2015 NEJM 子宮肌瘤指南

子宮肌瘤是最常見(jiàn)的良性子宮腫瘤。目前認(rèn)為，年齡的增加（絕經(jīng)期前）和人種差異是肌瘤的主要風(fēng)險(xiǎn)因素。研究證實(shí)黑色人種的子宮肌瘤發(fā)病率是白色人種的7倍，且癥狀更為嚴(yán)重。除此之外，環(huán)境因素及基因突變也與子宮肌瘤的形成有關(guān)。

診斷

1、對(duì)于出現(xiàn)子宮增大、盆腔腫塊或月經(jīng)量增多的患者可首選超聲檢查。并需進(jìn)行血常規(guī)和甲狀腺功能的檢查。

2、磁共振成像（MRI）釓對(duì)比劑可以向子宮內(nèi)膜和漿膜表面提供退化肌瘤、肌瘤與子宮內(nèi)膜和漿膜表面之間的信息，并決定是否應(yīng)該保留子宮。

3、在月經(jīng)量多的女性中，生理鹽水輸入子宮內(nèi)膜腔后的超聲檢查可識(shí)別出腔內(nèi)肌瘤的范圍。（根據(jù) FIGO 子宮肌瘤的分類(lèi)系統(tǒng)的定義，肌瘤的類(lèi)型從0到8，數(shù)字越低表示越接近子宮內(nèi)膜）

4、如果患者出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血或有子宮內(nèi)膜增生的危險(xiǎn)因素（肥胖、持續(xù)性無(wú)排卵或長(zhǎng)期使用無(wú)孕激素的雌激素治療），可選擇性進(jìn)行凝血功能的檢查和子宮內(nèi)膜活檢。

治療

另外，指南建議由癥狀決定肌瘤的治療方式，而無(wú)癥狀性子宮肌瘤的可不需治療。子宮肌瘤的快速增長(zhǎng)并不是治療的指征。

一、子宮切除術(shù)

子宮切除術(shù)是已生育女性的主要治療選擇，包括經(jīng)腹、經(jīng)陰道和腹腔鏡子宮切除。經(jīng)陰道子宮切除術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥少，但受肌瘤大小的限制。但有研究認(rèn)為該手術(shù)方式已被過(guò)度使用。

研究表明，內(nèi)窺鏡的使用與發(fā)病率的降低有關(guān)。然而，應(yīng)用電力分碎術(shù)需權(quán)衡利弊，因其可能導(dǎo)致未確診的癌癥進(jìn)一步擴(kuò)散，如導(dǎo)致腹膜擴(kuò)散影響預(yù)后。雖然這種風(fēng)險(xiǎn)尚存爭(zhēng)議，但FDA最新指導(dǎo)建議限制絕經(jīng)前婦女使用電力粉碎進(jìn)行全子宮切除，已說(shuō)明其風(fēng)險(xiǎn)性。

二、保留子宮的治療

1、月經(jīng)量多的治療

藥物治療

對(duì)于僅有月經(jīng)量增多這一唯一癥狀的患者，有實(shí)驗(yàn)證明氨甲環(huán)酸和左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器（曼月樂(lè)）為有效的治療方案。 在月經(jīng)量多時(shí)服用氨甲環(huán)酸可減少月經(jīng)量，且副作用最小。雖然其理論上可能會(huì)引起血栓形成，但臨床研究中還無(wú)相應(yīng)發(fā)現(xiàn)。需要注意的是氨甲環(huán)酸不能與口服避孕藥合用。

左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器（曼月樂(lè)）能有效降低月經(jīng)出血量并提供避孕;然而，黏膜下肌瘤的患者宮內(nèi)節(jié)育器的脫落率較高。另外，有數(shù)據(jù)表面非甾體類(lèi)抗炎藥能減輕痛經(jīng)和減少月經(jīng)量，但減少出血量方面效果并不如前兩種。

手術(shù)治療

（1）射頻消融術(shù)：對(duì)于那些已生育的女性可選擇子宮內(nèi)膜射頻消融術(shù)，宮腔鏡結(jié)合進(jìn)行子宮肌瘤切除，其恢復(fù)時(shí)間與單獨(dú)的宮腔鏡子宮肌瘤電切術(shù)類(lèi)似，但效果更好。 需要注意的是消融術(shù)后需要避孕，因立即妊娠其可能會(huì)增加異位妊娠、胎盤(pán)異?；蛟绠a(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。

（2）宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)：對(duì)于是黏膜下肌瘤引起出血的患者而言，宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)是最好的治療選擇（圖2）。這種手術(shù)可在門(mén)診進(jìn)行，患者恢復(fù)較快且可以增加臨床妊娠的可能性，雖然尚無(wú)資料顯示它與出生率的增加有關(guān)。

2、壓迫癥狀的治療

在單純出現(xiàn)壓迫癥狀或同時(shí)由于肌瘤過(guò)大導(dǎo)致的月經(jīng)量增多的女性中，治療的最主要目的是使子宮肌瘤體積的減少。

藥物治療

（1）促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑：促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-α）可能會(huì)導(dǎo)致閉經(jīng)，并使子宮體積的縮小。長(zhǎng)期使用需與類(lèi)固醇激素合用以減輕更年期癥狀及骨質(zhì)疏松。目前主要是擇期手術(shù)前或絕經(jīng)早起的短期使用（2-6個(gè)月），術(shù)前可合并鐵劑以減輕貧血。

（2）調(diào)節(jié)孕酮藥物：可作為替代療法使用，如米非司酮和醋酸烏利司他能減少子宮肌瘤的體積及相應(yīng)癥狀。醋酸烏利司他可用于術(shù)前3個(gè)月的治療;是否會(huì)增加子宮內(nèi)膜異常的風(fēng)險(xiǎn)，目前并無(wú)有效數(shù)據(jù)。

（3）其他：芳香化酶抑制劑和雄激素類(lèi)固醇激素已被證明在子宮肌瘤的治療是有效的，臨床應(yīng)用尚不支持使用。

手術(shù)治療

（1）子宮肌瘤剔除術(shù)：經(jīng)腹或腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)可以用來(lái)治療一個(gè)或多個(gè)肌瘤，以消除癥狀并保留生育能力。其并發(fā)癥及術(shù)后恢復(fù)與子宮切除術(shù)類(lèi)似。近期指南建議將電力分碎術(shù)用于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)。雖其可能有致惡性腫瘤擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)，但考慮接受子宮肌瘤剔除術(shù)的女性趨向更年輕，平滑肌肉瘤的風(fēng)險(xiǎn)普遍較低。

對(duì)于有生育要求的女性，多數(shù)指南建議子宮肌瘤剔除術(shù)作為首選治療方案，但僅限于有癥狀的肌壁間肌瘤和漿膜下肌瘤。經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)在保留生育能力方面較高的風(fēng)險(xiǎn)，大概有3-4%的患者會(huì)轉(zhuǎn)為子宮切除術(shù)或出現(xiàn)術(shù)后粘連等情況。

無(wú)癥狀肌壁間肌瘤不建議治療。因肌壁間肌瘤本身可增加不孕和妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，子宮肌瘤剔除術(shù)并不會(huì)使這種風(fēng)險(xiǎn)減少。另外，至少子宮肌瘤25%的患者可能會(huì)出現(xiàn)肌瘤復(fù)發(fā)的情況。

（2）子宮動(dòng)脈栓塞：子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是一種微創(chuàng)介入技術(shù)，患者術(shù)后恢復(fù)快（圖3）。因?yàn)榇蠖鄶?shù)肌瘤是由子宮動(dòng)脈供血，栓塞治療將作用于全子宮，但不能決定治療哪個(gè)子宮肌瘤。

其并發(fā)癥包括輕度發(fā)熱、疼痛、肌瘤經(jīng)陰道排出等。絕對(duì)禁忌癥包括妊娠、可疑惡性腫瘤和活動(dòng)性感染等。需要注意的是，栓塞可能會(huì)影響卵巢功能及后續(xù)妊娠。但有研究認(rèn)為卵巢功能的喪失主要發(fā)生在年齡超過(guò)45歲的女性中，而對(duì)術(shù)后12-24個(gè)月的卵巢儲(chǔ)備并無(wú)影響。

（3）射頻消融術(shù)：MRI 引導(dǎo)聚焦超聲手術(shù)是采用超聲熱消融治療子宮肌瘤。治療方式的副作用較小，但可能出現(xiàn)皮膚灼傷和可逆的骨盆神經(jīng)病。關(guān)于術(shù)后效果方面尚需數(shù)據(jù)支持。近期FDA 批準(zhǔn)使用射頻消融裝置進(jìn)行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，結(jié)果顯示術(shù)中出血較少，恢復(fù)較快。但仍然需要長(zhǎng)期的數(shù)據(jù)（包括隨后懷孕的相關(guān)數(shù)據(jù)）支持。目前，該方法和聚焦超聲手術(shù)在美國(guó)都已被廣泛使用。

結(jié)論和建議

對(duì)于無(wú)生育要求的患者可選擇保留卵巢的子宮切除術(shù)，也可考慮子宮切除術(shù)的替代治療;具體治療方案需根據(jù)患者肌瘤有無(wú)癥狀、月經(jīng)量是否增多以及是否為多發(fā)性和子宮增大情況而定;若有條件建議在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行栓塞或射頻消融。雖尚無(wú)各種治療方式的數(shù)據(jù)對(duì)比，但普遍認(rèn)為與子宮切除術(shù)相比，栓塞或射頻消融治療可使患者快速恢復(fù)，并降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

來(lái)源：丁香園