慢性腎炎：“亡羊補(bǔ)牢”未必遲

劉紅+丁小強(qiáng)

慢性腎小球腎炎（簡(jiǎn)稱慢性腎炎）是我國(guó)最常見(jiàn)的慢性腎臟疾病，也是目前我國(guó)導(dǎo)致尿毒癥的首要原因。慢性腎炎病情遷延，即使積極治療達(dá)到臨床治愈，也易因感染、過(guò)敏或過(guò)度勞累等原因誘發(fā)疾病再次活動(dòng)和加重。故關(guān)注慢性腎炎的長(zhǎng)期管理、合理調(diào)整日常飲食與運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測(cè)疾病波動(dòng)情況對(duì)于延緩疾病進(jìn)展和保護(hù)腎功能有至關(guān)重要的作用。本文重點(diǎn)介紹慢性腎炎患者如何通過(guò)合理的飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥和定期隨診防范疾病復(fù)發(fā)或進(jìn)展。

正確飲食

腎臟負(fù)責(zé)“排泄廢物”，不當(dāng)?shù)娘嬍晨杉又啬I臟負(fù)擔(dān)。對(duì)于腎臟病患者，合理的飲食結(jié)構(gòu)和攝入量十分重要。

慢性腎炎患者的飲食治療原則是：根據(jù)病情不同，不同程度地限制食物中蛋白質(zhì)的攝入量;限制食物中膽固醇、飽和脂肪酸和磷的攝入;有水腫及高血壓者應(yīng)限制鹽和水的攝入量;保證攝入充足的能量，并充分補(bǔ)充鈣劑、各種維生素及葉酸。

為何限制蛋白質(zhì)的攝入 蛋白質(zhì)是構(gòu)建人體的必須物質(zhì)，但蛋白質(zhì)代謝過(guò)程中產(chǎn)生的含氮廢物須從腎臟排出，當(dāng)腎功能受損時(shí)，含氮廢物不能及時(shí)從體內(nèi)清除則產(chǎn)生氮質(zhì)血癥，損害機(jī)體的正常功能。故腎病患者須控制蛋白質(zhì)的攝入量，避免代謝廢物過(guò)多蓄積。

選擇何種蛋白質(zhì)？建議慢性腎炎患者攝入的蛋白質(zhì)中，50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。

什么是優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)呢？一般情況下，食物所含的蛋白質(zhì)分為兩類：一類為高生物效價(jià)蛋白質(zhì)，又稱優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，此類蛋白質(zhì)能提供最充分?jǐn)?shù)量和適當(dāng)比例的必需氨基酸，機(jī)體利用率高，產(chǎn)生的代謝廢物少，含此類蛋白質(zhì)的食物有蛋清、牛奶、牛肉、家禽、豬肉和魚(yú)等;另一類為低生物效價(jià)蛋白質(zhì)，又稱非優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，這類蛋白質(zhì)含必需氨基酸較少，非必需氨基酸高，如米、面、水果、豆類和蔬菜中的植物蛋白質(zhì)，過(guò)多地?cái)z入可加重患者的氮質(zhì)血癥，因此須減少必需氨基酸含量較少的植物蛋白的攝入。

在低蛋白飲食方案中，除須注意優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占50%以上，同時(shí)還必須保證可為患者提供充足的能量。

可否食用豆制品：大豆蛋白營(yíng)養(yǎng)價(jià)值遠(yuǎn)高于小米、大米和面粉等一般植物蛋白，蛋白質(zhì)含量高達(dá)40%，含人體必須的8種氨基酸，較一般的豬肉和牛肉蛋白高，兒童必須的組氨酸含量也很高。此外，大豆中含有的豐富多肽可由腸道直接吸收，吸收速度比氨基酸快。大豆的脂肪含量雖高達(dá)18—22%，但其中不飽和脂肪酸約占85%，包括亞油酸、亞麻酸和花生四烯酸3種人體必需脂肪酸，不含膽固醇。大豆中含磷脂、蛋白酶抑制物、皂苷、植物血球凝集素、植酸和異黃酮等營(yíng)養(yǎng)因子，具有降血脂、抗氧化和抗腫瘤等作用，可在一定程度上的延緩腎功能衰退，減少腎臟病并發(fā)癥的發(fā)生。故慢性腎炎患者甚至是腎功能減退者都可食用豆制品，但須限制豆制品的攝入總量。

蛋白質(zhì)攝入量：不同患者限制蛋白質(zhì)攝入的程度不同。輕度血尿、蛋白尿和腎功能損害不嚴(yán)重者不必嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)攝入量，但每天總量應(yīng)較健康人略少（<1 g/kg）;腎功能中、重度受損者（肌酐清除率<60 ml/min）的蛋白質(zhì)攝入量一般以0.61 g/kg為宜。若患者可耐受更嚴(yán)格的蛋白質(zhì)限制，蛋白質(zhì)攝入量可適當(dāng)減至0.41 g/kg，并每日補(bǔ)充復(fù)方α酮酸制劑（0.201 g/kg）。

脂肪及糖類的攝入限制蛋白質(zhì)攝入的同時(shí)須保證充分的能量攝入，可增加不飽和脂肪（植物油和橄欖油）及糖類（砂糖、水果糖或蜂蜜等）的攝入。對(duì)于疾病性質(zhì)和疾病程度不同的患者，飲食控制的要求也不同，最好請(qǐng)?？漆t(yī)生指導(dǎo)制定適合患者自身的飲食治療方案。

鈉和水的攝入：慢性腎炎患者須嚴(yán)格限制鈉和水的攝入。若患者尿量正常，無(wú)高血壓和水腫，每日應(yīng)攝入鹽<6 g。一旦患者尿量減少，24小時(shí)尿量<1000 ml或出現(xiàn)明顯的水腫和高血壓，則須嚴(yán)格限鹽限水，每日控制攝入鹽2～3 g，嚴(yán)重水腫者甚至需無(wú)鹽飲食。除食鹽外，含鈉高的食物也要少吃或不吃，例如醬油、咸菜、咸蛋、泡菜、腌肉、豆腐乳、燒堿制作的饅頭和糕點(diǎn)等，可在烹飪時(shí)用糖、醋或番茄醬等調(diào)味料代替食鹽進(jìn)行調(diào)味。

適度運(yùn)動(dòng)

慢性腎炎患者應(yīng)根據(jù)自身身體狀況進(jìn)行適度的體育鍛煉，尤須注意避免運(yùn)動(dòng)過(guò)度。對(duì)于急性期或病情較重、已出現(xiàn)多臟器嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，則應(yīng)以靜養(yǎng)為主。

合理用藥

激素和免疫抑制劑：慢性腎炎患者須在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用和減撤激素及免疫抑制劑，不可輕易停藥或減藥，否則易致用藥無(wú)效、耐藥或疾病復(fù)發(fā)甚至加重。因激素和免疫抑制劑副作用較多，故在使用時(shí)須密切監(jiān)測(cè)患者狀況。在此過(guò)程中易出現(xiàn)血糖升高、感染、消化道潰瘍、骨質(zhì)疏松和脂質(zhì)代謝紊亂等癥狀，故最好同時(shí)合用胃黏膜保護(hù)劑并補(bǔ)充鈣質(zhì)，定期監(jiān)測(cè)患者的血糖和血脂，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整用藥劑量。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）對(duì)于容量不足、腎動(dòng)脈狹窄和重度腎功能不全的患者，應(yīng)慎用ACEI或ARB。對(duì)于初次應(yīng)用ACEI或ARB的患者，須監(jiān)測(cè)腎功能和電解質(zhì)，一旦短期內(nèi)血清肌酐快速升高或發(fā)生高鉀血癥，必須及時(shí)減藥或停藥。

其他藥物：當(dāng)慢性腎炎患者罹患其他疾病須藥物治療時(shí)，應(yīng)避免或慎用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素、非類固醇類解熱鎮(zhèn)痛藥和磺胺類藥）。

中藥：許多人都深信中藥無(wú)副作用，故大量應(yīng)用中藥，但這可能引起腎臟損傷，甚至發(fā)展至尿毒癥階段，須透析或腎移植治療。相當(dāng)一部分中藥都有一定的肝腎毒性，使用時(shí)須謹(jǐn)慎。

隨訪監(jiān)測(cè)

慢性腎炎最大的特點(diǎn)是病情遷延和容易復(fù)發(fā)。部分患者復(fù)發(fā)時(shí)僅表現(xiàn)為尿蛋白增加、鏡下血尿增多或輕度腎功能減退，而無(wú)任何癥狀與體征。故慢性腎炎患者須定期至醫(yī)院進(jìn)行隨防。

剛開(kāi)始正規(guī)治療的慢性腎炎患者，應(yīng)每2周或4周至醫(yī)院檢查尿常規(guī)、尿相差顯微鏡檢查、24小時(shí)尿蛋白定量、血常規(guī)、肝腎功能、血糖和血脂。

若患者病情穩(wěn)定，各項(xiàng)指標(biāo)已趨于正常，仍須每3個(gè)月或半年檢查血生化及尿液，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病波動(dòng)。

對(duì)于長(zhǎng)期病情穩(wěn)定者，建議每年至少檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂和泌尿系統(tǒng)彩超1次。除至醫(yī)院檢查外，還須教育患者自行監(jiān)測(cè)血壓，若血壓突然升高不易控制或出現(xiàn)下肢水腫、尿量減少、尿中泡沫增多、尿顏色變深（如濃茶色或醬油色）甚至出現(xiàn)肉眼血尿等改變，都表明可能病情復(fù)發(fā)或加重，須隨時(shí)至腎臟?？凭驮\。

鏈接

管理腎病患者時(shí)，全科醫(yī)生須掌握以下幾點(diǎn)：1、腎病患者常常首先表現(xiàn)消化道癥狀，可能因上消化道內(nèi)氨形成;2、患者出現(xiàn)血尿或少尿時(shí)，或糖尿病患者血肌酐≥0.2 mmol/L時(shí)，須立即轉(zhuǎn)診;3、對(duì)于所有腎功能受損者，都應(yīng)密切觀察，制定明確的治療計(jì)劃;4、 肌酐清除率<20 ml/min（血肌酐>0.05 mmol/L）者，最好至腎病?？崎T診隨訪。