支付能力用家庭非食品消費支出表示?；贑FPS家庭調(diào)查數(shù)據(jù)中的家庭規(guī)模、人均消費性支出和人均食品消費修正的分析，我國城鄉(xiāng)居民平均家庭可支付能力為23446.31元，家庭災難性醫(yī)療支出額度CATf2011=9379元(參見表4)。

圖1 我國城鄉(xiāng)居民(樣本)累計住院醫(yī)療費用概率密度函數(shù)

表4 我國城鄉(xiāng)居民(樣本)家庭可支付能力描述性分析

(2)國內(nèi)標準

家庭災難性醫(yī)療支出的國內(nèi)標準為城鎮(zhèn)居民上一年人均可支配收入(農(nóng)村居民上一年人均純收入)，由于本文設計的大病保險建立在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌基礎之上，故需考察城鄉(xiāng)居民人均純收入?；贑FPS家庭調(diào)查數(shù)據(jù)中調(diào)整后的家庭人均純收入的描述性統(tǒng)計分析(參見表5)，我國城鄉(xiāng)居民家庭人均純收入為14125元，家庭災難性支出額度CATd2011=14125元。

表5 我國城鄉(xiāng)居民(樣本)家庭人均純收入描述性分析

根據(jù)上述測算，家庭災難性醫(yī)療支出的國內(nèi)標準約為國際標準的1.5倍，界定單位和標準不同是造成兩者差異的主要原因。鑒于目前我國儲蓄率和恩格爾系數(shù)均偏高的現(xiàn)狀，本文選取國內(nèi)標準。

(二)對接模式的指標模擬

我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保多以城市為單位統(tǒng)籌管理，各城市政策不一①2010年，南京城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險在一、二、三級醫(yī)療機構的起付線分別為300元、500元、900元，成年居民報銷比例分別為75%、70%、65%;2011年，北京城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險成年居民起付線為1300元，報銷比例為60%;2012年，上海18－60周歲居民在一、二、三級醫(yī)療機構報銷比例分別為75%、65%、55%。，而新農(nóng)合統(tǒng)籌層次和保障水平較城鎮(zhèn)居民醫(yī)保更低。鑒于此，本文指標模擬測算時，假設我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的起付線(De)為500元，平均保障水平(1－α)為70%?；诒?和表3中對接模式的指標設計，采用CFPS我國城鄉(xiāng)居民上一年住院醫(yī)療費用支出的調(diào)查數(shù)據(jù)，測算四種模式下大病保險的相關指標，詳見表6。

表6 四種模式的指標模擬

根據(jù)以上指標，結(jié)合表1中補償機制設計，測算四種模式下的個人自付醫(yī)療費用，詳見表7。

表7 四種模式的補償機制模擬

(三)對接模式的績效評估模擬

將CFPS調(diào)查數(shù)據(jù)中有過住院經(jīng)歷的2568個成年居民作為參保(合)整體，采用發(fā)生概率Icat、總體嚴重程度Scat、局部嚴重程度Scat－a評估對接模式績效。表8顯示，在模式Ⅲ的條件下，災難性醫(yī)療支出發(fā)生概率最低，約為其它三種模式的50%;臨界住院醫(yī)療費用超過10萬元，對應于住院醫(yī)療費用的分布高于第99百分位數(shù)對應的醫(yī)療費用;總體嚴重程度略高，局部嚴重程度約為其它三種模式的2.5倍。根據(jù)城鄉(xiāng)居民大病保險制度設計目標，本文認為模式Ⅲ更為適合。一方面，就整體參保(合)居民而言，模式Ⅲ條件下的災難性醫(yī)療支出發(fā)生概率最低;另一方面，就已發(fā)生災難性醫(yī)療支出居民而言，模式Ⅲ雖嚴重程度較高，但涉及人群極少，可通過社會救助等方式解決。

表8 四種模式的績效評估模擬

四、主要結(jié)論與政策建議

本文采用再保險和共同保險技術，設計商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險制度有效對接的四種模式，選取中國家庭追蹤調(diào)查(CFPS)數(shù)據(jù)模擬測算。研究表明，“再保險之上共同保險”(模式Ⅲ)可將家庭災難性醫(yī)療支出的發(fā)生概率降至0.55%，滿足城鄉(xiāng)居民大病保險的設計預期。

本文的政策建議在于:第一，采用共同保險與再保險相結(jié)合的模式，創(chuàng)新我國大病保險制度設計。當前我國多地推行的大病保險試點采用模式Ⅰ展開，即對已發(fā)生高額醫(yī)療費用支出的居民，二次補償個人自付部分。雖然該模式可從整體上降低災難性醫(yī)療支出發(fā)生頻率和嚴重程度，但由于醫(yī)療費用分布呈現(xiàn)右偏厚尾特征，當個人年度累計自付醫(yī)療費用趨于災難性支出時，參保(合)人支出只由基本醫(yī)療保險補償，個人自付比例仍偏高。

第二，提高大病保險的統(tǒng)籌層次，逐步構建城鄉(xiāng)統(tǒng)籌大病保險制度?？紤]到設計之初基金池的運營穩(wěn)定性，本文保留了大病保險的封頂線。當制度發(fā)展趨于成熟，統(tǒng)籌層次提高后，可適時取消。此外，我國地區(qū)和城鄉(xiāng)間差異較大，因此需要基于居民人均收入、家庭消費支出、住院醫(yī)療費用等指標設計不同權數(shù)因子，細化區(qū)域差異下的大病保險保障水平，保證各地區(qū)居民享受相對平等的醫(yī)療費用補償。

第三，引入商業(yè)健康保險費率擬定方法，保障大病保險基金的可持續(xù)運營。以模式Ⅲ為例，基于上一年度個人累計住院醫(yī)療費用情況，將其細分為:大病保險起付線以下、一類起付線以上且二類起付線以下、二類起付線以上且封頂線以下、封頂線以上四個區(qū)間。針對每段區(qū)間，運用健康保險精算方法，確定不同費率以及政府補貼，維護基金的可持續(xù)運營。

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